车险理赔中心理赔负责人操作手册.docx

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车险理赔中心理赔负责人操作手册

车险理赔中心理赔负责人操作手册

前言

本操作手册是为中心理赔负责人在远端处理前端查勘员上报的案件而编写。

中心理赔负责人需要对查勘员上报的案件进行核损、立案、缮制核赔、结案等几个环节处理，操作平台完全基于网上车险理赔系统进行远端操作，本操作手册就是根据这几个工作环节及远端操作的特点而编写，理赔负责人在工作前应当仔细阅读本操作手册，遵照本手册的操作步骤按要求处理每一个车险案件。

车险理赔处理的基本工作流程：

上面框图表示的是一个车险事故发生后，从客户报案开始，保险公司受理报案然后派工查勘定损到审核结案支付赔款的整个过程所经历的主要环节，而中心车险理赔负责人工作所涉及的环节有核损、立案、缮制核赔、结案。

那么理赔负责人接到一个新案件所应做的工作就应按下面的思考流程来处理案件，通过机构上报的材料，按照流程图的顺序思考判断，对每个环节作出正确的判断与操作。

由上图可以看出中心理赔负责人处理案件的过程可由下图表示：

以上流程图是针对所有案件的一个概括性的判断思考过程，不同的阶段处理案件会侧重不同思考重点，如核损时先要了解合同内容与出险经过，初步判断保险责任，然后确定事故的类型，先期的索赔资料是否完整正确（辅助判断事故车是否为标的、驾员信息、事故类型、保险合同约定的内容情况等），多数案件证明材料会不全，判断将过多依赖查勘员的查勘报告、客户的报案经过及索赔书、事故的现场或损失照片来判断事故的真伪，确定查勘员上报的损失项目合理准确与否；缮制核赔时，此时核损结束，会侧重于保险责任的判断及审核各种索赔单证是否齐全、正确、真实，准确判断保险人应该承担的保险责任，分险种理算；结案侧重于支付信息是否完整准确，财务所需要的单证是否齐全，保费实收情况、按揭是否有逾期等。

不同的类型案件侧重的点也不同，在以后的章节中会详述。

单证是否完整正确不同处理时期侧重也不同，它贯穿整个案件的处理过程。

因此分清哪个时期需要那些单证，对案件的判断分析是重要的，并应根据实际情况知道重点收集重要的单证资料是非常必要的。

下面将根据流程图的步骤，详述车险案件在中心理赔负责人操作阶段的每一细节。

第一部分审核先期索赔资料初步判定保险责任

1确定合同内容，了解事故经过

1.1确认标的

1.1.1查看保单抄件

●查看保单抄件上的有关标的的三号（车牌号、车架号、发动机号）

●查看保单抄件上的标的车型信息

1.1.2查看事故照片

●查看事故照片中反映标的车的身份的照片，车牌号、车架号（或17位编码）或发动机号

●查看事故照片中反映标的车全貌的照片或铭牌照片以确定车型

1.1.3查看事故车的行驶证及驾驶员的驾驶证（一般非多方事故在核损阶段可以查看到这两证）

●查看行驶证上的有关标的的三号

●查看行驶证上的有关标的的车型信息

通过核对这三个方面的信息，如三号、车型均一致可确定事故车为该保单的标的车。

否则提出调查意见，到流程第十步（10、给出具体意见）。

●其它内容见1.3

1.2确认事故经过

1.2.1查看报案信息

●仔细阅读报案记录，重点是出险的时间、地点、经过、损失情况

●出险时的驾驶员姓名、报案人及报案时间

●报案时是否有现场，是否经过有关部门处理

1.2.2查看索赔申请书

●关注内容同1.2.1

●是否与报案有不同内容

1.2.3查看查勘报告

●关注内容同1.2.1

●查勘员反映的更多信息

这三部分的内容按顺序对事故的反映情况应是愈加详细，核对是否有相互矛盾的地方，一致可初步确认事故是真实的。

不一致，针对不一致的地方提出调查意见，到流程第十步（10、给出具体意见）。

事故的真实性确定后，就可确定事故的出险原因，查看保单抄件承保期限范围确定适用的是哪一款的《机动车辆保险条款》，初步确定出险原因（根据近因原则）是否在保险责任范围内。

