普外一科急危重症抢救流程.docx
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普外一科急危重症抢救流程
普外一科
急危重症患者抢救流程
普外一科急危重症患者抢救流程
目录…………………………………………………….….
（1）
1.急危重症患者抢救流程图…………………………….
（2）
2.心肺复苏……………………………………………….（3）
3.过敏性休克…………………………………………….（7）
4.创伤失血性休克抢救流程…………………………….（8）
5.上消化道出血………………………………………….（10）
急危重症患者抢救流程图
向陪人交代病情及签署病危（重）通知单
急诊抢救室、监护室
记录抢救过程
初步抢救治疗（开放静脉通道、吸氧、进行急诊化验检查、常规抢救措施等）
急救患者就诊
心肺复苏
生效日期：
2010年01月01日修订日期：
一、概念
[定义]心肺复苏术简称CPR（cardiopulmonaryresuscitation），就是当呼吸终止及心跳停顿时，在开放气道的情况下行人工呼吸及胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能的一种急救技术。
[目的]开放气道、重建呼吸和循环。
对心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡的时间。
[步骤]开放气道（Aairway）、人工呼吸（Bbreathing）、胸外心脏按压（Ccirculation）.
二、程序：
1、评估
（1）心搏、呼吸骤停的原因
如意外事故：
溺水、车祸、触电等；器质性心脏病：
急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞等；手术和麻醉意外；水电解质及酸碱平衡紊乱：
严重的高血钾和低血钾、严重的酸碱中毒等；药物中毒或过敏：
洋地黄类及安眠药中毒、化学农药中毒、青霉素过敏等。
（2）心搏、呼吸骤停的判断
a、突然意识丧失；拍打、摇动、大声呼唤患者无反应。
b、大动脉波动消失：
颈动脉或股动脉触摸不到搏动。
c、呼吸停止（在保持气道开放的情况下）：
抢救者耳朵贴近患者口鼻部，听有无气流声；头侧向患者胸部观察患者胸部有无起伏。
通过以上三项即做出心搏、呼吸停止的判断应立即抢救。
其他还有有瞳孔散大、皮肤黏膜呈苍白或发绀，心音、脉搏和血压消失，伤口不流血。
2、计划
（1）护士准备，着装整洁。
（2）用物准备，①治疗盘内放血压计、听诊器、纱布、治疗碗、弯盘、手电筒。
②必要时备一木板、踏脚凳。
（3）环境准备,①光线充足、病室安静。
②患者床单位周围宽阔，必要时屏风遮挡，避免影响其他病人。
3、实施
A步骤
拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。
立即使患者仰卧于硬板床上（卧于软床上的患者,其肩下需垫一心脏按压板）,去枕,解开患者领口,领带,裤带,清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者须取下。
急救者一般站或跪在病人的右侧
[手法开放气道]
托颈压额法：
抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际肌侧按患者前额，使其头后仰，颈部抬起（头、颈部损伤者禁用）
仰头抬颌法：
抢救者一手置于患者前额，手掌使劲向后压使其头部后仰，另一手指置于患者的下颌骨下方，将颌部向前抬起（解除舌后坠效果最佳）
托颌法：
抢救者双肘置患者头部两则，将双手食、中、环指放在患者下颌角后方，向前抬起下颌，双拇指推开患者口唇，用手掌根部及腕部使头后仰（用于颈部损伤患者）
注意事项：
让病人仰头，使病人的口腔、咽喉轴呈直线，防止舌头阻塞气道口，保持气道通畅。
B步骤
口对口吹气，也就是人工呼吸。
抢救者右手向下压颌部，撑开病人的口，左手拇指和食指捏住鼻孔，用双唇包封住病人的口外部，用中等的力量，按每分钟14次、每次800毫升的吹气量，进行抢救。
一次吹气后，抢救者抬头作一次深呼吸，同时松开左手。
下次吹气按上一步骤继续进行，直至病人有自主呼吸为止。
还有口对鼻人工呼吸，主要适用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者；口对口鼻人工呼吸，主要适用于婴幼儿。
呼吸频率：
成人14~16次/分，儿童（1岁~14岁）18~20次/分，婴幼儿30~40次/分。
注意事项：
1、判断呼吸要做到一听二看三感觉（耳听气流声，眼看胸廓起伏，面感有无气息）。
2、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。
吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。
吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。
C步骤
如患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。
此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。
如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。
以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。
按压部位：
胸骨中、下1/3交界处，可用中、食指触及肋下缘，向上滑动到剑突，再向上移动两横指。
按压方法：
急救者两臂位于病人胸骨的正上方，右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。
按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。
双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度为3~4cm，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。
如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟80—100次。
另外，如果是儿童心肺复苏（1岁~14岁），按压方式改为用单手每分钟100次频率按压，深度只需要3~4cm，其余方法同上；
婴儿的心肺复苏，测动脉时取肱动脉（肱二头肌下方），首先将双手的食指置于二乳头上作为基点，而心脏就在此连线中央偏下，接近胸骨基底处；按压改为食指和中指按压，每分钟100次频率，深度只需1~2cm，其余方法同上；
注意事项：
1、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。
2、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
3、胸外心脏按压的位置必须准确。
不准确容易损伤其他脏器。
按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。
4、放松时，抢救者的手臂不能离开按压部位，以免造成错位。
