深圳市社会医疗保险办法解读.docx

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深圳市社会医疗保险办法解读

深圳市社会医疗保险办法解读

发布日期：

2008-02-25　

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   深圳新闻网讯《深圳市社会医疗保险办法》将从３月１日起实施。

《深圳市社会医疗保险办法》的出台实施是我市全面贯彻党的十七大精神，落实科学发展观，构建和谐社会的具体体现，是市委市政府推行的一项保障和改善民生的重大举措。

    我市医疗保险改革进一步整合我市医保政策，建立有深圳特色的全民医疗保险制度，在医保基金承受能力允许的前提下，解决一些群众尤其是参保人反映最直接、最关心、最热点的实际问题，扩大保障范围，提高保障水平，减轻个人经济负担，加强医保基金管理，为构建和谐深圳、效益深圳创造条件。

    为了让广大参保人更好地了解《深圳市社会医疗保险办法》，日前，深圳市社会保险基金管理局有关负责人对《深圳市社会医疗保险办法》进行了解读。

    一、深圳市多层次医疗保险体系由哪几个层次构成？

    第一层次基本医疗保险

    第二层次地方补充医疗保险

    第三层次公务员医疗补助和企业补充医疗保险

    第四层次商业医疗保险

    二、基本医疗保险包含哪几种形式？

    基本医疗保险包含综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

    三、社会医疗保险适用于哪些单位和人员？

    本市所有用人单位及其职工（含农民工）、本市户籍的其他人员。

    用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

    农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

    四、社会医疗保险制度应遵循哪些基本原则？

    遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

    五、我市新的社会医疗保险办法如何整合现行的医疗保险政策？

    我市多层次医疗保险体系分为基本医疗保险、地方补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险、商业医疗保险等。

基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险和少年儿童住院及大病门诊医疗保险等四种形式。

基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准不同，报销比例或报销金额不同。

    六、哪些人员应参加综合医疗保险？

    １．具有本市户籍的在职人员；

    ２．退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

    ３．参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；

    ４．达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；

    ５．达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

    ６．具有本市户籍，１８周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；

    ７．市政府规定的其他人员。

 七、非本市户籍员工能否参加综合医疗保险？

    可以。

鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

    八、哪些人员应参加住院医疗保险？

    １．非本市户籍的城镇户籍在职人员；

    ２．由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

    ３．具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

    ４．具有本市户籍，１８周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；

    ５．与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；

    ６．市政府规定的其他人员。

    九、本市户籍人员能否参加住院医疗保险？

    除领取失业救济金期间的本市户籍失业人员和１８周岁以上且享受最低生活保障待遇的本市户籍人员可以参加住院医疗保险外，未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

    十、哪些人员可以参加农民工医疗保险？

    适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

    经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

    十一、农民工或非本市户籍员工可以参加哪几种形式的基本医疗保险？

    农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险。

    十二、哪些人员可以参加少儿医疗保险？

    少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满１８周岁少年儿童。

    十三、哪些人员应参加地方补充医疗保险？

    综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应参加地方补充医疗保险。

    十四、哪些人员应参加生育医疗保险？

    参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员应参加生育医疗保险。

    十五、非本市户籍员工能否参加生育医疗保险？

    参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。

 十六、基本医疗保险参保范围有哪些调整？

    新办法将以下人群纳入到我市基本医疗保险的覆盖范围内：

    １．达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；

    ２．行业统筹驻深单位非深户退休老人；

    ３．未达到法定退休年龄的深户非从业居民；

    ４．具有本市户籍的１８周岁以上低保人员；

    ５．在深大专院校在册学生；

    ６．个体经济组织中非深户人员等。

    十七、基本医疗保险能否重复参保？

    不行。

每人只能参加和享受一份基本医疗保险待遇。

在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

    十八、医疗保险基金是由什么组成？

    医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

    基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

    十九、医疗保险基金收支及使用原则是什么？

    医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

    二十、政府财政对医疗保险承担什么责任？

    医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。

    财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。

    二十一、综合医疗保险缴费标准有何规定？

    参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：

    １．在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的８％按月缴交，其中用人单位缴交６％，个人缴交２％，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资３００％的，按本市上年度在岗职工月平均工资的３００％为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资６０％的，按本市上年度在岗职工月平均工资６０％为缴费基数；

    ２．具有本市户籍，１８周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的６０％至３００％之间选择执行，由本人按缴费基数的８％按月缴交；

    ３．退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的１１．５％按月缴交；

    ４．达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的６０％至３００％之间选择执行，由本人按缴费基数的１１．５％按月缴交；

    ５．参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足；

    ６．达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足；

    ７．其他人员按市政府有关规定执行。

    二十二、住院医疗保险缴费标准有何规定？

    参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的０．８％，具体办法为：

    １．在职人员由用人单位按缴费基数的０．６％缴交，个人按缴费基数的０．２％缴交；

    ２．由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

    ３．其他人员的缴费渠道另行规定。

二十三、地方补充医疗保险缴费标准是多少？

    地方补充医疗保险费按下列标准缴交：

    １．参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的０．５％缴交；

    ２．参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的０．２％缴交。

    在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

    二十四、农民工医疗保险缴费标准是多少？

    农民工医疗保险费按每人每月１２元的标准缴交，其中用人单位缴交８元，个人缴交４元。

    二十五、生育医疗保险缴费标准是多少？

    生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的０．５％按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。

