五种特殊科室护理质量标准文档格式.docx
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人
员
1、掌握供应室规章制度,严格执行规章制度
一人不熟练扣1分
2、各级各类人员掌握岗位职责并切实履行职责
未掌握职责扣1分未履行职责扣2分
3、工作人员定期进行健康体检,患有传染病期间不得从事供应室工作
4、工作人员入室更衣、换鞋,仪表端庄,佩戴工作证,不带首饰,做到四轻;
态度和蔼,接听电话规范,语调适中
5、进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
6、污染区工作人员穿戴安全防护装备:
戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
7、各级各类人员培训符合要求
8、定期对各类人员进行业务考核
物资管理
1、无菌物品放置无菌区离地面≥20cm,离天花板≥50cm,
离墙≥5cm的无菌物品储存架上,标记明显,无过期、破损、霉变
2、灭菌物品按灭菌日期依次排列放置,无菌包干燥、无湿包、无破损,无过期,包外有物品名称,灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带(封在开口处)
3、无菌物品与非无菌物品分开放置,标识醒目
未分开放、无标识扣2分
4、一次性无菌物品集中定点放置、无过期
未定点放置扣2分,有过期扣3分
5、一次性无菌物品三证齐全,应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类,按有效期排列放置存放,发放时监测外观及灭菌有效期
6、污染区污染物品装入密闭箱或入袋放置,不落地,特
殊污染物品回收时,装在密闭专用容器或袋装,注明污染标记
7、回收的污染物品进行分类、清点并有记录
8、贵重仪器(高压蒸汽灭菌器、超声清洗机)有操作程序,人员使用有记录
9、各类仪器及时维修,保持完好状态,有维修记录
10、物品(包括手术物品)、器械、敷料保管制度健全,定期查对(公物每月总清点一次),帐物相符,有记录和签名
11、各种消毒液、润滑剂定点放置,标识清晰,配置浓度
符合要求,标明效期,无过期现象,各类物品浸泡时间符合要求,消毒液现配现用,保持有效浓度,有监测记录
12、专人、专车收送物品,标识明显,洁污分开,分开存
放,每日清洗消毒,每周检修、保养一次
13、各种诊疗包供应及时,满足临床需要
护理工作质量
1、岗位技术操作规程规范,污染物品洗涤符合消毒技术规范要求,有器械清洗流程并严格执行,执行查对制度
3
不符合规范要求扣3分
2、穿刺针配套,针尖锐利无钩,针梗通畅无弯曲
3、玻璃制品清晰、透明,不挂水珠,无裂痕
4、金属制品光亮、无锈、无漏、关节灵活
5、橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅
6、器械包内物品齐全,配置、摆放合理,标记清楚
7、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求,包布为棉质双层包布,清洁平整无破损,重复使用的包装材料一洗一用一消毒
8、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带
9、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准
10、灭菌物品取出时操作方法符合规范,标志清楚,合格率100%
11、医疗废物按感控要求分类放置,各种污物经指定路线送出处理物品下收下送,供、接及时,准确无误,与科室交接有记录
12、每月下临床征求意见,对提出的意见应有改进措施,有记录
13、质控小组活动每月1次,有记录
监
测
灭菌效能监测:
高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷
气体灭菌器效能监测的各项指标合格,不合格者有原因分析及整改措施,并有记录。
(工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每周、B-D试验一次/每日、新锅或检修后生物监测合格后方可进行灭菌)
