医院等级评审各科分工表Word格式文档下载.docx

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（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责、后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”得理念,满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要、严格控制与降低能源消耗,有具体可行得措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐与治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。

?

）

（四）有健全得医疗废物管理制度、医疗废物得收集、运送、暂存、转移、登记造册与操作人员职业防护等符合规范（责任部门:

院感科）;

污水管理与处置符合规定。

（八）后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动与无烟医院得相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适得就医环境、（责任部门:

（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。

第七章日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外,均由信息科负责）

（一）资源配置。

1、实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、　

２、全院员工总数、卫生技术人员数（其中:

医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

总务科、信息科）

（保卫科篇）

第一章　坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（六）落实创建“平安医院”有措施,构建与谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

（党办、院办、保卫科）。

（五）安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范、（责任部门:

保卫科）

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;

灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（财务科篇）

第一章　　坚持医院公益性

一、医院设置、功能与任务符合区域卫生规划与医疗机构设置规划得定位与要求

（二）医院有承担服务区域内急危重症与疑难疾病诊疗得设施设备（药械科负责统计;

协助科室:

财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）,医学影像与介入诊疗部门可提供2４小时急诊诊疗服务。

放射科、CＴ室、导管室、开展介入诊疗得各临床科室）

二、医院内部管理机制科学规范

（四）提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日（责任部门:

各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门:

门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。

第二章　医院服务

一、预约诊疗服务（牵头部门:

医务科;

责任部门:

门诊部、信息科;

协助部门:

财务科）

（一）实施多种形式得预约诊疗与分时段服务,对门诊与出院复诊患者实行中长期预约、

（二）有预约诊疗工作制度与规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例、

（三）建立与挂钩合作得基层医疗机构得预约转诊服务、

注:

此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。

财务科、信息科）

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷得收入院制度与程序。

危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

财务科、急诊科）

五、基本医疗保障服务管理（责任部门:

医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）

（一）有各类基本医疗保障管理制度与相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医、

（二）公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员得权益,强化参保患者知情同意。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者与医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。

医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话、（责任部门:

院办）建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。

投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）

（三）根据患者与医务人员投诉,持续改进医疗服务。

全院各科室）

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理得专门培训。

医务科、护理部）

（注:

党办:

医德医风投诉;

护理部:

护理投诉;

财务科:

收费投诉;

门诊部:

门诊患者投诉）

第三章　患者安全

一、确立查对制度,识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如:

医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理、（责任部门:

门诊部、财务科、医保科）

第五章护理管理与质量持续改进

二、护理人力资源管理（责任部门:

人事科、护理部）

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求与工作标准,同工同酬、

（二）护士人力资源配备与医院得功能与任务一致,有护理单元护士得配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源得预案。

（三）以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素得绩效考核制度,并将考核结果与护士得评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。

绩效考核财务科、核算办协助）

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。

二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制（责任部门:

院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）

（一）建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限与规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确得岗位职责与决策执行机制,履行职责,实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解与掌握有关法律法规与部门规章,参加管理知识教育与技能得培训、

（五）建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。

信息科）

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》与《医院财务制度》等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。

财务科、核算室）

（二）有规范得经济活动决策机制与程序,实行重大经济事项集体决策制度与责任追究制度。

医院实行总会计师制、（责任部门:

分管领导、财务科）

（三）实行成本核算,降低运行成本、控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益、（责任部门:

财务科、核算室、各使用与管理科室）

（四）全面落实价格公示制度,提高收费透明度;

完善医药收费复核制度;

确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《中华人民共与国政府采购法》、《中华人民共与国招投标法》及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度与相关价格政策。

药械科,财务科）

（六）建立与完善医院内部控制,实施内部与外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责。

核算室）

（七）按照《预算法》与财政部门、主管部门关于预算管理得有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督与绩效考评、（责任部门:

财务科、全院各科室）

（八）内部收入分配情况。

以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩、（责任部门:

十、院务公开管理（责任部门:

院办、党办、监察室、财务科）

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定,医院应当向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开、

十一、医院社会评价（责任部门:

党办）

（一）医院定期收集院内、外对医院服务得意见与建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量。

（二）按照患者得服务流程,社会对其要求满足程度得感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。

（三）建立社会评价得质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果得客观公正。

第七章　日常统计学评价指标

（六）资产运营。

1。

流动比率、速动比率、

2、医疗收入/百元固定资产。

3。

业务支出／百元业务收入。

4、资产负债率、

５、固定资产总值、

6。

医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（核算室篇）

第六章　医院管理

（三）实行成本核算,降低运行成本。

控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益。

（六）建立与完善医院内部控制,实施内部与外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责、（责任部门:

以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩。

（药械科篇）

（一）医院得功能、任务与定位明确,规模适宜、（责任人:

院长）

财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗得各临床科室）

（四）提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日（责任部门:

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用（责任部门:

药械科;

执行部门:

各临床科室）、

（五）合理进行应急物资与设备得储备（责任部门:

第四章　医疗质量安全管理与持续改进

十、中医管理与持续改进（责任部门:

中医科）

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等得要求。

药械科）

十四、药事与药物使用管理与持续改进（责任部门:

（一）医院药事管理工作与药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度得要求;

建立与完善医院药事管理组织。

（二）经医院合理遴选得药品有适宜得贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用、

（三）正确、安全地贮存药品;

药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净得环境中进行、

（四）有相关规章制度与程序,规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代与监测等行为、

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》与《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制、

（七）有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。

各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告,由药械科评估）

（八）配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药、

（九）科主任与具备资质得质量控制人员组成得质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测得结果。

三、临床护理质量管理与改进（责任部门:

护理部、各临床护理单元）

（八）保障仪器、设备与抢救物品得有效使用。

（协管部门:

第六章　医院管理

六、财务与价格管理

　（五）执行《中华人民共与国政府采购法》、《中华人民共与国招投标法》及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度与相关价格政策、（责任部门:

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准得要求,按照法律、法规使用与管理医用含源仪器（装置）、（责任部门:

（二）有医学装备管理部门,有人员岗位职责与工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新与资产处置制度与措施、（责任部门:

（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜得医疗设备;

相关大型设备得使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析、（责任部门:

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核与评估。

（五）有医疗仪器设备使用人员得操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）有保障设备处于完好状态得制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）与一次性使用无菌器械与低值耗材得采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告得管理。

（八）科主任、工程师与具备资质得质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测得结果、（责任部门:

五、合理用药监测指标（责任部门:

药械科、院感科、信息科）

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方、

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

（检验科篇）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序、步骤

（三）接获非书面得患者“危急值”或其她重要得检查（验）结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果与报告者得姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用、（责任部门:

检验科、各临床科室）

第三章　患者安全

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。

检验科）

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

　　第四章医疗质量安全管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进（责任部门:

麻醉科）

（七）建立麻醉科与输血科得有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。

检验科（输血科））

十五、临床检验管理与持续改进（责任部门:

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供24　小时急诊检验服务、

（二）有实验室安全程序、制度及相应得标准操作程序,遵照实施并记录、

（三）由具备临床检验专业资质得人员进行检验质量控制活动,解读检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法、

（六）提供合理使用实验室信息得服务。

（七）科主任与具备资质得质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对与质量控制。

十八、输血管理与持续改进（责任部门:

（一）落实《中华人民共与国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》与《临床输血技术规范》等有关法律与规范。

设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务得能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为、

（三）严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理得用血计划与安全储血量,确保抢救与急诊用血。

根据供血单位血液预警信息,协调临床用血;

开展对医务人员输血知识得教育与培训,开展自体血回输得临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染得方案,严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对与相容性检测制度,做好血液入库、贮存与发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血得目得与风险,并签署“输血治疗同意书"

、

（七）有临床用血前评估与用血后效果评价制度,并组织实施。

（八）科主任与具备资质得质量控制人员组成得质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进。

（病理科篇）

第四章医疗质量安全管理与持续改进

十六、病理管理与持续改进（责任部门:

病理科）

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》得要求,服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作与技术工作得人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求,诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定、

（四）及时提供规范得病理诊断报告,有严格审核制度、

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。

支持下级医院解决病理诊断问题、

（六）科主任与具备资质得质量控制人员组成得质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。

（三）治疗质量、

1、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

病理科、手术室、信息科）

２。

恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3、住院患者死亡与自动出院例数、

4。

住院手术例数、死亡例数。

5、住院危重抢救例数、死亡例数。

6、急诊科危重抢救例数、死亡例数。

７、新生儿患者住院死亡率。

（放射科篇）

（一）医院得功能、任务与定位明确,规模适宜。

（责任人:

财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）,医学影像与介入诊疗部门可提供２４小时急诊诊疗服务。

十七、医学影像管理与持续改进（责任部门:

放射科）

（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。

（二）执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价、

（三）提供规范得医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度与重点病例随访与反馈制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度与措施,遵照实施并记录。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质得质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录、

（介入中心篇）

（二）医院有承担服务区域内急危重症与疑难疾病诊疗得设施设备（药械科负责统计;

二十、介入诊疗管理与持续改进（责任部门:

介入中心）

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》得要求与医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供24小时诊疗服务。

（二）执行卫生部制定得介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员得执业资质。

（三）掌握介入诊疗技术得适应症,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。

（四）有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯。

介入诊疗器材使用符合规范。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定、

（六）科主任与具备资质得质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职