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457肿瘤病人治疗后为什么要复查和如何随访？
●治疗后2年内每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次，随访应当是终身的。
458头颈部肿瘤手术后如何防治应激性胃溃疡？
●应激性胃溃疡，是指人体在遭到严重创伤，应激状态下发生的急性胃粘膜病变，表现为胃粘膜充血，糜烂及溃疡形成，通常发生在胃底、胃体部粘膜，随着病变发展可扩展至胃窦、十二指肠，甚至食管下端粘膜，且呈现散发性病灶，病变侵及血管，引起出血，但很少侵及粘膜下肌层以外和引起急性胃穿孔。
●发病机制决定于胃酸和胃粘膜屏障两个方面，在应激性溃疡的病人中，胃酸常常不增加，甚至减少。
胃粘膜屏障防御能力的降低，是形成应激性溃疡的基础，当胃粘膜缺血缺氧时，可产生氧自由基，从而损害胃粘膜屏障，导致胃粘膜屏障防御能力降低。
●临床表现大使潜血阳性，柏油样便或黑便，上消化道出血，呕吐咖啡样胃液或自胃管抽出咖啡样胃液，患者伴有上腹不适，血压下降，甚至休克。
死亡。
应激性溃疡出血，常发生在术后5－15天内，多数发生在术后7天左右。
血常规检查见血红蛋白有不同程度的下降，胃镜可见胃粘膜弥漫性充血、糜烂、溃疡形成。
结合临床症状，病史及各种检查及时尽早做出诊断，非常重要。
但头颈部手术，颈部吻合口多与消化道相关，所以应排除吻合口出血，可采用内窥镜检查，明确出血原因，有助于早期诊断、治疗。
●治疗
1尽快去除诱因；
2输血、输液及时补充血容量，改善微循环；
3禁食，持续胃肠减压；
4冷冻去甲肾上腺素生理盐水或冷冻碳酸氢钠加去甲肾上腺素的混合液；
5甲氰咪胍静脉注人，
6应用抗酸剂，氢氧化铝凝胶等
7加用止血剂，。
8应积极采用甲氰咪胍为主的非手术治疗。
9临床上对于手术创伤大、高龄、有胃病史、心肺、肝、肾功能不全者，采用术后预防用药，可避免应激性胃溃疡的发生。
468颈清扫术如何分类？
颈清扫术按切除范围分为三类：
根治性颈清扫术（radicalneckdissection。
）
经典的颈清扫术切除范围。
上界为下颌骨下缘、腮线尾部、乳突，下界为锁骨上缘，前界为颈中线，后界为斜方肌前缘。
在此范围内，颈阔肌深面，锥前筋膜浅面之间的淋巴结、脂肪结缔组织。
1.胸锁乳头肌、2.颈内静脉、3.颈外静脉、4.颌下腺、5.腮腺尾部、6.副神经、7.肩胛舌骨肌、8.颈横动、静脉整块切除。
保留颈动脉（颈总、颈内）、迷走神经、舌下神经。
功能性颈清扫术（functionalneckdissection）
保留在根治性颈清扫术中切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉，此三者或都给予保留或保留其中之一（大多保留颈内静脉、副神经）。
理论上包绕颈部肌肉的筋膜内无淋巴结，颈动脉鞘内也无淋巴结。
因此，在筋膜正常时，颈清扫术可不必损伤筋膜内的肌肉和血管，可保留颌下腺、胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、迷走神经等重要组织，但需切除全部筋膜及其间隙的脂肪和淋巴组织。
这是功能性颈清扫术的理论基础。
部分颈清扫术（partialneckdissection）
只清除部分区域如
1舌骨上淋巴清扫术；
2舌骨下淋巴结清扫术，
3肩胛舌骨肌上清扫术，
4颈内静脉链清扫，
