新技术新项目审批表样板范本模板Word文档格式.docx

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（2016年）

（二）广州市花都区第二人民医院

新技术、新项目申请审批表

申报科室：

项目主要负责人：

联系电话：

新技术/新项目名称：

新技术分类：

国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展

拟开始执行时间：

年月日

国内、外开展情况:

开展项目的依据：

临床意义:

拟采用的方法：

可能出现的副作用及应对措施：

所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：

仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准：

元/次，并附成本核算清单。

项目负责人签名：

科室主任签名：

申报日期：

年月日申报日期：

年月日

医务部意见：

盖章：

技术准入审批委员会意见：

主任签名:

伦理委员会意见:

签名：

财务部审核意见:

年月日

院长意见:

（三）XX新技术可行性报告

（四）XX新技术诊疗操作规范

（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

1、项目负责人

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（1）

专职□,兼职□

专业工作简述（含主要科技成就）:

2、项目主要人员

（2）

2、项目主要人员（3）

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数）：

（六）新技术、新项目追踪评价表

科室

项目负责人

新技术新项目名称

开展时间

评价时间

临床疗效评估

开展例数

成功例数

成功率

失败例数

失败率

治愈例数

治愈率

好转例数

好转率

未愈例数

未愈率

死亡例数

死亡率

发生不良反应例数

不良反应发生率

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）：

签名:

年月日

（七）花都区第二人民医院

新技术、新项目转常规技术项目申请表

新技术、新项目名称：

开展时间:

开展情况总结:

（可另纸书写）

申请理由：

已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术.

时间:

主管部门意见：

签名盖章：

学术委员会意见：

签名：

时间: