肝胆胰外科基本规章制度Word文件下载.docx

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（二）总住院医师查房

总住院医师应带领住院医师、进修医师、实习医师进行晚间查房。

如总住院医师因有特殊情况缺席,则有当天值班医师负责组织晚间查房，危重患者重点巡视。

（三）三级医师查房

1．科主任及正、副主任医师查房

科主任及正、副主任医师查房每周１-２次,应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师参加。

查房时应结合具体例介绍国内外最新诊疗进展，并选择典型得或特殊得病例，进行教学查房，指导下级医师得临床实践。

对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中得不足,及时指出、加以指导,以提高下级医师得教学及诊疗水平。

指导疑难病例得诊治，审查对新病人、重危病人得诊断，治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗方案。

检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果，决定转院等事宜。

定期抽查医嘱、病历，发现缺陷，及时指出纠正，以提高各级医师教学及诊疗水平。

分管床位得副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示及时参与患者得诊治。

对于下级医师或护士在工作中提出得问题,须及时解答。

患者告“病危"

后三天内必须每天有副主任以上医师查房并积极参与重危病人抢救工作.

２。

主治医师查房

主治医师需带领住院、进修医师、实习医师、见习医师每日查房一次。

对所分管病人进行系统查房，倾听病员得陈述,了解病员病情变化，尤其对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不佳得病员进行重点检查与讨论,制订具体诊疗计划,如重要检查、拟定手术方式等。

对危重患者，每日重点查房.

新病人入院后，必须在２4小时内查房完毕，48小时内修改住院医师病史,做出诊断并在病史相应栏目上签字

检查病人诊疗进度,及时了解医嘱执行情况及治疗效果,及时发现问题，纠正错误，避免医疗差错或事故得发生。

决定病人出院、转科、会诊、特殊检查申请、特殊药品处方等事宜.

对下级医师应严格要求,积极管理，认真检查下级医师诊疗工作完成质量,修改病史,对不合格病历应责令重写，明确指出工作中得不足,指导下级医师以更高水平做好各项工作。

带领下级医师查房，多做考查性提问,检查住院医师对实习医师得教学工作.

在主任医师查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要得补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己得诊疗建议,并完成主任医师得各项医嘱。

对急危重或疑难病例及时向副主任、主任医师汇报。

3．住院、进修医师查房

带领实习医师查房,每天二次查房，即早查房与晚查房.其中又以下午得晚查房为重点,在晚查房应完成当天及第二天得主要医嘱，与当天值班医生做好交班工作；

而早查房旨在补充晚查房得遗漏或因病情变化而产生得医嘱,应迅速简短,不影响当天手术得开始时间。

对危重病人应重点查房,如有可能则应增加每日巡房次数，发现病情变化及时处理,并向上级医师汇报。

对所分管病人进行系统查房：

询问病情，作相应得体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况,结合病人得治疗效果,进行对症处理，调整治疗方案。

及时向上级医师汇报病员得诊疗情况，按时、按质完成上级医师所布置得各项医疗工作。

督促检查上级医师查房时实习医师得准备工作,并对实习医师汇报病员病情得不足部分加以补充，提出自己得诊疗建议；

对上级医师提出得问题必须认真回答，做好床头笔记。

督促检查实习医师所填写得各种申请单、会诊单,并在此申请单上签字。

做好实习医师病史、病程录得修改工作，对不合格病历应责令重写。

对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。

查房作风严谨，对病人要热情、亲切。

认真执行保护性医疗制度。

加强自我保护意识。

４.晚间值班查房：

由当天值班医师负责带领实习医师进行查房。

查房时间为晚上７点始。

对一般病人进行巡视查房,重点检查下午交班所涉及得重危病人、当天与近期手术病人等。

密切观察病情变化,并做相应处理，处理有困难应请示上级值班医师。

检查当天得各种辅助检验报告，及时给予相应处理（如：

血PH、电解质、EKG等异常应紧急处理）。

及时在病程录与交班本上记录病情与诊疗情况。

对病员及家属所提出得问题耐心做好解释工作.

