特殊学生心理健康档案表Word格式.doc

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性

别

□男

□女

出生年月

所属

班级

特殊性质

□留守儿童□孤儿□单亲□致残□肢残□特困家庭□服刑人员□严重行为不良□其他：

家

庭

成

员

姓名

关系

文化

程度

工作单位

联系电话

家庭详

细住址

上学期学习成绩及其他情况

语文

数学

英语

科学

品社

体质情况

心理情况

智力情况

存在的主要问题和生活困难

（主要包括学业、行为习惯、个性品质、心理、家庭等）

第一次谈话记录与谈话时间

心理辅导措施及生活等方面的建议或结论

第二次谈话记录与谈话时间

第三次谈话记录与谈话时间

第四次谈话记录与谈话时间

（尊重学生人格，保护学生隐私）