20xx年注册安全工程师-案例-事故调查分析报告Word格式文档下载.doc
《20xx年注册安全工程师-案例-事故调查分析报告Word格式文档下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20xx年注册安全工程师-案例-事故调查分析报告Word格式文档下载.doc（69页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
事故简要经过：
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2）事故发生的具体时间、地点；
（3）事故现场状况及事故现场保护情况；
（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；
（5）事故的报告经过；
（6）事故抢救及事故救援情况；
（7）事故的善后处理情况；
（8）其他与事故发生经过有关的情况。
事故原因分析和事故性质认定
（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）
（1）事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。
它可分为三类：
①物的不安全状态。
是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。
所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。
指由于环境不良所引起的。
③人的原因。
是指由人的不安全行为而引起的事故。
所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
（2）事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。
包括技术、设计上的原因和管理上的原因。
间接原因主要有：
①技术的原因。
包括：
主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。
与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。
身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。
包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。
企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
（3）事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训；
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；
4、从业人员应该吸取的教训；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。
其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：
1、直接责任者：
是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。
如违章作业人员等。
2、主要责任者：
是指对事故发生负有主要责任的人员。
如违章指挥者等。
3、领导责任者：
是指对事故发生负有领导责任的人员。
如有关部门的主管人员。
对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
（1）违章指挥或违章作业、冒险作业；
（2）违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；
（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
（1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；
（2）缺乏安全技术操作规程或不健全；
（3）设备严重失修或超负荷运转；
（4）缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；
（5）对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
确定事故主要责任者的原则是：
以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
第二篇：
20xx年注册安全工程师考试案例分析要点30600字
注册安全工程师交流与考试资料爱安全网
第一章安全生产事故预防的基本知识
第一节危害因素辨识的基本知识
▲1、安全生产中主要危害因素的类别：
（1）按导致事故和职业危害的直接原因分类（GB/T13861-1992《生产过程危险有害因素分类与代码》共6大类37小类）:
1）物理性危险、有害因素；
2）化学性危险、有害因素；
3）生物性危险、有害因素；
4）心理、生理性危险、有害因素；
5）行为性危险、有害因素；
6）其它危险、有害因素。
（2）参照事故类别分类（16类）:
1）物体打击；
2）车辆伤害；
3）机械伤害；
4）起重伤害；
5）触电；
6）淹溺；
7）灼烫；
8）火灾；
9）高处坠落；
10）坍塌；
11）放炮；
12）火药爆竹；
13）化学性爆炸；
14）物理性爆炸；
15）中毒和窒息；
16）其它伤害。
（GB6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》中事故类别共分20类：
1）物体打击；
6）淹溺；
11）冒顶片帮；
12）透水；
13）放炮；
14）火药爆竹；
15）瓦斯爆炸；
16）锅炉爆炸；
17）容器爆炸；
18）其它爆炸；
19）中毒和窒息；
20）其它伤害。
）
（3）参照职业病类别分类（《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》7类）：
生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素★2、危害因素的辨识和分析方法：
（1）直观经验法：
1）对照、经验法；
2）类比方法。
（2）系统安全分析方法：
事件树（ETA）、事故树（FTA）等。
第二节危害因素控制的基本知识
□3、事故预防对策的基本要求和原则：
（1）采取事故预防对策措施的基本要求：
1）预防生产过程中产生的危险、危害因素；
2）排除工作场所的危险和危害因素；
3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内；
4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素；
5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
（2）选择事故预防对策的原则：
1）在设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，应优先考虑事故预防对策上的要求，并按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施：
