三级医院评审院感部分细则.docx

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三级医院评审院感部分细则

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审要点

评审细则

需提供资料

评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

4．20．1．1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

（2.5分）

【Ｃ】

1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。

（0.25分）

1.有医院感染管理科。

2.有医院感染管理专职人员和各临床医技科室医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。

3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。

查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。

2．有医院感染管理委员会。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

（0.25分）

医院感染管理委员会每年至少召开2次会议,针对本机构的医院感染管理现状进行分析,针对问题提出改进建议督促解决落实。

查医院感染管理科或各科室查文件和会议资料或会议简报，缺一项，扣0.25分。

3．科室有专兼职的医院感染管理质量控制人员。

（0.25分）

1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。

2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。

查医院感染管理科或各科室文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。

4．有上述组织的工作制度与职责。

（0.25分）

医院感染管理科根据卫生部门的法律、法规和规章,建立医院感染委管理员会、医院感染管理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。

查文件和各项制度、职责资料，缺一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审要点

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评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

（0.25分）

1.医院感染管理科的工作和质量与安全纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

2.医院感染管理科按卫生部的《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。

查医院和医院感染管理科文件及组织实施记录与资料，缺一项，扣0.25分。

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

（0.25分）

医院感染管理科和各临床医技门诊科室人员应知晓本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）的医院感染管理职责和执行情况。

现场抽考1-2名医院感染管理科或各临床医技门诊科室人员对本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）职责的知晓和履职情况，缺一项，扣0.25分。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

（0.25分）

1.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。

2.医院感染管理科对各临床医技门诊科室医院感染管理工作和制度执行情况进行监督检查。

3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议,对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。

现场查看医院感染科和各临床医技门诊科室监督检查与定期召开专题会议资料，缺一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审要点

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扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

2．对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

（0.25分）

1.医院感染管理科对上级卫生主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。

2.医院感染管理科对各临床医技门诊科室检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。

现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室整改资料和整改效果，未落实一项，扣0.25分。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

（0.25分）

1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、内、外、门诊片区医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。

2.医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：

1人/250床。

3.各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。

（无护理人员科室可不设医院感染监控护士）

现场查看医院、医院感染管理科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.25分。

2．无重大医院感染责任事件。

（0.25分）

医院近2年来无3例及其以上的医院感染暴发责任事件。

查医院感染管理科近2年来医院感染暴发登记记录，不相符，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

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得分

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符合项

不符

合项

观察项

4．20．1．2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

（1.75分）

【Ｃ】

1．  有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

（0.25分）

1.医院感染管理科根据国家卫生部医院感染法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2.科室严格执行和落实医院感染管理科新修订和完善医院感染的预防与控制制度。

现场查看医院感染管理科文件和科室资料，缺一项，扣0.25分。

2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

（0.25分）

1.医院感染管理科制定《医院感染暴发事件报告与处置流程》、《医院感染临床病例监测流程》、《洗手流程》、《手消毒流程》、《物体表面、地面清洁消毒流程》、《空气消毒流程》《医疗废物处置流程》等。

2.各临床医技门诊科室严格按照上述各种流程执行。

1.查看医院感染科文件资料，缺一项，扣0.25分。

2.抽查1-2个临床医技门诊科室对各种流程的执行情况，未执行一项，扣0.25分。

3．相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

（0.25分）

1.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等。

2.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院医院感染管理《医院感染暴发事件报告与处置流程》、《医院感染临床病例监测流程》、《洗手流程》、《手消毒流程》、《物体表面、地面清洁消毒流程》、《空气消毒流程》《医疗废物处置流程》等工作流程。

3.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知医院麻醉科、重症医学科、消毒供应中心等重点部门和普通临床医技门诊科室的医院感染管理和监测方法与特点。

抽查医院感染管理科和各临床医技门诊科室1-2名工作人员对制度、工作流程及所管辖部门院感特点，未回答正确一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

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扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

（0.25分）

1.医院全体员工熟知本部门、本岗位的《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等。

2.医院全体员工严格按《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等工作。

1.抽查2-3个科室1-2名员工对本科、本岗位医院感染管理制度及要求的熟知，未回答正确，扣0.25分。

2.查看2-3个科室1-2名员工在本科、本岗位医院感染管理制度及要求的执行情况，不符合一项，扣0.25分。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

1.医院感染管理科对各临床医技门诊科室制定医院感染管理工作计划和《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等。

2、医院感染管理科对制定的医院感染管理工作计划和《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等进行指导和监督检查，对存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。

查看医院感染科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审要点

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评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

（0.25分）

1.医院感染管理科对制定的《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等进行指导和监督检查，对存在的问题，提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。

2.各临床医技门诊科室严格执行《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等，对医院感染管理科督导检查存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。

现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室科室整改资料和整改效果，未落实一项，扣0.25分。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

（0.25分）

医院近2年来无一起3例及其以上的医院感染暴发责任事件。

查医院感染管理科近2年来医院感染暴发登记记录，不相符，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．2  开展医院感染防控知识的培训与教育。

评审要点

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得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

4．20．2．1

有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。

（1.25分）

【Ｃ】

1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。

（0.25分）

医院感染管理科对全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等制定医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。

现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室培训资料，缺一项，扣0.25分。

2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

（0.25分）

1.医院感染管理科负责对医院全员、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等设计医院感染管理知识与技能等培训内容。

2、医院感染管理科负责对医院全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等人员进行考核，有记录。

现场查看医院感染管理科培训与考核资料，缺一项，扣0.25分。

3．相关人员掌握相关知识与技能。

（0.25分）

医院全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等人员掌握本岗位的医院感染知识与技能。

各科室抽考1-2名工作人员对医院感染知识和技能的掌握情况，未掌握，扣0.25分。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

（0.25分）

医院感染管理科有完整和完善的医院感染管理培训、考试及考核资料。

现场查看医院感染管理科培训与考核资料，缺一项，扣0.25分。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

（0.25分）

医院感染管理科应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

各科室抽考1-2名工作人员的医院感染预防与控制知识与技能，未掌握，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．3  按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

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得分

扣分

符合项

不符

合项

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4．20．3．1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

（2分）

【Ｃ】

1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

（0.25分）

1.医院感染管理科专职人员配备数量符合卫生部要求：

1人/250床。

2.医院感染管理科监测设施配备满足开展的医院感染综合性监测和目标性监测，有医院感染监测实验室。

1.现场查看医院文件和医院感染管理科考勤表，缺一项，扣0.25分。

2.现场查看医院感染管理科实验室，不符合一项，扣0.25分。

2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

（0.25分）

1.医院感染管理科有近2年来医院感染监测计划。

2.医院感染管理科开展对高危人群（手术部位感染率监测、呼吸机相关性肺炎等）、重点环节（血液透析室水样监测等）的目标性监测。

3.医院感染管理科开展对全院各科室空气、手物表等的综合性监测，

4.医院感染管理科开展的目标性监测和全院综合性监测按卫生部《医院感染监测规范》要求，有监测的目录/清单。

查看医院感染管理科近2年来开展的医院感染监测资料和监测目录/清单，缺一项，扣0.25分。

3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。

（0.25分）

医院感染管理科按卫生部《医院感染监测规范》每年开展现患病率调查，按卫生部要求制定规范的调查方法。

查医院感染管理科近2年来开展的现患病率调查资料和调查方法是否规范，不符合一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．3  按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审要点

评审细则

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评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

4．科室能按照《医院感染监测规范》制度和流程要求，监测全部项目，并有记录。

（0.25分）

医院感染管理科按《医院感染监测规范》制度和流程开展手术部位感染率监测、呼吸机相关性肺炎、血液透析室水样监测等全部项目，有全部原始监测记录。

查看医院感染管理科近2年来医院感染监测资料，缺一项，扣0.25分。

5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

（0.25分）

医院感染管理科开展对全院各临床医技门诊科室的空气、工作人员手、物表、内镜消毒液、透析用水、灭菌器械、医院感染病例等全部医院感染监测项目及不同标本类型

查近2年来医院感染监控资料，缺一项，扣0.25分。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

（0.25分）

1.医院感染管理科对开展的医院感染监测有记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析。

2.医院感染管理科对存在的的监测问题提出预防和改进措施。

查看医院感染管理科近2年来医院感染监控存在问题的处理方法、分析资料、预防和改进措施，缺一项，扣0.25分。

2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

（0.25分）

1.医院感染管理科保留有监测数据来源、数据真实性和可靠性的原始记录。

2.医院感染管理科对监测数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，每季度向全院发布医院感染监测简讯。

3.医院感染管理科对存在的监测问题提出整改措施，进行分析和效果评价。

查看医院感染管理科近2年来医院感染监控数据分析资料，缺一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．3  按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审要点

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评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

（0.25分）

1.医院感染管理科感染管理信息系统能对医院感染暴发事件进行预警、手术部位感染监测、药敏送检率统计、多重耐药等高危因素监测。

2.医院感染管理信息系统对监测结果进行统计分析，能为医院感染预防及控制决策提供持作用，预防医院感染暴发事件的发生。

现场查看医院感染管理科信息系统，未做到一项，扣0.25分。

4．20．3．2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（★）

（2.25分）

【Ｃ】

1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

（0.25分）

1.医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等重点环节、重点人群与高危险因素制定医院感染管理制度。

2.医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等重点环节、重点人群与高危险因素制定综合性监测和目标性监计划。

3.麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等重点科室严格按照医院感染管理科制定的医院感染管理制度和综合性监测及目标性监计划开展工作。

查近2年来医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等科室重点环节、人群与高危险因素管理制度和医院感染监控资料，缺一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进（总分：

30.5分）

评审标准

4．20．3  按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审要点

评审细则

需提供资料

评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符

合项

观察项

2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

（0.25分）

医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估后，制定《麻醉科医院感染管理制度》、《血液透析中心医院感染管理制度》、《重症医学科医院感染管理制度》、《消毒供应中心医院感染管理制度》。

现场查看医院感染管理科对感染较高风险科室风险评估和控制措施（制度），缺一项，扣0.25分。

3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

（0.25分）

1.重症医学科对本科每个病人进行导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率、呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率、尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率等工作量进行统计。

2.每月上报医院感染管理科，保留原始数据以备追踪来源。

现场查看医院感染管理科和重症医学科近3年的统计资料，未做到一项，扣0.25分。

4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

（0.25分）

1.医院感染管理科对各临床科室下呼吸道、外科手术病人的手术部位、重症医学科病人导尿管相关尿路、血管导管相关血流、全院各临床科室皮肤软组织等主要部位感染制定预防控制的制度与措施。

2.重症医学科对本科每个病人的下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位进行监测，每月将监测结果上报医院感染管理科。