院感相关流程图.docx
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院感相关流程图
医疗废物分类、收集、回收、处理流程
医疗废物
科室保洁员
护士
普通：
如棉球
一次性诊疗用品
黄色胶带封口、标识
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记
48h内平顶山保德利医疗废物处置有限公司工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。
医院感染散发病例监测流程
每月汇总，资料上报
医院感染暴发病例监测流程
对暴发的原因提出假设
医院感染漏报病例监测流程
告知主管医生，完善相关报表
无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况
无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
抗菌药物使用监测流程
合理
导管相关性血流感染监测流程
同时采血培养标本至少两套，间隔5min
外科手术部位感染监测流程
标本采样和培养
门（急）诊预检分诊服务流程
（疫情报告、及时处置）
空气监测流程
9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。
注：
重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。
物体表面污染监测流程
结果计算：
细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的
平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm2）
医务人员手监测流程
接种平板，37℃恒温箱培养
48h待看结果
注：
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别
医务人员手（cfu/cm2）
Ⅰ
≤5
Ⅱ
≤5
Ⅲ
≤10
Ⅳ
≤15
血液透析水和透析液染菌量监测流程
用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收
集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）
采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭
菌平皿内，每一样品接种2个平皿
平皿内加入45℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±1℃恒温箱培养48h。
计数菌落数（标准：
透析用水和透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml并不得检出致病微生物）
紫外线辐射强度监测流程
测定合格标准：
新灯管辐射强度≥100μw/cm2;
使用中灯管辐射强度应≥70μw/cm2；
<70μw/cm2通知使用科室更换。
使用中消毒剂的监测流程
菌落总数=菌落平均数
压力蒸汽灭菌效果监测流程
（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）
上层中层下层
放置位置如下：
内镜消毒效果监测流程
由活检口出口收集缓冲液
注：
采样时必须注意无菌操作及手卫生。
特殊感染手术的应急预案
术前1天通知手术室
注：
特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
医疗废物处理流程
医院感染知识培训流程
持证上岗
外来器械管理流程
申请
医学工程科
临床科室
查验资质
通知
供应室
供应商
消毒灭菌
手术室
一次性无菌用品管理流程
供应室
提出申请
通知
医学工程科
中标公司
清点验收
送往
医学工程科
供应室、手术室
使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科→通知中标公司送货→医学工程科进行清点、验收（包括：
产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往供应室、手术室
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。
HIV、HBV、HCV、TP
皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
医务人员职业暴露应急预案
病人TP（+）
（活动期）
如发现阳性及时治疗
暴露后三个月、六个月、一年
暴露后三个月追踪TP
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV
继续追踪肝功能
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗
医务人员预防注射长效青霉素
医务人员HCV
（-）
医务人员HCV（+）
医务人员HbsAg（-）
HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体
医务人员HbsAg（-）
HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体
医务人员HbsAg
（-）
HBs（-）未注射疫苗
医务人员HbsAg（+）
或HBs
（+）
医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝
病人HCV（+）
病人HBV（+）
病人HIV（+）
核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体
向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表
用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
被针头或锐器刺伤
、应急处理、报告流程
多重耐药菌监测、报告、处置流程
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
H
病人（感染性疾病）
细菌阳性
多重耐药菌
病原学送检
检验科出具检验报告单并标注
细菌培养
细菌阴性
检验科细菌室
非多重耐药菌
解除隔离措施
病人标本复查3次阴性
实施接触隔离措施
临床科室
普通病人诊治
感染办指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测报告、处置表
医疗器械分类、清洗质控流程
A
B
C
D
E
操作者准备：
洗手，穿清洁工作服
评估：
器械漂洗达到质量要求
干燥方法：
干燥柜、热风及自然干燥
评价：
按照质量要求进行器械清洗质量的检查
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
评估：
清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹
粗洗：
打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：
用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
评价：
水面无泡沫、器械表面光亮清洁
操作者：
穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：
器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）
点数复核：
按科室、器械种类或手术包，复核并登记
分类放置合适的容器：
一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
评价：
器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
选择正确的辅助工具：
超声清洗、高压水枪
人工刷洗：
正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作
器械清洗：
选择正确的清洗程序和清洗剂
去污媒介：
适合器械材质和污染的种类的去污媒介
评价：
目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
器械消毒：
选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：
水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：
选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械方法：
器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
评价：
浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求
干燥
漂洗
清洗
浸泡
分类
呼吸机及附件清洗与消毒流程
A
B
C
D
卸机
呼吸机及附件
定期更换
专门的呼吸机维护人员定期保养
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记
纯净水冲洗
湿化器的电器加热
75%医用酒精棉球擦拭
可拆卸的流量传感器
空气过滤器
干燥后放回原处
常水清洗
空气过滤网
其它特殊部件
内部气路
每周清洗两次
外置气路
每位患者使用结束后的呼吸机
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
75%酒精擦拭:
：
1、外表面有明显污物时
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
外表面
组装、调试、储存备用
软化水冲洗干燥后备用
更换无菌手套取出
消毒液浸泡消毒
常水冲洗
碱性清洗剂或含酶液浸泡
专用刷清洗
检查管道内有无污物
拆开管道的各连接部位
穿戴好必要的防护用品
由消毒供应中心集中清洗、消毒
新生儿医院感染监测流程
A
B
C
D
主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。
是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。
若发生以上疑似情况
1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿
2、指定人员填新生儿日志
1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。
2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施
院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染
医院感染管理质量控制流程
A
B
医院感染目标性监测
耐药菌监测
抗生素使用监测
感染病例监测
消毒灭菌效果监测
环境卫生学监测
依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准
工作计划
质量监督
考核评估
执行措施
结构反馈
持续改进
制定制度、操作流程
协助感染流行病学调查
突发公共卫生事件
职业防护
无菌手术切口
医院感染漏报率
医院感染发生率
消毒隔离
参与抗菌药物管理
建筑布局流程
重点部门感控管理
耐药菌感控管理
医疗器械不良事件管理
一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理
医疗废物管理
院感知识培训
院感科研工作
院感科
主管副院长
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