如是转入流程第二步（2、是否有人伤）；如不是转入流程第十步（10、给出具体意见）。

1.3确定合同约定的其它内容

1.3.1查看保单抄件

●查看保单抄件上约定的标的使用性质、行驶证车主、车保的险别、保费实收情况。

1.3.2查看查勘报告

●查看查勘报告对出险标的出险时的运载情况调查（标的是否从事营业性质的运输，主要针对货车、大中客车、低档小轿车）、事故的各类损失情况（判断是否承保相应的险别）

1.3.3查看事故车的行驶证及驾驶员的驾驶证（一般非多方事故在核损阶段可以查看到这两证）

●查看行驶证车主、查看标的车的核定载客数及核定载质量、行驶证年检合格有效期

●查看驾驶证的准驾车型、驾驶证有效期及年检合格有效期、驾驶证姓名

通过以上动作对以下情况可以做出这样判断：

如证据不充分，提出调查意见，到流程第十步（10、给出具体意见）；如果证据确凿可直接执行流程第三十九步（39、特殊处理）

●注意的事项如下

标的车投保的使用性质与标的实际使用性质是否一致，如投保非营业而实际是营业

行驶证车主与保单不符，要调查是否车辆过户未作批改

事故的损失项目未在承保的险别承担的责任范围内

保费未实收，调查是否有正当理由

营业车出险时载货是否符合法律法规中有关装载规定，并因此造成保险事故

标的车行驶证年检有效过期、年检不合格

驾驶证准驾车型种类与出险标的车的车型种类不符

驾驶证无效

驾证姓名与报案信息中或查勘报告、索赔申请书中任一中的驾驶员姓名不符

对于以上内容没有异议，转到流程第二步（2、是否有人伤）；如有异议转到流程第十步（10、给出具体意见）

第二部分判断事故的真实性

事故的真实性判断可分为两个阶段，一是核损时，主要通过报案信息、查勘报告、事故照片；二是核赔时，除了以上资料，此时各类事故证明材料应该齐全，可以更加准确判断事故的真实性。

车险案件中可能涉及到的损失可大致上分为三类：

车损，包括标的车本身及三者车；物损，包括标的车本身运输的物质及事故中所涉及的三者的物质；人身伤亡，包括标的车上的人员及标的车上以外的人员。

这三类中的前一项分属车辆损失损险、车上货物责任险、车上人员责任险；后一项均属于第三者责任险。

一起事故中也许只涉及到其中的一项损失，也可能涉及到两项、三项……或都有。

因此在流程中的第二、三步中并不是孤立的只有人伤、物损，而假定全有，逐步排除。

第四、五步是判断造成事故的原因，第六步是一次事故中涉及多少方。

2是否有人伤

确认事故中是否有人员伤亡

2.1.1查看报案信息

●报案中客户是否报有人伤

2.1.2查看索赔申请书

●索赔申请书中客户是否叙述了事故中有人受伤

2.1.3查看查勘报告

●查勘人员的查勘报告对事故中人员伤亡的证实情况

通过这三方面信息初步确认该事故中人员伤亡情况，人伤部分处理转为由医疗核损员处理，转到流程第二十五步（25、人伤流程）

2.2确认事故中是否有车损

●操作步骤同2.1，确认事故中是否有车损，无或有标的车损但未保车损险，也无其它物质损失则为纯人伤案件；如有三者车损或有标的车损（投保了车损险），或两者都有，则车损部分转入流程第二十八步（28、是否有事故证明）

3是否有物损

确认事故中是否有物质损失

3.1.1查看报案信息

●报案中客户是否报有除人、车外其它物质因肇事受损需要赔付

3.1.2查看索赔申请书

●索赔申请书中客户是否叙述了事故中有除人、车外其它物质因肇事受损需要赔付

3.1.3查看查勘报告

●查勘人员的查勘报告对事故中物质损失的证实情况

通过这三方面信息初步确认该事故中物质受损情况，物损部分处理转到流程第二十六步（26、物损流程）

3.2确认事故中是否有车损

●操作步骤同2.1，确认事故中是否有车损，无或有标的车损但未保车损险，则为纯物损案件；如有三者车损或有标的车损（投保了车损险），或两者都有，则车损部分转入流程第二十八步（28、是否有事故证明）

4是否盗抢

●查看报案信息、索赔申请书、查勘报告确认案件是否为盗抢案件，如是盗抢案件，查看保单抄件确认投保了全车盗抢险，转入流程第二十七步（27、盗抢流程）

5是否火烧、水淹及自然灾害事故

●查看报案信息、索赔申请书、查勘报告确认案件是否为火烧、水淹及自然灾害事故案件，如是火烧、水淹及自然灾害事故案件，转入流程第二十八步（28、是否有证明）；如非上述事故，转入流程第6步（6、是否多方事故）

●火烧、水淹及自然灾害事故案件的核损要点参照查勘岗位工作手册中的各类案件损失确定方法。

6是否为多方事故

●概念：

单方事故是指不涉及与第三方有关的损害赔偿的事故，但不包括自然灾害引起的事故。

按这样的分类，其它的事故均为多方事故。

我们在这里将盗抢、水淹、火烧、自然灾害（雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡）事故单列出来。

确定事故中受损失的机动车是否有标的以外的车辆

6.1.1查看报案信息

●查看报案记录中有无涉及三者车辆受损情况的内容

6.1.2查看索赔申请书

●查看客户在索赔书中的出险经过是否有造成三者车辆损失的叙述

6.1.3查看查勘报告

●查看查勘员在查勘报告中的调查了解情况，确定事故中是否有第三者车辆损失

确定事故是否多方事故

●通过6.1步三方面信息确定事故是单方还是多方事故，如为多方事故，按照流程转到第第二十八步（28、是否有事故证明）；如未单方事故进入流程第七步（7.是否需要现场）。

7是否需要现场（包括复勘现场）

该步骤所涉及的案件都是单方事故，单方事故一般来说只要客户保留现场，我司查勘员去现场取证（主要是拍现场照片），就可以简化程序不需要交警部门的证明。

有些案件客户因故未保留现场，可出具交警部门的证明，我司也可采取补勘现场取证的方式来证明事故的真实性。

7.1查看查勘信息，确认事故是否是下列事故：

●玻璃单独破碎

●刮碰底盘使底部部件受损

●其它特殊情况

7.2确定是否需要现场

●对于7.1所列情况可不需要现场证实，对刮碰底盘损失大、有疑问的可采取补勘现场的方式。

通过以上判断，不需要现场及交警证明的转到流程第十六步（16.核定损失）；而需要有现场的首先看是否有照片佐证即转到流程的第八步（8.是否有照片佐证）

8是否有照片佐证

8.1查看查勘报告

●查看查勘员在查勘报告中叙述的查勘经过，主要确定查勘员是否出了第一现场。

8.2查看查勘员上传的事故照片

●查看查勘员的事故查勘照片，其中是否有反映现场的照片？

如果有反映第一现场的照片，转入流程第九步（9.判断现场是否真实）；如没有现场照片则转入流程第二十八步（28、是否有事故证明）。

9判断现场是否真实

9.1查看报案信息、索赔申请书、查勘报告

●仔细阅读三方面关于事故产生的原因，确定标的运动轨迹，标的撞击的物体，碰撞时接触的部位，以及碰撞后的损失描述

9.2查看事故照片

●将反映事故现场的照片点击开，核对照片的时间记录与9.1中查看报案信息、索赔申请书、查勘报告上的是否吻合，如吻合继续下一步；否则，记录下来，完成第九步后转入第十二步（12、给出明确的意见或新的要求）

●查看照片中碰撞双方的接触点，分析以下要点：

接触部位的痕迹是否合乎撞击常规：

双方损坏部位的位置是否相当（如高低、左右）；

碰撞的痕迹是否吻合：

碰撞时相互的运动方向与刮痕的方向；

碰撞双方因接触部位刚度的大小而出现的损坏程度及方式是否符合常规：

如金属部位凹陷的大小、撕裂的程度，易碎物体的损坏程度，树木、建筑物及其他物体的损坏程度、痕迹等

照片上能够反映的碰撞前后双方的运动轨迹（如车轮在地面的压痕或拖痕、物体被推动在其它物体上的拖痕等）是否符合物理运动原理

碰撞双方相撞、相刮、相檫后的印痕是否吻合：

如一方上附着的非本身物质是否为相撞的另一方的本身物质（油漆、碎屑等）

现场是否有碰撞散落物，散落物与损坏方的因该次事故损坏的物质是否相符

现场环境与案件信息中是否符合：

如季节、天气、时间等

其它可判断有疑问的迹象

通过以上分析判断，如无问题则可断定该事故现场真实从而判定事故真实，转到流程第十六步（16、核定损失）；如有疑问将所有疑问整理成本步骤地问题要求并转到流程第十二步（12、给出明确的意见或新的要求）。

10给出具体意见

●根据上一步发现的问题，整理汇总后，按如下格式在“定损中心补充意见”栏中写入意见：

本案所上传的材料中，由于需要进行XXX判断，故需要补充

（1）XXX，

（2）XXX材料，请在XXX时间内调查上报。

11调查收集证据

机构查勘员动作（略）

12给出明确的意见或新的要求

●根据上一步发现的问题，整理汇总后，按如下格式在“定损中心补充意见”栏中写入意见：

在你所上传的材料中，由于需要进行XXX判断，故需要补充

（1）XXX，

（2）XXX材料，请在XXX时间内调查上报。

13再次判断事故的真实性

●本次判断是因上一次判断案件现场真实性方面有问题，并针对问题反馈给机构查勘员后，提出调查意见，查勘员根据要求收集证据上报给原处理人。

●查看新的证据，按照流程第九步（9、判断现场是否真实）的判断方法再次确认事故的真实性，如有新的证据表明事故真实转到流程第十六步（16、核定损失）；如无法证明现场真实或证实现场有假，转入流程第三十九步（39、特殊处理）

14再次判断是否属于保险责任

●本次判断是因上一次初步判断事故是否属于保险责任方面有问题，并针对问题反馈给机构查勘员提出调查意见，查勘员根据要求收集证据上报给原处理人。

●查看新的证据，按照流程第一步（1、初步判断是否属于保险责任）的判断方法再次确认事故是否属于保险责任，如有新的证据表明事故是保险责任转到流程第二步（2、是否有人伤）；如无法证明属于保险责任或证实不属于保险责任，转入流程第三十九步（39、特殊处理）

15按要求操作或收集证据

机构查勘员动作（略）

第三部分确定损失（核损）

16核定损失（核损）

16.1确定损失项目

16.1.1查看查勘员上报的损失清单，查看损失照片

●浏览损失清单中的更换项目及修理项目，同时以照片辅助判断更换或修理项目是否合理

●更换项目及修理项目的名称是否规范，各项目是否有重复：

配件名称相同，注意区分是否为通用标准件（如各种螺栓、螺母、垫片）

同一配件的不同叫法

更换的部件已包括在更换的总成中

更换的部件又出现在修理项目中

可以换总成的拆成零部件加价更换或能更换单件的而换总成

16.1.2查看其它辅助资料

●其它辅助资料如查勘报告、事故证明等，判断损失项目是否为该次事故造成

●核损是查勘定损的核定过程，判断思维同查勘定损是一致的。

因此，其它注意事项、核损方法参照查勘岗位工作手册中的各类案件损失确定方法。

16.2确定损失金额

16.2.1查看查勘员上报的损失清单

●查看清单上的配件金额及修理项目金额

16.2.2查看核价人员的核价意见及核价人员出具的核价单

●查看清单上的配件金额及修理项目金额与核价人员给出的价格是否一致，修理项目金额是否符合当地修理工时标准

16.3确定查勘工作流程符合有关规定

●根据各机构的定损权限判断该案定损额是否超过该机构的定损权限，如超过是否按规定上报，上报依据以是否有《超定损权限案件报告表》为准。

●根据各机构的配件核价权限判断该案中配件价格是否超过该机构的配件核价权限，如超过是否按规定上报，上报依据以是否有《核价单》为准。

●检查其它事项是否按有关规定要求操作，如照片拍照、重大案件是否有询问笔录等。

通过第十六步（16、核定损失）判断，如无任何错误，在定损中心意见类型中给出“同意”的核损意见，将案件回复。

如有错误，将所有错误分项目在定损中心补充意见栏中写清楚错误内容、需要如何做，在定损中心意见类型中给出“所属意见”转到流程第三十六步（36、给出重新查勘定损意见）

第四部分单证是否完整正确

17单证是否完整正确

●查看所附文档列表、车损页面中所附所有照片、物损页面中所附影印件以及三者人伤定损、司机座位险、前排座位险、后排座位险页面中的所有影印件，依据各类案件所应具备的单证对比判断索赔单证是否完整正确。

●纯车损案件所需单证：

所谓纯车损案件就是除了标的车及三者车损失无其它损失的案件。

这里纯车损案件指因交通事故造成的，又分：

1、标的车单方事故：

索赔申请书（有被保险人签字或签章）、肇事驾驶员的驾驶证（需要合格有效）、标的车行驶证（需要合格有效）、查勘报告、损失清单（须有被保险人、修理厂、查勘员签字或签章）、修车发票（修车款中含管理费的）、事故证明（有现场损失清楚的可免）、赔款通知书或赔款收据（有被保险人签字或签章）、被保险人身份证复印件、赔款的支付信息（是现金还是转账，转账要有户名、开户行、账号）、被保险人委托他人办理赔款事宜的要有委托书、取款人身份证复印件，其它证明材料。

2、同时有三者车损或单独三者车损：

以上单证必须有，事故证明及调解书不可缺少、三者车损失单要有三者当事人签字。

3、火灾、自然灾害引起标的车损还需要相关的火灾证明及气象证明。

4、标的车全损、代位追偿还需被保险人签权益转让书。

5、有施救费的需正规的服务业、运输业发票。

6、有争议的案件如需其它评估部门（一般是物价评估所）确定损失要有这些部门的证明材料、评估费用收据。

7、达不成协议经过诉讼或仲裁的要有相关部门的判决书、调解书等。

●有其它财物损失案件所需单证：

1、针对在事故中受损的其它物品，还需要有受损物品的损失情况证明（物价部门或专业评估部门的损失证明）、损失评估数、受损物品的发票、在车运输的物品可由发票、运输单、装箱单等来证明物品的价格数量等。