5锁骨上清扫。
469颈清扫术的切口选择原则是什么？
1暴露充分
2避免皮肤的血供破坏、坏死；
避免锐角，皮瓣蒂宽与长不得小于1：
1。
3切口交叉少，且交叉点离颈动脉较远，万一愈合不良不致使颈动脉外露；
4尽量沿皮纹走行，切口部位较隐蔽，防止直线切口挛缩，致颈活动受限；
5应同时考虑原发肿瘤切除的需要。
483引起上腔静脉综合征的常见原因是什么？
●（SVCS）上腔静脉综合征：
:
临床表现上强静脉受压迫的症状和体征。
80～90％由恶性肿瘤引起，最常见：
小细胞肺癌及淋巴瘤（HD）其次是转移癌。
（乳腺癌）。
非肿瘤疾病中以“慢性纤维性纵隔炎”引起。
●如果梗阻部位在奇静脉开口以上：
表现为上胸部的静脉扩张。
●如果梗阻部位包括了奇静脉或在奇静脉（开口以下：
胸腹部的静脉扩张。
周围肺癌与肺结核的区别：
周围肺癌
肺结核球
部位
不定，上叶>
下叶，右侧>
左侧
上叶后段、下叶背段
大小
大，>
3cm
小，<
轮廓
多有毛刺
清楚、光滑
形态
分叶、结节
圆形、椭圆
密度
多数均匀，无钙化
不均、有钙化
胸膜
可有胸膜侵犯，无增厚
粘连、增厚
卫星灶
无
可有可无
空洞
少见，壁厚、偏心、内缘不平
壁薄，居中、内壁光滑
附近骨破坏
可有
罕见
生长
快
慢
年龄
>
40
<
痰检
癌细胞
结核杆菌
咳血
常见少量咳血
少见
494肺癌手术治疗的适应证和禁忌证及手术治疗的原则是什么？
手术适应证
1无远处转移，
2无临近脏器泛侵润，无胸腔恶性胸水；
3无喉返神经及隔神经受侵；
4无严重心肺功能低下及近期内心绞痛或心肌梗塞，无严重肝、肾疾患和糖尿病等。
5凡可能切除而无手术明显禁忌，均应积手术
6高度可疑、或不能排除的（缺乏病理细的），有条件者也应手术，明确诊断并作相应的治疗。
●非小细胞肺癌IIIa以内各期外科手术只要无禁忌证都可以考虑手术治疗
●而小细胞肺癌病人应限制在II期以内行手术治疗。
●这就是肺癌外科治疗的指征，
●肺癌外科治疗公认的原则：
既要尽可能彻底地切除癌灶及其转移组织，又要最大限度地保留肺功能，保留健康肺组织，以提高病人生存质量。
●常规肺叶切除术是肺癌外科治疗的首选术式和“标准术式”，
●只是在病变范围确实需要，病人心肺功能储备许可，并能达到彻底切除（根治性）的前提下才采用全肺切除术。
495如何估计肺癌切除的可能性？
1侵犯胸内其他脏器、肺门呈“冰冻状态”无法游离肺血管；
2肺门及纵隔广泛淋巴结转移，或胸膜种植，不能切除或残留太多。
失去意义；
3少数由于病变范围超出术前估计，其切除范围扩大又明显超过病人的生理耐受能力，因此不得不放弃手术。
4技术上限制或术对病人情况恶化，有时也可构成不能切除的原因。
目前还没有一个简单准确的方法来预测所有肺癌的切除可能性。
必须结合临床特点，X线表现，肿瘤的部位和大小及其病理类型全面加以判断。
有时还要借助于纵隔镜和前纵隔切开探查，但这二种检查因其损伤大，费用高而不适用于常规应用。
1.周围型且仅局限于一个肺叶无明显外侵及肺门、纵隔淋巴结转移的肺癌，般均可切除；
2.肿瘤位于中心，直径超过5厘米。
与肺门或纵隔关系密切者，特别是小细胞肺癌，其切除可能性就小。
3.介于上述两者之间的病变切除可能性，须个别对待和研究。
4.凡X线检查提示上纵隔有浓密而增宽的阴影、奇静脉阴影明显增大，在没有肺不张的情况下隆突角因受压而增宽至90度以上、主动脉弓下区有实质而饱满的阴影，都提示切除困难。
5.持续固定部位胸痛常是肺癌外侵胸壁的征象，应加以注意。