直接安全技术措施→间接安全技术措施→指示性安全技术措施→采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
2）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循的具体原则：
消除→预防→减弱→隔离→连锁→警告。
3）提出的劳动安全卫生对策具有针对性、操作性和经济合理性。
注册安全工程师交流与考试资料爱安全网
▲4、安全生产危害因素的控制方法和措施：
1）改进生产工艺过程，实行机械化（减轻劳动强度）、自动化生产（消除人身伤害的危险）；
2）设置安全装置；
（防护装置、保险装置、信号装置、危险标示和识别标志）
3）机械强度试验；
4）电气安全对策；
（安全论证、备用电源、防触电、电气防火防爆、防静电措施等5项安全对策）
5）机器设备的维护保养和计划检修；
6）工作地点的布置与整洁；
7）个人防护用品。
第三节应急预案的基本知识
□5、安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法：
（1）安全生产事故应急预案的内容：
（10大基本要素）
1）组织机构及其职责；
2）危害辨识与风险评价；
3）通告程序和报警系统；
4）应急设备与实施；
5）能力与资源；
6）保护措施程序；
7）信息发布与公众教育；
8）事故后的恢复程序；
9）培训与演练；
10）应急预案的维护。
（2）安全生产事故应急预案的类型：
一是应急行动指南或检查表；
二是应急响应预案；
三是互助应急预案；
四是应急管理预案（分为4个步骤：
预防、准备、响应、恢复）。
（3）应急预案的级别：
Ⅰ级（企业级）
Ⅱ级（县、市/社区级）
Ⅲ级（地区/市级）
Ⅳ级（省级）
Ⅴ级（区域级）
Ⅵ级（国家级）
（4）应急预案的编制方法：
应急预案要形成完整的文件体系，是一个包括总预案、程序、说明书、记录的4级文件体系。
一级文件——总预案，包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织的责任等内容；
二级文件——程序，说明某个行动的目的范围。
它的目的是为应急行动提供指南；
三级文件——说明书，对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明。
四级文件——对应急行动的记录，包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步行动的记录等。
▲6、应急预案培训与演练：
（1）应急预案培训的原则：
加强基础，突出重点，逐步提高
基本任务：
是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效地消除危害后果，开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
（2）应急培训的范围：
政府主管部门培训；
社区居民培训；
企业员工培训；
专业应急救援队伍培训。
（3）应急预案培训的基本内容：
包括报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训4个方面的内容。
在不同水平应急者培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训：
一是初级意识水平应急者；
二是初级操作水平应急者；
三是危险物质专业水平应急者；
四是危险物质专家水平应急者；
五是事故指挥者水平应急者。
（4）应急预案训练和演习类型：
1）基础训练；
（队列训练、体能训练、防护装备、通讯设备的使用训练）
2）专业训练；
（专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒、现场急救技术）
3）战术训练；
（班（组）战术训练、分队战术训练）
4）自选课目训练。
（防化、气象、侦检技术、综合演练）
第二章安全生产事故调查的执法依据
第一节事故统计与分类的基本知识
□7、伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定：
（1）伤亡事故经济损失统计标准：
伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。
直接经济损失：
1）人身伤亡后所支出的费用：
包括医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；
2）善后处理费用：
包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；
3）财产损失价值：
包括固定资产损失价值、流动资产损失价值。
间接经济损失：
1）停产、减产损失价值；
2）工作损失价值；
3）资源损失价值；
4）处理环境污染的费用；
5）补充新员工的培训费用
6）其他损失费用。
（2）事故伤害损失工作日标准：
按GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》，于19xx年10月1日实施。
★8、伤亡事故的分类：
按严重程度分类、按伤害部位分类、按受伤性质分类、按事故起因物分类、按不安全状态分类、按不安全行为分类。
（1）按《企业职工伤亡事故分类标准》分类：
轻伤事故、重伤事故、死亡事故。
（2）按《特别重大事故调查程序暂行规定》分类：
（3）按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》分类：
轻伤事故、重伤事故、死亡事故、重大死亡事故。
（4）火灾事故按严重程度分类：
一般事故、重大火灾事故、特大火灾事故。
（5）航空飞行事故分类：
特别重大飞行事故、重大飞行事故、一般飞行事故。
（6）触电事故分类：
特别重大事故、重大事故、一般事故。
（7）道路交通事故按严重程度分类：
轻微事故、一般事故、重大事故、特大事故、特别重大事故。
（8）水上交通事故分类：
重大事故、大事故、一般事故。
（9）铁路交通事故按严重程度分类：
一般事故、险性事故、大事故、重大事故、特别重大事故。
第二节事故调查的原则与程序
▲9、国家和部门有关事故调查的原则与程序：
（1）事故调查的原则：
按照逐级上报、分级调查处理的原则。
（2）事故调查的程序是：
1）事故的通报
2）成立事故调查组
3）事故现场处理；
4）事故有关物证的收集。
5）事故事实材料的收集；
6）事故人证材料收集记录；
7）事故现场摄影及拍照；
8）事故图（表）的绘制；
9）事故原因的分析；
10）写出事故调查报告；
11）事故调查结案归档。
（3）事故调查的有关规定：
1）《企业职工伤亡事故调查分析规则》
2）《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
3）《特别重大事故调查程序暂行规定》
4）《火灾事故调查规定》
5）《中华人民共和国道路交通安全法》
★10、事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利：
（1）事故调查组人员的构成：
根据国务院75令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
第九条：
轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。
第十条：