按压部位不宜过低，以免损伤肝、胃等内脏。
压力要适宜，过轻不足于推动血液循环；过重会使胸骨骨折，带来气胸血胸。
5、B、C步骤应同时进行，按压30次之后做2次人工呼吸，通常一个抢救周期为五次。
6、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。
三、评价
瞳孔有效：
瞳孔由大变小
无效：
瞳孔由小变大、固定、角膜混浊
面色（口唇）有效：
面色由紫绀转为红润
无效：
如患者面色变为灰白
颈动脉搏动按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，如若停止按压，搏动亦消失，应继续进行心脏按压。
如若停止按压后，搏动仍然跳动，则说明患者心跳已恢复。
神志复苏有效时，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。
过敏性休克
生效日期：
2010年01月01日修订日期：
过敏性休克是典型的第I型变态反应。
是由于抗原物质（如血制品、药物、异性蛋白、动植物）进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。
发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。
过敏性休克的临床表现：
1、起病突然：
约半数患者在接受抗原（某些药品或食物、蜂类叮咬等）5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。
最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。
2、症状：
胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降；后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。
3、此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。
过敏性休克的抢救程序：
1、立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.2—0.5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。
2、脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗（0.00596肾上腺素2～5ml封闭注射）。
3、苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。
4、地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。
5、氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。
6、抗休克治疗：
吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。
7、注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。
以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤。
在抢救中应强调两点：
一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。
创伤失血性休克抢救流程
生效日期：
2010年01月01日修订日期：
1 诊断要点 入院后即时采用“一看”（神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等）、“二摸”（脉搏、肢端温度）、“三测压”（血压、中心静脉压）,“四尿量”（观察尿量及必要的ＣＴ、Ｘ线、检验辅助检查等）:
“一看”：
（1）看神志:
休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。
随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。
（2）看面颊、口唇和皮肤色泽：
当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。
（3）看毛细血管充盈时间：
正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长[医学教育网整理发布]。
“二摸”：
（1）摸脉搏：
休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。
收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的生要依据。
（2）摸肢端温度：
周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。
“三测压”：
血压：
临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。
指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严重休克。
中心静脉压（CVP）：
CVP正常值为0.49～0.98ｋＰａ（5～10cmH2O）。
当CPV<0.49ｋＰａ时，表示血容量不足；高于1.47ｋＰａ（15cmH2O）时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CPV超过1.96ｋＰａ（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。
“四尿量”：
正常人尿量约50ml/小时。
休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。
2抢救流程抢救创伤失血性休克的关键是:
及早作诊断,同时采用快速建立静脉通道,
快速扩容、输血,积极抗休克的同时准备手术,及时纠正各种并发症。
1）、简单、明了、迅速了解病史,估计受伤部位出血情况及休克程度，使各种抢救措施更有针对性。
2）、保持呼吸道通畅，充分吸氧：
创伤失血性休克患者常有不同程度的缺血、缺氧，应及时松开患者衣扣，清除口鼻分泌物，保持呼吸道道畅，给予高浓度的氧的吸入，提高血氧饱和度，改善缺氧状态，纠正缺氧对机体造成的损伤。
3）、迅速补充血容量，恢复有效循环：
首先应快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000~2000ml。
若病人血压恢复正常，并能继续维持时，表明失血量较小，且已停止出血。
如果病人的血细胞比容为30%以上，则可继续输上述溶液（补充量可达估计失血量子力的3倍），不必进行输血。
如果失血量大或继续有失血则应接着输注已配好的血液，但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐溶液，输血可采用新鲜的全血或浓缩红细胞。
还可采用血浆代替部分血液，以维持胶体渗透压。
4）、及时止血、处理原发病：
对于失血性休克而言，处理原发病的主要目的是止血。
