工程质量验收配套检查用表建筑给水排水及采暖分部.docx
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工程质量验收配套检查用表建筑给水排水及采暖分部
阀门强度和严密性试验记录
编号：
05-01/（08-11）□□□
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
施工执行标准名称及编号
项目经理
试验仪器型号.精度
试验日期
阀门名称
制造厂名
型号规格
总数量
（只）
试验数量
（只）
抽查率
（%）
试验
介质
试验压力（Mpa）
试验时间（s）
结论
强度
严密性
强度
严密性
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人签名）
年月日
隐蔽工程检查验收记录
编号：
（01-18/03-02/04-02）/05-16/（06-17/08-20/09-01）□□□
工程名称
分部（子分部）工程名称
项目经理
施工单位
验收部位
施工图号
施工执行标准
名称及编号
分项工程名称/检验批编号
联系单号或日期
检查项目
检查情况
说明或简图：
检
查
验
收
意
见
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
管道（设备）强度.严密性试验记录
编号：
05-02/（08-07）□□□
单位工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
管道（设备）
名称
管道（设备）
系统编号
管道（设备）材质
环境温度
试验介质
施工图号
试验日期
试验仪器
型号.精度
试验压力
工作压力
持续时间
允许压力降
试
验
过
程
试
验
结
论
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
给水管道通水试验记录
编号：
05-03□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
系统名称
试验日期
管道材质
配水点部位
配水点名称
设计流量
（L/s）
试验过程
试验结果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
消火栓系统试射试验记录
编号：
05-04□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
试验日期
试验介质
消火栓型号
位置
设计流量
（L/s）
设计充实水柱
试验结果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
水泵试运转记录
编号：
05-05/（08-14）□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
施工图号
试验日期
试验电
压（V）
试验仪器
设备型号
功率
（kW）
试验
电流
（A）
运转
时间
（h）
轴承温度
轴承
外壳温度（℃）
填料
泄漏量
（ml）
试验结果
备注
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
排（雨）水管道灌水（通水）试验记录
编号：
05-06□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
试验日期
管道材质
排水管编号
管径（mm）
持续时间（min）
试验情况
试验结果：
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
排水立（干）管通球试验记录
编号：
05-07□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
试验日期
试验部位
排水立（干）管
编号
管径
（mm）
通球球径
（mm）
试验结果
排水立（干）管
编号
管径
（mm）
通球球径
（mm）
试验结果
排水立（干）管总数：
通球试验数：
通球率：
备
注
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
辅助设备满水试验记录
编号：
05-08/（08-15）□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
设备名称
试验日期
设备型号.规格
试验过程
试验结果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
管道（设备）吹污冲洗试验记录
编号：
05-09/（08-06）□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
管道（设备）名称
管道（设备）编号
项目经理
施工执行标准
名称及编号
管道（设备）材质
环境温度
施工图号
试验介质
试验日期
持续时间
试验压力
试验仪器
型号.精度
试
验
过
程
试
验
结
果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
卫生器具满水（通水）试验记录
编号：
05-10□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准名称及编号
试验日期
序号
卫生器具
部位
试验过程
试验结果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
采暖系统试运行调试记录
编号：
05-11□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工图号
试验仪器
型号及精度
设计温度
试验日期
调
试
过
程
调
试
结
果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
补偿器预拉伸（预压缩）记录
编号：
05-12/（08-13）□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准名称及编号
试验日期
补偿器名称
安装位置
管径
（mm）
环境温度
（℃）
介质名称
预拉伸尺寸
（mm）
说明
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
风机试运转记录
编号：
05-13/（08-17）□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
试验日期
施工图号
试验电压.电流
试验仪器
风机型号
安装部位
额定功率
（kW）
运转功率
（kW）
额定转速
（r/min）
运转时间
（h）
滑动轴承温度
（℃）
滚动轴承温度
（℃）
轴承径向单震幅
（mm）
说明
试验结果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
锅炉报警及联锁保护装置试验记录
编号：
05-14□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
试验日期
锅炉型号
施工图号
生产厂家
试验内容
试验结果
水位过低报警
水位过高报警
极限过低水位保护
蒸汽超压指示报警和保护
蒸汽温度过高指示报警
蒸汽温度过低指示报警
炉排事故停转报警
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
锅炉烘炉.煮炉和试运行记录
编号：
05-15□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
施工执行标准
名称及编号
试验日期
试验仪器
型号及精度
施工图号
生产厂家
锅炉型号规格
烘炉过程
烘炉结果
煮炉过程
煮炉结果
试运行过程
试运行结果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
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