    二十六、在职或劳动年龄内的综合医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

    其医疗保险总缴费比例是９％，其中基本医疗保险费８％（单位６％、个人２％），地方补充医疗保险费０．５％，生育医疗保险费０．５％。

    二十七、综合医疗保险退休参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

    其医疗保险总缴费比例是１２％，其中基本医疗保险费１１．５％，地方补充医疗保险费０．５％。

    行业统筹单位退休人员、随子女入户深圳老人按１８年一次性趸交，其余退休人员按月缴交。

    二十八、住院医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

    其医疗保险总缴费比例是１％，其中基本医疗保险费０．８％（用人单位０．６％、个人０．２％），地方补充医疗保险费０．２％。

    二十九、医疗保险缴费中断，能否补交？

    用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

    三十、医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算？

    连续参加本市基本医疗保险１年以上的参保人，因工作变动，在１个医疗保险年度内累计中断参保不超过３个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。

    在医疗保险年度内累计中断参保超过３个月的重新计算参保年限。

    三十一、参加住院医疗保险一个月，能改参加农民工医疗保险吗？

    不行。

用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后１２个月内变更形式。

    三十二、医疗保险参保年限可以相互转换吗？

    参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

    综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

    原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

    三十三、综合医疗保险费进入个人账户的比例是多少？

    综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

    １．参保人为未退休人员的，不满４５周岁的人员按缴费基数的５％计入个人账户，４５周岁以上的人员按缴费基数的５．６％计入个人账户；

    ２．参保人为退休人员的，按缴费基数的８．０５％计入个人账户。

其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月１日起逐月计算其连续缴费年限。

    三十四、住院医疗保险费和农民工医疗保险费如何分配使用？

    住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出６元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出１元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

    住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

    三十五、医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理？

    本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。

    参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

    一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

三十六、参保人自参保后，什么时间开始享受待遇？

    参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的１日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。

    三十七、参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇？

    参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月１日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。

    三十八、综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些？

    综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

    个人账户积累额达到１个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

    三十九、个人账户用完后门诊医疗费用如何处理？

    参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但《深圳市社会医疗保险办法》第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

    四十、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策？

    综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

    四十一、综合医疗保险参保人在门诊进行大型设备诊疗有何待遇？

    综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的８０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

    四十二、患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇？

    参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按８０％支付。

    综合医疗保险参保人患其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的，超过部分的７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

    四十三、参保人的门诊输血费能记账多少？

    参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

    四十四、选定社康中心的原则是什么？

    住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

    四十五、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇如何？

    农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

    １．属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按８０％和６０％的比例支付；

    ２．属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在１２０元以下的，由社区门诊统筹基金支付９０％；单项价格在１２０元以上的，由社区门诊统筹基金支付１２０元；

    ３．参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第１、第２项规定支付费用的９０％报销。

    由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过８００元。

    四十六、参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少？

 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

    四十七、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少？

    参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

    四十八、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少？

    参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

    四十九、医疗保险支付的最高床位费标准是多少？

    综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过５０元／日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过３５元／日。

    五十、参保人的住院起付线，有何规定？

    按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。

    属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

    参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

    五十一、基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线有多高？

    每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

    五十二、农民工医疗保险的封顶线最高还是本市上年度在岗职工平均工资的２倍吗？

    不是。

提高到与综合医疗保险、住院医疗保险一样，封顶线为本市上年度在岗职工平均工资的４倍。

    五十三、起付线以上与封顶线以下的列入基本医疗保险记账范围的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少？

    综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

    农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由参保人支付。

    农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的９０％报销。

    五十四、综合医疗保险退休人员是否可享受到健康体检补助？

    是的。

参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助５００元，并按月享受地方补充医疗保险补助２０元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

    五十五、地方补充医疗保险最高支付额度是多少？

    每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年不满６年的，最高支付限额分别为５万元、１０万元、１５万元、２０万元，连续参保６年以上的不设最高支付限额。

    《深圳市社会医疗保险办法》实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

五十六、参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇？

    地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付９０％：

    １．列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

    ２．在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

    五十七、劳务工医疗保险参保人能享受地方补充医疗保险待遇吗？

    不能。

劳务工医疗保险参保人不参加地方补充医疗保险，不缴交地方补充医疗保险费，也不享受相应的待遇。

    五十八、生育医疗保险参保人享受哪些待遇？

    参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金支付。

    五十九、医疗保险基金不予支付的有哪些情形？

    医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：

    １．除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的；

    ２．因工伤、他人责任造成伤害的；

    ３．因本人故意行为或违法行为造成伤害的；

    ４．因交通事故、医疗事故造成伤害的；

    ５．自行到国外、港、澳、台就医的；

    ６．国家、广东省、本市规定的其他情形。

    六十、住院医疗保险参保人也能享受普通门诊待遇吗？

    是的。

在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出６元用于建立门诊医疗基金。

住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照我市农民工医疗保险的有关规定执行；住院医疗保险参保人门诊大病、住院医疗待遇保持不变。

    六十一、农民工医疗保险待遇有哪些提高？

    农民工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行；农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低１００元；住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用，列入记账范围的比例与综合医疗保险和