院感相关流程图.doc
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医院感染散发病例监测流程
医院感染管理专职人员
前瞻性监测
目标性监测
回顾性监测
专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况
根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测
定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测
医院感染诊断
疑似
否
是
找主管医生循证，进行确诊。
出院病例
进入漏报病例监测流程
住院病例
填写医院感染病例登记表
每月汇总，资料上报
医院感染暴发病例监测流程
进入散发病
例监测程序
医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例
排除暴发流行
临床医生发现可疑医院感染暴发
上报医院感染管理科
初步分析判断
联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断
确定医院感染
否
疑似
进入突发感染
事件监测流程
医院感染实验室人员
根据假设，对可疑物
品进行采样
医院感染专职人员进入临床，进行循证
确定爆发原因，提出整改措施
评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表
对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效
重大暴发
流行事件
医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查
一般性暴发流行
对暴发的原因提出假设
医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职人员
院感染科提出整改意见
医院感染管理科对整改意见进行评价
查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施
确定漏报
回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例
通知所在病区的医院感染监控员
日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例
告知主管医生，完善相关报表
医院感染管理专职人员
回顾性的定期监测
科室的医院感染
监控人员报告
日常监测
不符合医院感染质量控制标准
汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率
针对初步判断，采取整改措施
无菌手术切口愈合良好
分析原因，总结，提出整改意见
符合医院感染质量控制标准
查找原因
发生无菌切口感染
追踪、评价、总结
评价医院感染相关的举措合理性与科学性
院感科会同科室医生
院感染监控人员
无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况
无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
抗菌药物使用监测流程
医院感染管理专职人员
抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）
根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测
定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。
专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。
目标性监测
回顾性监测
前瞻性监测
汇总资料、上报药剂科及院领导
总结、整改、追踪
指标不合格
指标合格
定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表
评价整改情况
探讨措施，进行整改
查找不合理使用的原因和环节
记录不合理项
不合理
合理
导管相关性血流感染监测流程
目标监测人群
发热>38℃，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓
要求：
1.手清洁：
洗手和/或使用速干
手消毒液
2.抽血部位皮肤消毒
3.血培养瓶口橡胶塞消毒
4.采血量：
每瓶10ml
完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
标本采样
实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断
责任护士每4h观察生命体征
实验室送检室温放置不超过12h
医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血
要求：
1.保留导管：
外周静脉血1份
中心静脉血1份
2.拔除导管：
2份外周静脉血，
取导管尖端5cm
置有中心静脉导管>48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU<48h的患者
同时采血培养标本至少两套，间隔5min
外科手术部位感染监测流程
术后随访30天（有移植物的手术随访1年）
目标监测手术后人群
住院期间无感染症状
随访
发热>38℃,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染
排
除
切
口
感
染
完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
怀疑感染
医院就诊
确诊感染
实验室提供培养结果，院感专职
人员与临床医师根据结果进行判断
医生填写标本
培养申请单，
在患者寒颤或
发热时采血
标本采样和培养
门（急）诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员
普通门（急）诊就诊
筛查门诊
采取相应防护措施
可疑突发传染病病人
非病人
请区级专家组会诊
收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院
临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人
疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人
请院内专家组会诊
排除突发传染性疾病
就地单间隔离
不能排除突发传染性疾病
预检分诊
不排除突发传染性疾病
做各种相应检查
（化验检查、拍胸片）
（主治医签字）
（疫情报告、及时处置）
空气监测流程
>30㎡的房间5个点（东、南、西、北、中）；
采样高度：
与地面垂直高度80~150㎝，其中东、南、西、北点距墙1m。
记录每个平皿上的菌落数；
计算结果：
菌数/m3=50000N/AT；
式中：
A为平民面积（cm2）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。
取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。
≤30㎡的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：
与地面垂直高度80～１50cm。
37℃恒温箱培养20~48后观察结果。
9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。
结果判定：
Ⅰ类环境：
洁净手术部符合GB50333要求
其他洁净场所≤4.0
Ⅱ类环境：
非洁净手术室
产房
导管室≤4.0
血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区
重症监护病区
新生儿室
Ⅲ类环境：
母婴同室
消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0