6.眼神经或喉返神经麻痹，Hornert征及颈静脉怒张常是外科不能治愈、根治或不能切除的征象。
7.中心型肺癌，特别是位于上叶前段根部者或周围型位于肺上沟（PancoastTumor）或侵及膈肌者常不易切除。
8.细胞或病理组织学类型对估计切除可能性也有帮助。
9.对鳞癌的剖胸切除应较积极，只要肺功能允许，可考虑全肺切除或扩大性全肺切除术；
10.对腺癌及未分化癌则应取慎重态度，不轻易剖胸探查。
11.肺癌切除可能性的术前准确估价依赖于对胸部应用解剖和肺癌不同细胞类型的生物学特征及它们的转移规律的深人了解，恰当应用现有的检测手段包括胸部CT、MRI、纵隔镜等，以及对病人主诉。
症状和体征的正确分析和归纳。
只有这样才能提高手术切除率、减少不必要的开胸探查，给病人一个合理的治疗。
499支气管袖切、肺动脉袖切和隆突切除的适应证是什么？
●凡是肺叶开口部的肺癌、尤其是双侧上叶开口处者，以及当肿瘤沿腔外侵及主支气管时，皆适应行袖式肺叶切除术。
支气管成形肺叶切除术即袖状肺叶切除术：
是将肺叶连同相邻的一段主支气管一并切除。
并采用支气管成形方法将余肺支气管与主支气管近端吻合起来，从而保留了有用的肺组织，避免了全肺切除。
它在一定程度上可以代替全肺切除术，既最大限度地彻底切除肿瘤及其转移，又最大限度地保留了肺功能。
支气管袖状切除要求切缘距肿瘤边缘有1厘米以上的安全长度。
术中要作冰冻切片，以确定支气管残端有无肿瘤残存。
●当肿瘤已侵及肺动脉干时，可以在肺叶切除或肺叶袖切同时行肺动脉干侧壁部分切除或袖式切除，为防止肺动脉狭窄，以袖切为好。
●当支气管肺癌侵犯气管隆突，且估计切除气管不超过3-6厘米时，心肺功能允许，无肺外转移，可行隆突成形术。
500肺癌切除手术是否一定要先结扎肺静脉后结扎动脉？
●目前临床上不十分强调肺癌手术必须先结扎肺静脉后结扎肺动脉；
501肺叶切除最常遇到的困难是什么？
如何处理？
肿瘤或淋巴结及或紧密粘连肺动脉干
解决方法包括
1如未受侵则应仔细解剖肺动脉干
2如侵及肺动脉干可行血管侧壁切除或袖切
3如无法游离血管可心包内处理肺动静脉行全肺切除术
502全肺切除术行心包内处理肺动静脉的指征及其方法如
●中心型肺癌侵犯心包、肺动脉或肺静脉根部，肺门解剖困难，可以切开心包探查心包内肺动脉干、肺静脉干行心包内处理肺血管（肺动脉、肺静脉）。
●有人把心包内处理肺动脉的全肺切除术称谓根治性全肺切除术。
504非小细胞肺癌和小细胞肺癌生物学表现
●sclc较非sclc发展快，易血行和淋巴转移，常表现为：
较小原发灶合井大量转移淋巴结
●sclc手术仅适用于II期周围型患者，术后辅助放化疗和免疫治疗等，而非sclc手术适应为IIIa以前各期。
●非sclc和sclc均应强调综合治疗，但sclc的预后较非sclc差。
506肺癌手术后常见并发症有哪些？
1.肺部感染、
2.肺不张、
3.脓胸、
4.血胸、
5.支气管胸膜瘘、
6.心律不齐、
7.胸腔积液、
8.切口感染等
9.呼吸功能不全
10.皮下气肿、气胸
11.乳糜胸：
胸椎第八平面以下结扎胸导管
522胸腺瘤的病理组织学分类
1上皮细胞型：
；
2淋巴细胞型：
3混合型：
，
524神经源性肿瘤的分类、临床特点、及外科疗效如何？
神经源性肿瘤按起源分三大类：
第一，来源于周围神经：
神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经肉瘤；