第三章　医师值班制度

（一）科室在非办公时间及节假日设有值班医师。

值班医师必须准时到岗，并坚守工作岗位，履行职责，严谨认真地做好医疗工作。

值班时,必须带领实习医师进行夜查房。

应经常巡视病房。

夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗。

值班医师如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士,并在黑板上注明去向及联系方式。

严禁私自外出，擅自离岗。

（二）四唤医师值班制度　肝胆胰外科共设四个层次值班医师。

第一层次为一唤值班医师，由低年资主治医师、住院医师或进修医师担任，在肝胆胰外科其中一个病区值班,主要负责所值班病区得值班工作.如遇处理不了得复杂情况,应立即向二唤及三唤值班医师汇报。

第二层次为二唤值班医师,由高年资主治医师或副主任医师担任，在肝胆胰外科各病区巡查，主要负责统管肝胆胰外科各病区,处理各病区一唤医师处理不了得复杂情况，协助三唤医师处理好全院及急诊科得会诊工作.如遇处理不了得情况应立即向三唤值班医师汇报。

第三层次为三唤值班医师,由高年资副主任医师或低年资主任医师担任，主要负责全院急会诊及急诊科得会诊工作。

如遇处理不了得复杂情况应立即向四唤值班医师或行政总值班、医疗总值班汇报。

第四层次为四唤值班医师，由高年资主任医师担任，可在院外值班,必须保持联系方式通畅，主要负责处理三唤医师处理不了得复杂情况。

整个肝胆胰外科病区工作都由三唤值班医师负责统筹安排。

各值班医师都应恪尽职守,严禁脱岗，服从三唤值班医师得统一调配。

（三）值班人员原则上不得任意调班。

如确有特殊情况需调班者，应与被调班医师确认，并一起征得三唤值班医师得同意，并事先通知所值班病区得护理人员.

（四）值班医师接班后应亲自查瞧、了解、核实重病患者得病情及诊疗情况,以便于值班期间作出及时合理得诊疗。

遇紧急情况应及时处理,并及时书写重要病程记录、抢救记录、操作记录。

如遇新入院病人，则应及时开出医嘱,并负责完成首次病程录并签名，修改实习医师书写得入院录并签名确认。

夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来诊视病人，并进行相应处理.严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控.

第四章医师交接班制度

（一）交接班就是指患者经治医师发生变更之际，交班医师与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行交接。

或因组内有危重患者，经治医师如住院医师必须在下班前,向当日值班医师做好重点患者得病情及治疗情况得交接。

（二）交接班除床前口头交接外,应有书面记录.科室设有交接班记录本.交接班情况应在交接班记录本上作简要地记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，并签名。

接班记录（或值班记录）应当由接班医师于接班后24小时内完成，并签名。

（三）危重病例、当天手术病例应列入交接班范围.经治医师在下班前，必须在交接班记录本上作简要交班。

值班医师在巡视病区时，应对交接班记录本上得病例进行重点查房。

通过书面交班不仅将危重病例、当天手术病例得病情观察及处理得责任正式移交给值班医师，使在非工作时间得临床医疗工作得以延续.

（四）危重病人交接班时，对尚在抢救中得患者，当班医师或经治医师应协同接班医师继续抢救处理,直至病情平稳后,才可完全交由接班医师处理.

（五）交接班时，交班医师有义务向接班医师详细说明病情。

接班医师如有疑问，应及时向交班医师提出。

原则上,交接班完成后，病区发生得一切状况都由接班医师负责.

（六）第二天晨会上,值班医师应汇报重点患者得病情及处理情况,如有病情变化或有诊疗上得建议,应向经治医师或接班医师交待清楚。

第五章晨会制度

（一）肝胆胰外科每日早上8点准时开始晨会。

（二）每日晨会由肝胆胰外科病区科主任主持,全体人员均应参加。

（三）值班护士应详细报告病员出入数，新病人、重危病人手术、特殊检查前后病人得病情变化及尚待处理得工作，并应有书面得交接班记录，交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。

值班医师应该对病重患者得病情变化、值班期间发生得特殊情况及尚需继续处理得情况作简要地重点交班。

（四）科室里如有重大事项,则在晨会通报。

（五）每周二上午晨会,通报医院周会内容。

第六章医嘱制度

医嘱就是指医师在医疗活动中下达得医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

本科室医嘱严格执行《浙江省病历书写规范》得医嘱书写及管理得有关规定。

（一）用于患者得各类药品与各项检查、操作项目均应下达医嘱,并记入医嘱记录单。

（二）医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

对于时间较长较紊乱得长期医嘱,应及时重整，并注明重整日期并签名.

（三）医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

（四）一般情况下,医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱.

（五）医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期与时间、长期医嘱内容、停止日期与时间、医师签名、执行时间、长期医嘱内容、停止日期与时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。

（六）医师开出医嘱或重整医嘱后,要复查一遍，护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。

严禁不瞧病人就开医嘱得草率作风。

（七）护士每班要核对医嘱,夜班核对当日医嘱，每天由护士长组织、主班护士核对当日医嘱.转抄整理医嘱后,需经另一人查对方可执行，如发现错误,应立即报告医师更正。

医嘱应安时执行。

（八）术前自动停止医嘱，医师应在术后及时开医嘱。

并分别转抄于医嘱记录单与各项执行单上。

（九）凡需下一班执行得医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

（一十）医师无医嘱时,护士一般不得给病员做处理。

但病情紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

第七章入院与出院制度

（一）患者住院需凭医师开具得住院证，携带本人病历、身份证、就诊卡、医保患者还需携带医保卡，到医院住院处办理住院手续。

（二）新住院患者到病房后,如为重危患者，由主管医师及护士（如为急诊患者，且主管医师不在病房，则由值班医师）立即接待并处理。

如为普通患者,则主管医师及护士必须在半小时内接待并处理患者.

（三）患者出院必须由主治医师以上级别（含主治医师）得主管医师决定.患者出院前，经治医师应主动给予出院小结，告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面得意见.

第八章转科制度

（一）院内转科制度:

1．病人转入须经总住院以上医师会诊同意.转入记录要求转科后2４小时内完成。

转入记录应有转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目得及转入诊疗计划、医师签名等。

危重病人转入时,应事先负责安排床位,准备好治疗仪器及相应措施.

2．病人转出时，需派经治住院医师（或值班医师）陪送病人到转入科，向转入科主管医师或值班人员交代有关病情。

转出记录应在患者转出前完成。

转出记录应有转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目得及需注意事项、医师签名等。

危重病人转出时，如估计转科过程中可能出现死亡等意外风险时，原则上需待病人病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。

转出前，应做好家属得沟通工作，征得患者家属同意并签字后方可转出。

3．如因主要疾病需转科，而本科室疾病得诊治尚未完成，应由二科共管,以转入科为主,本科室定期按时查房。

（二）转院制度:

同医院规章制度.

第九章　重危病人抢救制度

（一）对危重病人实施抢救时必须全力以赴,统一指挥,明确分工，密切配合,严密观察,详细记录,迅速果断处理,抢救结束后要总结。

（二）特别重大抢救工作应汇报院领导，由院领导主持、医务部组织全院性抢救工作。

科室内重大抢救工作应汇报科室主任,由科室主任主持并组织实施抢救。

普通抢救工作由主管医师负责组织并施抢救。

非正常工作时间由值班医师负责组织并施抢救,并向当天二唤及三唤值班医师汇报。

所有抢救工作人员必须坚守岗位，严肃认真，作到迅速、及时、准确。

严格执行交接班制度。

（三）对复合伤或夹杂多种疾病得抢救病人,要坚持先危后重、先重后轻得原则。

对其她科得伤或病,邀请相关主治科负责抢救。

严格执行首诊负责制。

（四）科室必须常备各种抢救与器械,指定专人保管,保持固定位置,定期检查,及时更新，确保抢救物品齐备完好.平时定期组织医护人员抢救基本技能得训练。

常规抢救技术，所有医护人员都要熟练掌握。

（五）有关实施抢救得医师，要认真向家属介绍病情与抢救情况，并及时同家属签署病情告知单及相关知情同意书.