其他普通住院病区等≤4.0
Ⅳ类环境：
普通门（急）诊及其检查、治疗室
感染性疾病科门诊和病区≤4.0
物体表面污染监测流程
采样时间：
消毒处理后4h内进行采样
采样面积：
≥100cm2，取100cm2;
<100cm2，取全部面积
用棉拭子在规格板内
横竖往返各涂抹5次，
将拭子放入装有10ml
含有相应中和剂的灭
菌采样液的试管中
摆放规格板
将灭菌规格板放在
被检物体表面
涂抹采样
送检接
种培养
震荡80次，取采样液
1ml接种平皿注入营
养琼脂后37℃温箱培养48h
结果判定：
Ⅰ类环境：
≤5cfu/cm2
Ⅱ类环境：
≤5cfu/cm2
Ⅲ类环境：
≤10cfu/cm2
Ⅳ类环境：
≤10cfu/cm2
结果计算：
细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的
平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm2）
医务人员手监测流程
采样：
被检人员五指并拢
剪去手接触的部位，将棉拭
子放入10ml稀释液的试管
内振打数次
将浸有无菌稀释液的棉拭子，
在双手屈面从指根到指端来回
涂擦各两次并转动棉拭子
37℃培养48h后计数结果：
手细菌菌落总数（cfu/cm3）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数30
接种平板，37℃恒温箱培养
48h待看结果
注：
医务人员手
卫生手消毒后≤10cfu/cm2
外科手消毒后≤5cfu/cm2
血液透析水和透析液染菌量监测流程
用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收
集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）
采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭
菌平皿内，每一样品接种2个平皿
平皿内加入45℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±1℃恒温箱培养48h。
计数菌落数（标准：
透析用水和透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml并不得检出致病微生物）
紫外线辐射强度监测流程
打开紫外线灯，稳定5min后监测
打开紫外线灯辐射强度监测仪，将
仪器调至220V，253.7nm
在距离灯管1m处进行测定
测定合格标准：
新灯管辐射强度≥100μw/cm2;
使用中灯管辐射强度应≥70μw/cm2；
<70μw/cm2通知使用科室更换。
使用中消毒剂的监测流程
用灭菌吸管吸取1ml
消毒剂，加入9ml中
和剂内混匀，立即
送检。
分别取1ml放入2个
平皿内，加入已溶
化的45~48℃的普
通琼脂15~18ml，
边倾注边摇匀，待
琼脂凝固。
培养
采样时间：
使用中消毒剂/每季度
接种
20℃培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36±1℃培养3天，计数菌落数，并检测致病菌
采样
结果计算
结果分析
标准：
≤100cfu/ml，
不得检出致病性微生物
菌落总数=菌落平均数
压力蒸汽灭菌效果监测流程
（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）
下排气式压力蒸汽灭菌器
或预真空压力灭菌器
将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为
5.0×105~5.0×106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。
压力蒸汽灭菌器
上、中层中央，
下层排气口处
各放置一个菌片
小纸袋（如左图）
将菌片置于56±1℃培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。
如溴甲酚紫胨水培养
基不变色，判定灭菌合格。
若培养基由紫色变
为黄色判定为灭菌不合格
（排气口上方）
上层中层下层
放置位置如下：
内镜消毒效果监测流程
采样：
用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面
由内镜活检口入口注入缓冲液
37℃培养48h后计算细菌总数（标准：
细菌总数<20cfu/件）
活菌计数：
取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45~48℃的营养琼脂15~18ml，待凝固
由活检口出口收集缓冲液
注：
采样时必须注意无菌操作及手卫生。
特殊感染手术的应急预案
术前1天通知手术室
手术后终末处理
1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备
2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称
1.评估
（1）为何种特殊感染
（2）感染部位、程度
（3）手术方式、预计手术历时
（4）术中所需手术用物和器械
（5）所需护士人数
2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌
1.安排在专用手术间实施手术
2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室
3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间
4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌
5.接触病人血液和体液时需戴双层手套
准备
手术室采取标
准预防措施
1.术后器械密闭运送至供应室统一洗消
2.锐利器械直接投入锐器盒中
3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。
4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。
在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理
5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。
6.手术间净化3小时
注：
特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
医疗废物处理流程
医疗废物接收人员、科室负责医疗废物人员并双方交接登记
医疗废物分类废物
损伤性废物（针头、安瓶、实验室用玻璃废物）
病理性废物
感染性废物
化学性废物
药物性废物
利器盒（标明使用时间、定期更换）
实验室菌种等
压力蒸汽灭菌
一般感染性废物
黄色垃圾袋
专用容器
指定厂家或公司回收处理
保洁员负责收集（注明收集日期、科室名称）并做好记录（记录保存3年）
用密闭垃圾转运车、污染路线运送
医疗废物暂存处
金州安洁处置场
医院感染知识培训流程
新来院职工
进修生
在职职工
岗前培训
接受医院感染
相关知识培训
相关知识培训
制定每年的培训内容
考试成绩备案
全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年
医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训
每季度院感简报一期
定期检查考核
院感专职人员
参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训
考试取证
持证上岗
外来器械管理流程
申请
医学工程科
临床科室
查验资质
通知
供应室
供应商
消毒灭菌
手术室
一次性无菌用品管理流程
供应室
提出申请
通知
医学工程科
中标公司
清点验收
送往
医学工程科
供应室、手术室