第二，来源于交感神经节：
节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤；
第三，来源副交感神经：
嗜铬细胞瘤、化学感受器瘤。
神经源性肿瘤好发于后纵隔。
●成人多为良性，儿童约1／2为恶性；
女略多于男。
●神经源性肿瘤，无论良、恶性，治疗首选手术。
525纵隔有切些囊肿？
●内胚源性囊肿
●心包囊肿、
●淋巴管囊肿
●非特异性良性囊肿等。
●内胚原性囊肿：
支气管源性和食管源性囊肿、胃囊肿、肠囊肿等。
●支气管囊肿占纵隔肿瘤第四位。
●临床症状均很少，常常在胸部X线检查时发现。
●纵隔囊肿X线表现为在纵隔一侧可见一个类圆形边界锐利、清晰阴影，密度匀而淡，囊肿可随呼吸、体位而有外形变化，有的可随呼吸上下移动（支气管囊肿）。
●纵隔囊肿几乎均为良性，手术摘除后预后好，常用切口是前胸切口和后外侧切口开胸。
●常用胸部切口有前胸切口（第三前肋间）、胸骨正中切开切口和标准后外侧切口（第5肋或第6肋）
526胸内甲状腺肿及其临床特点如何？
可以从颈部正常解剖位置向纵隔扩展，亦可是异位于纵隔，但以前者为多见。
胸内甲状腺肿多数系颈部甲状腺肿或肿瘤，一般多是良性的，个别病例为腺癌。
1气管压迫症状：
如刺激性干咳嗽，呼吸困难、气短等；
2胸骨或脊椎受压引起的前胸闷胀及背疼；
3甲亢症状10％；
4偶然可见食管压迫或上腔静脉压迫症状；
5过去史中，曾有颈部肿大或肿块，以后自动消失。
6体检可发现颈部甲状腺肿大，气管移位。
7甲状腺肿已全部移人纵隔时，患侧下颈部们诊有空虚感
8X线检查可见上纵隔轮廓清晰的阴影，向单侧或双侧突出，气管受压移位，阴影可呈分叶状，阴影外上缘往往和颈部软组织融合相连。
吞咽时肿块上、下移动，这是胸内甲状腺肿特征所见。
后位病例可见食管受压（外压）改变。
少数病例阴影内有钙化。
131I同位素扫描可显示胸内甲状腺肿的轮廓。
基础代谢检查对甲亢者有一定诊断价值。
9胸内甲状腺肿或肿瘤一旦诊断明确，即应手术摘除
10有甲亢者控制甲亢后再手术。
11手术切口的选择应根据胸内甲状腺肿的大小、坠入纵隔内深度等决定采用颈部领式横切口、前胸切口或胸骨正中切口。
529胸膜间皮瘤的病理分类，临床特点，
●胸膜间皮瘤（pleuralmesothelioma）是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间质组织的一种少见肿瘤。
●一类以纤维细胞为主（纤维型），另一类以上皮细胞为主（上皮型），这与间皮细胞在发生学上具有向纤维细胞形态和上皮细胞形态分化的双向特性有关。
●①局限型间皮瘤，多数为良性；
②弥漫型胸膜间皮瘤，几乎均为恶性。
530乳腺肿块的临床意义是什么？
乳腺肿块的正确触论手法
1触诊?
手指平放轻触。
切勿抓捏，防止将提起的乳腺组织误为肿块；
2由健侧到患侧，以乳头为中心，自外上区开始，最后触乳晕区；
3注意位置、大小：
形态、有无压痛、质地及活动、与皮关系；
4胸大肌处于松弛状态为宜
乳腺癌肿块的特点
1部位：
外上象限好发。
多无痛肿块，生长较快，单发大多数。
硬度：
多为实质性肿块，似石头硬或软橡皮样韧感，个别囊性。
。
2形态：
不规则的球形，表面不平、边界不清，似珊瑚石，与腺体有索状牵连。
活动度：
无包膜，越深活动就越差。
往往与周围腺体一起移动。
侵及胸肌筋膜或肌肉，完全固定不能推动，多数为晚期乳癌肿块。
3乳头回缩：
侵及乳头大导管，使其缩短造成乳头回缩，偏斜、固定，