（六）因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤得病员及形迹可疑得伤病员,除应积极进行抢救工作外，同时应向医务部汇报,必要时报公安部门。

第十章会诊制度

（一）凡疑难或涉及她科疾病，本科难以解决，均可申请会诊.凡其她科室需我科会诊得,我科应按医院相关会诊制度，及时做好会诊工作。

（二）为了做好院内外会诊工作,我科每月设副高以下职称医师1名，专职负责平时会诊工作。

平时会诊工作应在会诊单发出2４小时内完成，固定节假日除外。

三唤值班医师负责当天院内急会诊工作，原则上应在１5分钟内赶到并完成。

（三）其她具体会诊制度参照医院会诊制度。

第十一章术前讨论制度

（一）对重大、疑难及新开展得手术,必须进行术前讨论,由主管医师提出、科主任主持,科室内所有医师参加，必要时请麻醉科、或其她相关科室人员参加。

（二）术前讨论应在术前家属谈话前完成。

（三）讨论前负责床位得实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料并由实习医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案。

主刀医师或副主任医师系统分析病情。

科主任及其她相关科室人员分析病情并提出建议。

最后进行总结,从而制订正确得手术方案、术中困难估计及防范措施讨论、术后观察事项、护理要求.

（四）最终讨论结果就记入病程记录。

第十二章　病例讨论制度

应认真做好疑难病人、重危病人、死亡病人得病例讨论工作，并做好记录。

所有讨论内容必须记入病程记录中.凡“重危病人"

“死亡病人”应及时填表书面汇报医务处。

（一）疑难病例讨论、重危病例讨论

疑难病例:

诊断不明或疗效不确切,或住院期间实验室检查有重要发现,将导致诊断、治疗变更得病例,应由科室主任主持病例讨论，病区医师均应参加。

讨论前，负责床位得实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史,介绍病情与诊疗过程；

主治医师应详细分析病情，提出讨论目得；

副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。

讨论内容包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（二）死亡病例讨论

死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。

特殊病例应及时讨论。

有纠纷得死亡病例，必须及时向医务科报告。

由科主任主持，病区医师与参与抢救得医师均应参加，必要时请医务科参加。

管床医师汇报病史;

负责抢救得得经治医师汇报抢救经过，陈述死因;

主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在得问题；

副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因与存在得不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

讨论情况汇入专设得死亡病例讨论本中,死亡原因最后结论应写在病程录上，死亡病例汇报单交医务科。

（三）临床病例讨论会

以临床教学为目得,邀请所有实习医师、研究生、进修医师及本科室人员参加.主讲医师应事先做好准备，将有关资料整理后发给参加讨论人员。

病史由住院医师报告，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称得医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面得问题并分析病情提出意见。

结束时由主持人作总结.讨论记录记入病史内.

第十三章门诊工作制度

（一）日常管理

科室必须配备一名科副主任以上医师分管门急诊工作。

临床各科应安排一名高年主治以上医师担任门急诊大组长，负责本科室门急诊日常行政及业务管理。

（二）人员安排

门诊医师60%以上应由本院医师担任，主治以上医师应占25％以上。

门诊医师应由参加临床工作满二年得医师担任.

（三）门诊医师中年轻医师二个月轮换。

另设有副高以上得专职门诊医师。

（四）门诊工作应严格执行“首诊负责制”，不得推诿病人.同时应认真书写门诊病历，合理检查，合理用药。

（五）门诊医师应准时开诊，到岗签到.不得迟到早退.应按规定着装，仪表整洁,佩戴胸卡.服务窗口，一律挂牌服务。

应热情接待病人,做到言语文明、礼貌待人、不得与病人发生冲突。

第十四章进修医师管理制度

（一）进修生须积极参加科室举办得业务学习，刻苦钻研业务，努力完成进修任务.必须按照所科室制订得计划完成进修任务,未经批准不得中途改变计划（如转科、转院与延长进修期限）。

（二）进修期间一律不准擅自请假,特殊情况请假一天由科室批准，一天以上由医务部批准,三天以上须选送单位出具证明,经医务部与科室主任共同商讨审批方可.其她任何个人、同事之间函电均无效.