在补充血容量的同时，应尽快止血。
一般可先采用暂时止血的措施（如肢体开放性外伤,可用止血带暂时止血等），待休克初步纠正后，再进行根本的止血，在难以用暂时止血的措施控制出血时（如肝、脾破裂等），应主相关科室会诊,边抗休克边准备手术,做到及时手术,彻底止血,切除或修补破裂的脏器,个别危急出血多的病人,可采用边抗休克输血边麻醉紧急手术的方案,在抗休克中应注意水、电解质及酸碱平衡。
上消化道出血的急救流程
生效日期：
2010年01月01日修订日期：
上消化道出血的急救分手术治疗和非手术治疗两大类。
由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血，每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同，其中具体的治疗措施也有所偏重，这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案，如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等，其详细内容可参阅该疾病的有关章节。
（一）抗休克和支持疗法建立一条通畅的静脉补液通道，及时补充血容量，输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液，以维持重要脏器的有效灌注。
定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，保证一定的尿量。
（二）止血剂和血管活性药物静脉注射维生素K1或对羧基苄胺，在胃、十二指肠溃疡出血可用白芨、三七、止血粉，也可通过胃管用冰生理盐水灌洗，或取8～16mg去甲肾上腺素溶于100～200ml冰生理盐水中注入胃腔内。
垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分钟内静脉内滴完，需要时可在3～4小时后重复使用。
垂体后叶素可使内脏小动脉收缩，减少门静脉血流而致门静脉压力降低，发挥止血作用。
近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。
（三）经内窥镜局部病灶止血法
1、电凝止血直接将单极电极压在出血部位上，通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。
对溃疡病出血，使用300kHz高频电流，持续2秒钟，电凝5次左右，止血成功率为80～95％。
电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但对较大血管的出血效果不满意，尚有1．8％穿孔的发生率。
近年有使用多电极电凝的止血方法，并能减少并发症的发生。
2、电灼止血应用单极电极，靠近而不直接接触出血组织，通过发出电火花，使蛋白质受热凝固而止血。
此法较电凝止血更为表浅，故更适用于粘膜出血。
3、激光光凝止血激光照射止血病灶后，光子被组织吸收，转为热能，使蛋白质凝固，血管收缩闭塞而致出血停止，常用的激光有氩激光和石榴石激光两种，氩激光止血安全且组织损伤小，激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血。
4、微波组织凝固止血法微波是波长很短的无线电波，波长介于超短波和红外线之间。
生物体细胞属有机电解质，其中极性分子在微波场作用下引起极化，并随着微波电场的交替变换而来回转动，在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损，使组织加热到一定温度而发生凝固。
一般使用30～50w微波发生器，照射时间5～30秒，微波组织凝固区范围直径达3～5mm，凝固深度视电极插入的深度而定，一次照射后组织修复可在2～4周内完成，无穿孔等并发症。
对于较大创面的出血，需在其不同部位作多点凝固，方能达到止血目的。
佐藤在38例上消化道出血病例对比微波、激光和局部注射纯酒精的止血效果，疗效分别为100％、83％和86％。
国内于1987年已开始这一治疗，但受治的病例数和病种不多，尚待进一步总结临床经验。
5、热探头止血法原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成，内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈，此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘，另有一个热电偶装在探头的尖端，用来测量瞬时的实际温度，通过自控系统调节热量，使之达到所需的温度。
近年Olympus公司又生产多型的改良装置。
用探头压住出血的血管，连续供给热探头几个脉冲的能量，每一脉冲给予15～20J能量，即可使出血部位及其周围粘膜变白，止血成功。
临床上主要用于溃疡病大出血的治疗。
Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果，激光治疗35例，止血成功率69％；热探头治疗19例，全部获得止血，疗效好，较安全。
热探头止血法值得进一步研究，很有前途。
6、硬化剂治疗主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血，在直视下于曲张静脉的附近反复注入5％鱼肝油酸钠，每次2～3ml，总量15～25ml，取出内窥镜后再用三腔管压迫数小时，止血效果满意。
Paquet创用1％Aethoxylsclerol进行注射，每次3～10ml，出血停止后隔4～7天再重复注射，能使静脉曲张消退，该药可作血管内注射，安全有效。
（四）选择性血管造影介入疗法在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时，可进行介入疗法，必要时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。
对注入加压素止血失败者，胃肠壁血管畸形，以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者，还可采用选择性动脉栓塞。
上述介入疗法的具体操作可参阅第37章有关内容。
在某些食管静脉曲张破裂出血病人，经加压素注射和气囊填塞不能止血，又不能耐受手术，可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。
经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉，然后注入栓塞剂，止血率可达90％，但有一定数量的病例在一月后复发出血。
（五）手术疗法手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血，如经上述非手术疗法不能控制止血，患者的病情稳定，手术治疗的效果是令人满意的。
凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。
如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。
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