4乳头搔痒、脱屑糜烂、破溃、结痂：
乳头paget;
s病
5乳头溢液：
乳管内早期癌或大导管内乳头状瘤，乳汁、血性、水样、浆液。
6乳房轮廓或外形改变：
提示侵犯cooper韧带，早期乳癌表现。
堵塞皮下淋巴管：
橘子皮样水肿。
侵犯皮内淋巴管：
生成卫星结节，片状分布，形成铠甲样癌。
7疼痛。
乳腺良性肿块的特点
1腺瘤性肿块：
良性，多见青少年妇女；
多见于15－35岁之间，缓慢增，单发和多发均常见，后者为腺瘤病。
纤维腺瘤肿块多为圆形或椭圆，部分呈分叶状，边界清楚大小不一，活动大，有包膜，实质不硬，呈橡皮样感，无与皮及胸肌粘连；
2乳腺腺病性肿块：
囊性增生。
多见中年妇女，体内雌孕比例失调有关，表现为月经周期时乳腺实质过渡增生而复归不全。
特点：
双侧乳腺有弥漫性增厚，呈片状或细颗粒结节状，与周围乳腺组织分界不明显，肿块与月经周期有关，月经来潮肿块缩小变软。
531如何选择乳腺癌的辅助性检查方法？
a）红外线热图像检查:
b）超声检查。
c）X线检查方法钼靶胶片法，干板摄影和导管造影等。
特别是X线乳腺摄片，对乳腺癌的正确诊断率很高，可以发现微小病灶，有着重要作用。
但X线检查放射性损伤问题也应注意。
一方面，要求选择X线机对受照射的乳腺皮肤剂量低2?
10-3Gy，对于患者的年龄应选择50岁以上，有高发乳腺癌倾向患者选用，因为一次或多次投照，即使对某些病人能够致癌，其潜伏期也较长，危险性不大，然而对不同年龄组用X线摄片普查乳腺癌，或对年轻患者不做认真细致的临床鉴别乳腺肿块的性质，而反复选用X线摄片，以除外乳腺癌是不恰当的。
至于乳癌导管造影，对乳头溢液的乳腺疾患，明确其占位病变性质帮助不大，且如导管内有恶性病变通过造影量有扩散的可能，因此应慎用。
d）脱落细胞学检查。
e）活体组织学检查最可靠。
细针吸取活体组织和切除活体组织检查方法
f）细针吸取活体组织检查（针吸活检）：
●乳腺肿块或局部增厚区不能肯定性质；
●乳头溢液伴乳腺肿块；
●乳腺摄片发现肿块准备行根治术者；
●疑炎性乳癌；
●出现其他乳癌症状，但又不典型者；
●锁骨上淋巴结疑有转移者等，均可以针吸活检，明确诊断和乳癌的分期；
g）切取活体组织检查，适用于癌瘤体积较大，针吸不能明确诊断可切取小块癌组织做冰冻活检、另外一种对较小的肿瘤，准备行根治性手术前．可以切除肿瘤病理证实恶性后立即行根治术。
532．按乳腺癌临床分期选择综合治疗的要点是什么？
看孙燕教授的文章
533何谓隐性乳腺癌？
如何诊治？
a）隐性乳腺癌是指完全没有症状和临床检查（视诊和触诊）均不能发现的乳腺癌。
也包括临床检查认为是良性病变的乳腺癌。
b）乳腺癌未触到原因有以下几个因素：
1肿块太小（＜5mm）不能触到
2癌灶所在部位深或乳腺过大且肥胖、厚而不能触及；
3乳腺癌灶生长在乳腺增生组织及炎性病变之内；
4乳腺癌的生物学活性特殊，癌细胞在原发灶部位生长慢或不生长，部分癌细胞通过其他途径，在其他部位生长。
c）又可分为无转移的和有转移的隐性乳腺癌，后者为临床未发现原发灶，转移灶病理结果为来自乳腺。
d）隐性乳腺癌可被X线检查发现。
其X线表现与非隐性乳腺癌的X线表现无多大区别，表现为特征性微细钙化点和致密阴影。
对可疑病变，在定期连续摄片复查过程中，如局部出现新的致密阴影，则是诊断早期乳腺癌的一个高度正确的X线征象。
X线检查不仅要对乳腺癌作出诊断，而且还应对肿瘤做出定位，以便对可疑部位切取活检做出病理诊断和原发灶的切除，达到治疗的目的。
534．乳头血性溢液如何诊治？
恶性病变
①导管内乳头状瘤癌变，导管内乳头状瘤本身属良性病变，多见于20岁以上妇女，单发或多发，位于乳腺大导管内，特别近乳头扩张的导管内，体积不大，一般在1－2mm左右，主要症状是自乳头流出血性液体，往往触不到肿块，血性溢液有时自行溢出，有时挤压乳头或乳晕时血性液体自乳头流出，说明肿瘤位于此处。
偶见大的导管内乳头状瘤，该肿瘤有癌变的可能，应早期查脱落细胞学加以证实。
如血液性溢液量较多，病变范围较广，应早期行导管解剖或腺体区段切除，对年龄较大的妇女，如活检为恶性，应根治性治疗；
②导管浸润癌和导管内癌：
部分病例先出现乳头血性溢液量不多，多半挤压腺体和乳晕时可有血性液体溢出，多数触之无肿块，偶见病侧呈索条状肿块。
脱落细胞学检查常发现恶性细胞，按乳腺癌根治性原则进行治疗。
良性疾病
①乳腺导管扩张症：
多见于中年以上妇女，导管扩张程度不一，有为单发，亦有全乳。
该疾病原因不清，乳头血性溢液量很大，似乳汁分泌一样，自行溢出或挤压乳腺和乳头时血性液体量可达几十毫升，甚至百余毫升，脱落细胞不能找到癌细胞，乳腺触不到肿块。
其他检查亦无法明确其性质，患者往往要求切取活检或全乳切除，方可确诊和治疗；
②导管内炎症或外伤性血性溢液：
这类患者不少见，往往用力挤压乳头或乳晕有少许血性液体溢出，并伴有轻微挤压痛，或有过明显外伤史后出现乳头血性溢液，病史明确可自愈。
535特殊类型乳腺癌的治疗要点是什么？
炎性乳腺癌
双侧乳癌
男性乳癌
妊娠期和哺乳期乳癌
湿疹样乳腺病（paget）
●炎性乳腺癌是全乳房以急性炎症为特征的一型乳腺癌，起因不详
●临床特点是肿瘤发展快，病程为数周至数月，乳房皮肤呈红肿，炎变坚实，全乳呈弥漫性肿大，有时伴疼痛、热感、局部温度升高、甚至桔皮样改变和卫星结节、淋巴结也肿大，给人以急性炎症的特征，
●很少炎性细胞浸润，病理学检查发现皮下的淋巴管、毛细血管内存在大量的癌细胞，及大小不等的癌灶和癌栓。
往往按蜂窝组织炎治疗，只有针吸病理方能证实。
●炎性乳癌的治疗，应先积极全身性化疗，即控制局部病灶，亦控制全身的亚临床病灶，控制3－4疗程后，再加放疗等综合治疗。
手术和放射治疗效果极差，
双侧乳腺癌
双侧同时发生乳腺癌标准是：
1两侧癌灶大小相似或不等；
2两侧均未经治疗；
3两侧检查均无淋巴结肿大；
4两侧均能手术切除，亦无皮下淋巴管侵犯。
双侧乳癌非同时发生的诊断标准：
1第一侧肯定是癌，并已经过治疗；
2第一侧治疗后2年无复发征象
3除对侧乳房有癌以外无其他远处转移病灶；
4两侧术后均无局部复发。
5至于双侧乳腺癌的治疗只要诊断确切，仍是综合治疗。
男性乳腺癌
●不多见，与男性体内雌激素水平高有一定关系。
●乳晕下无痛性肿块，边界不清楚，乳头内陷，皮肤及胸肌粘连。
●病理上常常是浸润性癌，无原位及小叶癌，
●在治疗上同女性乳腺癌，但因男性乳癌极易浸润及转移，愈后较女性乳癌差，近年有资料报道应用内分泌治疗可提高男性乳癌的疗效。
妊娠期和哺乳期乳腺癌
●乳腺癌发生在妊娠或哺乳期约占1／3。
●妊娠和哺乳期由于体内激素水平较高，免疫功能低下，肿瘤生长快，恶性程度增高。
●妊娠和哺乳期乳腺组织生理性增大、充血，肿瘤不易早期发现，亦易于播散。
此期乳癌的症状与一型乳癌相似，主要是发现肿块生长较快，排乳汁受阻。
●X线摄片检查亦难以
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