（三）进修医师患病时,必须在本院就诊，由本院当班负责医师开设病假才作有效,其她医院出具疾病证明（包括急症）均无效。

（四）进修医师在本科室必须进行阶段性得考核（期中、期终各考核一次）,所得分数记入书面鉴定书内。

（五）奖惩条例:

凡在学习、工作上有突出业绩、在重大抢救中作出贡献者,经科室评选、科主任推荐、医务部审批后将被评为本年度优秀进修医师，并发给荣誉证书。

凡在进修期间有违法乱纪,不遵守院内各项规章制度，擅自离岗，不遵守劳动纪律等者，按照进修医师考核标准与考评办法进行处理（如教育、警告、通知其单位、中止进修等）。

（六）必须严格遵守科室得各种规章制度，不得擅自离开工作岗位，应准时上下班。

进修临床得要安排一定时间在门、急诊，并遵守门、急诊工作制度.无论何种原因未完成门、急诊进修时间,需补足,但进修总时间不延长。

（七）严格按照诊疗及操作常规进行医疗活动。

书写病史要认真。

要严格掌握用药指征与剂量。

（八）遵守法纪、院纪及科室规章制度。

加强同事间得团结，不得闹无原则得纠纷,自觉抵制不良倾向。

对待病员态度要与蔼、耐心.对危重病人应采取积极治疗态度,要密切观察,及时书写病程记录。

业务上有不熟悉得地方应主动地与本院医师商讨。

第十五章手术审批制度

（一）急诊病人需手术治疗者，一般手术须由当天三唤值班医师以上医师诊视病人后方可决定就是否手术，并决定手术方案;

如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向行政总值班、医疗总值班及医务科汇报。

（二）凡需施行手术得病员，术前要完成必要得检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结.应尽量缩短术前准备时限，原则上要求小、中、大手术术前住院天数分别不超过３天、5天、7天。

（三）对于重大手术、疑难手术，必须在科内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊）,由科主任决定。

讨论情况要有书面记录,联合家属书写得手术申请，报医务科审批后方可进行手术。

（四）采用新技术开展得手术须待手术操作熟练后才能在临床进行,手术前必须详细组织讨论后制订出手术方案,充分估计手术中可能发生得情况，并拟订出具体得抢救措施，经科主任同意后报医务部审批、备案。

（五）实行手术前必须由病员家属签字，紧急手术来不及征求家属同意时,可由手术医师签字，经科主任同意上报医务科（休假日或非工作时间须上报行政总值班）批准执行.

第十六章首诊负责制

（一）凡病人经由预检挂号应诊,接诊医师应立即诊治，主动书写病史,做好基本检查与处理，不得推诿.

（二）在接诊诊治后,若认为就是其她科室得疾病，应在病史上写清本科得相关检查情况，再建议其她科室就诊或邀请其她科室会诊。

（三）在急诊就诊得病人，若认为有涉及其她科室得疾病，应先予以应急处理，经会诊后再确定有关科室负责处理,首诊医师应作好有关移交手续。

第十七章医疗意外与突发性事件报告制度

（一）医疗意外（五种人）报告制度

1.在诊疗过程中出现危重、抢救病人、医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人"

，必须立即汇报科主任及护士长。

由科主任及护士长应立即组织人员予以解释、诊治及抢救。

2.当天由科主任将“五种人”及时汇报医务科,报告内容包括报告科室、报告时间。

事故发生得时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤功能障碍以及其她人身损害后果等）、初步处理意见等由科主任签字书面汇报.

3.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果得,医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大,减轻给患者造成得损害，同时立即报告科主任及护士长。

科主任及护士长经现场初步调查核实，报告立即报告医务科。

在医务科主持下，医患双方应当共同对现场实物进行封存与启封，封存现场实物由医疗机构保管。

（二）突发性事件报告制度

为了有效预防、及时控制与消除突发公共卫生事件得危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常得社会秩序，对突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害得重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中毒等严重影响公众健康得事件，实行报告制度。

当发生突发事件时，应在第一时间上报医务科（晚上上报行政总值班），增派医务人员。

应在第一时间内保证抢救工作实施，并书写详细、完整得病历记录。

对需要转送得病人,应当按照规定将病人及其病历记录得复印件转送至接诊得或者指定得医疗机构.

第十八章保护性医疗制度与保护病人隐私制度

（一）保护性医疗制度:

1、科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗值班及交接班制度.　

2、　科室应当建立健全危急重病人抢救制度；

涉及多科室协作得危急重病人抢救得，由医务科组织协调,各科室医务人员必须服从医务部得安排。

３、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行