使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科→通知中标公司送货→医学工程科进行清点、验收（包括：
产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往供应室、手术室
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。
HIV、HBV、HCV、TP
皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
医务人员职业暴露应急预案病人TP（+）
（活动期）
如发现阳性及时治疗
暴露后三个月、六个月、一年
暴露后三个月追踪TP
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV
继续追踪肝功能
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗
医务人员预防注射长效青霉素
医务人员HCV
（-）
医务人员HCV（+）
医务人员HbsAg（-）
HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体
医务人员HbsAg（-）
HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体
医务人员HbsAg
（-）
HBs（-）未注射疫苗
医务人员HbsAg（+）
或HBs
（+）
医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝
病人HCV（+）
病人HBV（+）
病人HIV（+）
核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体
向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表
用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
被针头或锐器刺伤
、应急处理、报告流程
92
多重耐药菌监测、报告、处置流程
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
H
病人（感染性疾病）
细菌阳性
多重耐药菌
病原学送检
检验科出具检验报告单并标注
细菌培养
细菌阴性
检验科细菌室
非多重耐药菌
解除隔离措施
病人标本复查3次阴性
实施接触隔离措施
临床科室
普通病人诊治
感染办指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测报告、处置表
操作者：
穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：
器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）
点数复核：
按科室、器械种类或手术包，复核并登记
分类放置合适的容器：
一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
评价：
器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥
医疗器械分类、清洗质控流程
A
B
C
D
E
操作者准备：
洗手，穿清洁工作服
评估：
器械漂洗达到质量要求
干燥方法：
干燥柜、热风及自然干燥
评价：
按照质量要求进行器械清洗质量的检查
干燥
漂洗
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
评估：
清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹
粗洗：
打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：
用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
评价：
水面无泡沫、器械表面光亮清洁
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
选择正确的辅助工具：
超声清洗、高压水枪
人工刷洗：
正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作
器械清洗：
选择正确的清洗程序和清洗剂
去污媒介：
适合器械材质和污染的种类的去污媒介
评价：
目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求
清洗
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
器械消毒：
选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：
水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：
选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械方法：
器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
评价：
浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求
分类
浸泡
呼吸机及附件清洗与消毒流程
A
B
C
D
卸机
呼吸机及附件
定期更换
专门的呼吸机维护人员定期保养
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记
纯净水冲洗
湿化器的电器加热
75%医用酒精棉球擦拭
可拆卸的流量传感器
空气过滤器
干燥后放回原处
常水清洗
空气过滤网
其它特殊部件
内部气路
每周清洗两次
外置气路
每位患者使用结束后的呼吸机
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
75%酒精擦拭:
：
1、外表面有明显污物时
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
外表面
组装、调试、储存备用
软化水冲洗干燥后备用
更换无菌手套取出
消毒液浸泡消毒
常水冲洗
碱性清洗剂或含酶液浸泡
专用刷清洗
检查管道内有无污物
拆开管道的各连接部位
穿戴好必要的防护用品
由消毒供应中心集中清洗、消毒
新生儿医院感染监测流程
A
B
C
D
主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。
是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。
若发生以上疑似情况
1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿
2、指定人员填新生儿日志
1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。
2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施
院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染
A
B
医院感染目标性监测
耐药菌监测
抗生素使用监测
感染病例监测
消毒灭菌效果监测
环境卫生学监测
依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准
工作计划
质量监督
考核评估
执行措施
结构反馈
持续改进
制定制度、操作流程
协助感染流行病学调查
突发公共卫生事件
职业防护
无菌手术切口
医院感染漏报率
医院感染发生率
消毒隔离
参与抗菌药物管理
建筑布局流程
重点部门感控管理
耐药菌感控管理
医疗器械不良事件管理
一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理
医疗废物管理
院感知识培训
院感
升级会员 