死亡事故，由企业主管部门会同所在地设区的市劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组。
重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
（2）事故调查组的职责：
1）查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失；
2）确定事故责任者；
3）提出事故处理与防范措施的建议；
4）写出事故调查报告。
（3）事故调组的权利：
有权向发生事故的企业和有关单位，有关人了解有关情况和索取有关材料，任何单位和个人不得拒绝。
第三节事故调查的组织
▲11、国家对事故调查组的组成的有关规定：
（1）事故调查组成员应符合以下条件：
一是具有事故调查所需的某一方面的专长；
二是与所发生事故没有直接利害关系。
（2）事故调查组成员应遵循的原则：
对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁；
对信息、事实和物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度；
提供所有信息给调查组的任何成员；
处理事故对事不对人；
要认真分析与事故有关的所有情况；
不能依据个人经验判断事故；
不要匆忙地做出事故结论；
与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉客观；
凡提出来讨论的问题自己应弄清楚。
（3）事故调查报告的内容：
一是背景信息：
1）事故单位的基本情况、2）事故发生的时间与地点、3）事故涉及到的人员及其他情况、4）职工伤亡事故登记表、5）操作人员及证人；
二是事故描述：
1）事故发生的顺序、2）破坏的程度、3）人员伤亡及经济损失、4）事故的类型、
5）事故的性质、6）承载物或者能量（能量或有害物质）；
三是事故原因：
直接原因、间接原因；
四是事故教训及预防事故发生的建议；
五是对事故责任人员处理建议；
六是事故调查组的成员名单；
七是其他需要说明的事项。
★12、事故调查常用技术和方法：
（1）事故树分析法：
也称故障树分析方法，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。
用于分析系统中的安全问题或系统的运行功能问题，为判断灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系。
（2）故障类型和影响分析方法：
是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。
（3）变更分析方法：
是为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。
调查有非预期变更所导致的所有问题。
对每一项变更进行分析，以确定其发生的原因。
第三章安全生产事故的原因分析
第一节事故调查取证
▲13、事故调查取证的一般原则：
要客观公正。
★14、事故勘察、调查取证的方法和技术手段：
（P52）
一是事故现场处理应做到：
事故发生后，应救护受伤人员，采取措施制止事故扩大；
认真保护现场；
为抢救人员需移动某物体时必须做好标志；
保护事故现场区域。
二是事故有关物证的收集：
收集现场物证；
在所有物证上均应贴上标签；
所有物件应保持原样；
对有害物品应采取不损坏原始证据的安全措施；
对事故的描述；
正常的运作程序；
事故发生地点地图；
证据列表以及事故发生前的事件。
三是事故事实材料收集：
与事故鉴别、记录有关的材料、事故发生的有关事实。
四是事故人证材料收集记录。
五是现场摄影及现场图绘制。
第二节事故的原因分析
★15、事故的直接原因、间接原因的分析方法：
（1）事故的直接原因（能量源和危险物质）：
一是机械、物质或环境的不安全状态；
二是人的不安全行为。
机械、物质或环境的不安全状态有：
（4大类）
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；
①无防护；
（11种）
②防护不当。
（8种）
2）设备、设施、工具、附件有缺陷；
①设计不当，结构不全安全要求；
（7种）
②强度不够；
（4种）
③设备在非正常状态下运行；
（3种）
④维修、调整不良。
3）个人防护用具缺少或有缺陷；
①无个人防护用品、用具；
②所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4）生产（施工）场所环境不良。
①照明光线不良；
②通风不良；
③作业场所狭窄；
④作业场地杂乱；
⑤交通线路的配置不安全；
⑥操作工序设计或配置不安全；
⑦地面滑；
⑧贮存方法不安全；
⑨环境温度、温度不当。
人的不安全行为有：
（13种GB/6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》）
1）操作错误、忽视安全、忽视警告；
（16种）
2）造成安全装置失效；
3）使用不安全设备；
4）手代替工具操作；
5）物体（批成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；
6）冒险进入危险场所；
7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；
8）在起吊物下作业、停留；
9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；
10）有分散注意力行为；
11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；
12）不安全装束；
13）对易燃易爆等危险物品处理错误。
（2）事故的间接原因：
1）技术和设计上有缺陷；
2）教育培训不够；
3）劳动组织不合理；
4）缺少检查和指导；
5）没有规章制度或不健全；
6）没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
7）其它。
★16、事故的致因理论：
防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。
事故预防原理主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。
（1）事故频发倾向论：
1）事故频发倾向：
是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
2）事故遭遇倾向：
是指某些人员在某些生产作业条件下容量发生事故的倾向。
（2）事故因果连锁论：
1）海因理希事故因果连锁论：
用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。
该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
2）博德的事故因果连锁：
3）亚当斯的事故因果连锁：
4）北川彻三的事故因果连锁：
5）事故统计分析因果连锁模型：
（3）能量意外释放论：
第四章安全生产事故的处理与整改措施
第一节事故性质的认定
▲17、事故性质认定的原则和程序：
（1）事故性质认定的原则：
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》。
（2）事故分析和性质认定的步骤：
1）事故类型的分析；
2）事故原因的分析；
3）事故责任的
升级会员 