2、家畜、牲畜等动物受伤或死亡，要以其真正的使用价值作为判定赔偿的依据，一般以畜牧部门的证明为准。

但公路上散养的家畜不在赔偿范围内。

●有人伤案件所需单证：

人伤案件除了需要证明事故及和解的证明材料外，还要根据人伤所需赔偿的项目来确定所需单证。

1、医疗费：

门诊发票、住院发票、外购药发票及证明、门诊病历、住院病例、出院小结

2、误工费：

伤者收入证明、诊断书或死者家属处理丧事的误工证明

3、住院伙食补助费：

住院病例

4、护理费：

护理证明（医院出具）、护理人的收入证明

5、残者生活补助费：

伤残评定书、户籍证明（确定年龄、居民性质用）

6、残疾用具费：

医院证明、用具发票

7、丧葬费：

交通死亡证明、火化证明、户籍证明（确定年龄、居民性质用）

8、死亡补偿费：

同上

9、被抚养人生活费：

与死者关系证明（死者户籍所在地派出所证明）、户籍证明（确定与死者关系、被抚养人年龄）

10、交通费：

凭据按规定承担

11、住宿费：

凭据按规定承担

12、其它财务费用：

要有相关证明

13、其它证明：

法院判决书、调解书等

●盗抢案件所需单证

1、索赔申请书：

需要有客户签字

2、盗抢案件查勘报告

3、公安机关的报案证明：

客户丢车后向出险地所属派出所的报案证明

4、公安机关的未破获证明：

三个月后未破案的证明

5、车辆档案封存证明：

丢失车辆的户籍所在辖区的公安车辆管理所的封存档案证明

6、养路费报停证明：

丢失车辆的户籍所在辖区的公路管理处养路费征稽所出具的养路费报停证明

7、盗抢立（破）案表

8、购车发票原件

9、全车钥匙：

丢失车辆出厂时配备的原装所有钥匙

10、行驶证、附加费证原件

11、登报声明：

刊登车辆丢失广告的县级以上全国发行的报纸

12、权益转让书

13、赔款收据

14、被保险人营业执照或身份证复印件

15、赔款计算书

16、呈批表

●根据案件的类型及各类型案件应具备的单证判断，如果案件的单证完整正确转入流程第十八步（18、准确判断是否属于保险责任）；如单证不完整正确转入流程第二十三步（23、给出收集单证意见）。

●注意单证的完整正确要有两个方面

单证完整：

各类案件应具备的单证

单证正确：

单证完整的同时还应是正确的，两个含义：

一方面是单证的出具方要有权利、有资格出具，在法律上有效，如事故证明应为交警事故处理部门出具；另一方面是单证的真实性，不是假证或伪造，如伪造证明、发票、住院病例等等。

第五部分准确确定保险责任

18准确判断是否属于保险责任

18.1确定造成事故的直接原因

●18.1.1查看报案信息、索赔申请书、查勘报告、有关事故的各类证明（主要是交通事故责任认定书及调解书）

查看这几方面关于事故起因的叙述及认定，准确确定造成事故的直接原因。

（近因原则）

18.2确定事故是否属于保险责任

18.2.1查看保单抄件

●确定该保单使用的是哪一款的《机动车辆保险条款》

18.2.2查看机动车辆保险条款

●对照标的承保的条款，确定事故原因是否在保险责任范围内。

通过以上分析判断，如事故原因属保险责任范围内转到流程第十九步（19、分险种理算/分级核赔）；如事故原因不属于保险责任范围内转入流程第三十九步（39、特殊处理）。

第六部分缮制核赔

19分险种理算\分级核赔

分清损失属于机动车辆保险中的哪一险种

查看保单抄件

●查看标的车所投保的各险种

查看案件的所有资料

●查看事故中所有损失的主体，首先分两大类：

、标的车及标的车上的人、物

2、标的车以外的车、人、物

各险种所能产生的主要原因见下表：

险种

产生原因

基本险

1、车辆损险

标的车在事故中本身受损

2、第三者综合责任险

事故中标的以外的车、人、物受损

3、第三者人身伤亡责任险

事故中标的以外的人受伤

附加险

4、全车盗抢险条款

标的车全车因遭受盗窃、抢劫、抢夺消失

5、车上人员责任险条款

事故中标的车上的人员受伤

6、车上货物责任险条款

事故中标的车上的物质受损

7、无过错损失补偿险条款

事故中标的车无责任

8、车载货物掉落责任险条款

标的车所载货物掉落致使车外的人物、受损

9、玻璃单独破碎险条款

标的车的玻璃单独破碎

10、车辆停驶损失险条款

标的车因保险事故修理期间的停驶受到的约定的损失额

11、自燃损失险条款

标的车因自燃所受的损失

12、新增加设备损失险条款

标的车出厂后增加的车用设备在事故中受损

13、代步车费用险条款

标的车出险后修理期间被保险人在合同中约定的租车费用

14、交通事故精神损害赔偿险条款

标的车在事故中因有责任给车外或且车内人员造成伤害，被害人提出精神损害赔偿经法院判决

15、车身划痕损失险条款

因他人故意划伤标的车的车身

16、全车盗抢附加高尔夫球具盗窃险条款

标的车因发生全车盗抢险后，投保的且放在标的车内的高尔夫球具丢失

17、机动车辆保险指定驾驶员特约条款

非指定驾驶员驾驶标的车造成保险事故

备注：

1、有些损失的原因有多方造成，应根据近因原则来判断损失的直接原因；

2、标的车投保了该险种。

确定损失分属的险种

●通过以上判断确定本次事故所造成的各项损失分别属于标的投保的哪一个险种

计算赔款

●本次事故中的损失及分属的险种确定后，分别计算：

1、XXX损失根据保险条款属于XXX险，赔款=……

2、XXX损失根据保险条款属于XXX