环境卫生学监测;
空气培养1次/月,物体表面监测1次/
月,工作人员手培养1次/月,化学灭菌剂生物监测1日/次紫外线灯效能监测1次/月,紫外线消毒登记齐全,资料保存完整
血液净化中心护理质量考核标准(100分)
1、血透室规章制度健全
环境管理
1、环境整洁、安静、舒适、符合无菌操作要求
环境不符合要求扣2分
2、严格区分辅助区域和工作区域,透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗,并有明显的标识
未分区扣2分,分区无标识扣2分
3、辅助区域(办公室和工作人员更衣室)和工作区域(透析治疗区、治疗、处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区)内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序
不规范,不整齐扣2分
4、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施
无(有)标识,无消毒措施扣2分
1、掌握血透室规章制度,严格执行规章制度
未掌握职责扣1分,未履行职责扣3分
3、工作人员入室更衣、换鞋,仪表端庄,佩戴工作证,不带首饰,做到四轻;
4、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作,诊疗过程中应当实施预防,并严格执行手卫生规范和无菌操作要求
不符合规范要求扣全分
5、操作时使用操作用语,体现以病人为中心,保护病人隐私
1、透析区域设备有专人负责,使用、保养、维修有记录
2、无菌物品专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,排列有序,定点放置,无潮湿、无过期失效,按效期时间顺序使用
无标识扣2分,有过期扣3分
3、一次性无菌物品集中定点放置、无过期
4、无菌物品与非无菌物品分开放置,标识醒目
无标识扣2分,未分开放扣3分
5、抢救设施性能良好,呈备用状态,专人负责,有记录
未呈备用状态扣3分,无记录扣2分
6、抢救药品定点、定位、定量,标签清楚,无过期无变质,定期检查,有记录
4
未定期检查记录扣2分,过期药扣4分
7、药品管理符合要求,治疗班负责每天基数药品进行检查,并记录
每天未检查记录扣2分
1、透析前正确评估病情,做好物品、环境、个人的准备,机器功能良好,遵医嘱设置参数,管路连接正确,连接处紧密,预冲充分
准备不到位扣4分
2、上下机操作准确熟练,流程规范,管道固定牢固,流量设置合理
流程不规范扣4分
3、透析过程中患者体位舒适,保持床单元整洁,密切观察病情、血流量的变化和机器运转情况,定时测量血压,观察穿刺局部的情况,穿刺点无渗血,透析记录单记录符合要求
一项不符合扣2分
4、严格执行无菌原则,消毒范围符合要求
不符合要求扣全分
5、内瘘患者要求一人二针一管一巾一副手套,穿刺位置选择适当,固定牢固;
拔针后按压位置正确,无渗血、漏血,正确使用固定带固定
6、单针双腔留置导管患者要求体位适当,导管暴露充分,遵守无菌原则,导管无滑脱,管道连接紧密,固定牢固;
封管前冲管到位,抗凝剂配置及使用量正确,置管局部清洁并妥善固定,敷料上有置管时间
一项不到位扣2分
7、对血透病人进行个性化的健康教育
8、护理文件楣栏填写齐全、正确;
记录内容客观、真实、及时;
书写规范
9、质控小组活动每月1次,有记录
消毒隔离
1、掌握透析机器的各种消毒方法,每天消毒一次,消毒液的浓度配置准确,一次性用品及时销毁,分类处理
2、病人透析完毕,透析器、透析机、用物及床单元进行终末消毒,拖鞋每星期消毒一次,做到一人一床一更换
3、传染病患者及特殊患者应在隔离区内进行
4、紫外线消毒及时登记,时间充足,有记录,灯管保持清洁
5、医用垃圾与生活垃圾分开放置,透析后用物进行个体袋装化管理,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记齐全
不符合扣全分
监测
空气培养1次/月,透析用水细菌培养1次/月,紫外线灯效能监测1次/月,物体表面监测1次/月,工作人员手培养1次/月,软水监测1次/星期,透析用水余氯测试1次/星期,内毒素监测1次/季度,透析用水生化检查1次∕月
一项监测结果不合格扣2分
手术室护理质量考核评分表
(一)(100分)
扣分情况
规章制度
1、手术室规章制度健全
2、有应急突发事件处理预案,组织演练
1、严格区分无菌区、清洁区、半污染区、污染区,并有明显的标识
未分区扣2分,分区无标识扣2分
2、外出衣、鞋有明显标识,定点放置
无标识扣1分,未定点放置扣1分
3、内外交换车有标识,接送病人车清洁,有消毒措施
无标识扣1分,无消毒措施扣1分
5、辅助房间(洗手间、准备间、办公室、值班室、标本室)内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序
不规范,不整齐扣2分
人员管理
1、掌握手术室规章制度,严格执行规章制度
未掌握职责扣1分,未履行职责扣2分
3、工作人员必须按规定着装,着装整齐,头发、指甲均符合要求
不符合要求扣2分
4、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室。
进入手术室参观的人员,必须遵守手术室的管理制度
5、手术中人员必须坚守岗位,不得擅自离开,随时应急,严格交接班,以保证供应
6、手术中工作人员态度认真,不谈论与手术无关的事。
保持手术室安静、无大声喧哗现象,严禁接打手机
不符合要求扣3分
7、严格执行查对制度及安全措施,确保无差错事故
8、严格执行无菌操作和各项操作规程
1、无菌物品专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,排列有序,定点放置,无潮湿、无过期失效,按效期时间顺序使用
无标识扣2分,有过期扣2分
2、无菌物品与非无菌物品分开放置,标识醒目
无标识扣2分,未分开放扣2分
4、各种常规手术包,处于备用状态,能应急使用
未呈备用状态扣2分
5、物品(包括手术物品)、器械、敷料保管制度健全,定期查对(公物每月总清点一次),帐物相符,有记录和签名
5
未定期查对扣2分,帐物不相符扣5分,无记录扣2分
6、贵重仪器有专人管理,使用有记录,器械定期保养、检修、及时更新、有记录
不符合要求扣1分
7、空气消毒滤网定期清洁保养,并与设备科双签字
8、抢救药品、器材定点放置、处于应急状态,有专人负责,完好率100%
9、外用药、消毒剂等分开放置,标签清晰,专人管理,无过期变质
10、药品无积压、无过期、无变质,排列整齐,标签清晰,定期清点基数,有专人负责,有记录
11、毒麻药专人保管,有使用登记记录,与基数相符
手术间管理
1、按空气洁净度级别合理安排各类手术,各手术间的门应该随时关闭。
手术过程中尽量减少手术室的开门次数,严禁开门进行手术。
严禁手术过程中开启通向外走廊的门
2、手术间设专人管理,温湿度适宜,保持手术室安静、整齐、清洁,手术间每日湿抹一次,每周彻底清扫消毒一次
3、非无菌手术和无菌手术分室安排,特殊感染的病人的手术器械分开处理,手术间按规定要求做好终末消毒处理。
4、连台手术结束,立即进行室内清洁,消毒擦拭,30分钟后进行下一台手术
5、壁柜内药品及各类物品专人管理,定量、定点放置,排放整齐
6、术后及时对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理,每日空气消毒机消毒2次
各级各类人员工作流程规范,护理安全,无差错事故
工作流程不规范扣4分,有差错事故安绩效考核方案执行扣10分
严格履行访视、查对制度
严格执行无菌、无瘤技术,配合主动、熟练,保持器械台整洁,器械、敷料摆放规范、有序
物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行,无漏项,记录齐全,术中添加的物品应及时记录,关腹前后物品清点必须准确无误,对药品、器械、敷料、标本等认真查对,不得有误,核对后记录并签名
不符合要求扣4分
及时处理病理标本,送检安全规范,做好标本登记工作
护理记录单眉栏齐全,字迹整齐、清晰,无涂改,无错别字,记录准确,手术开始时间与结束时间记录准确无误,且与麻醉单相一致,签全名,签名字迹清晰
手术登记本字迹清晰,项目登记齐全。
护士交班本的记录内容有日期、手术数量、急诊数、急诊手术情况、术中特殊情况及发现的问题、当日手术准备情况等。
质控小组活动每月1次,有记录
1、麻醉用具应定期清洁、消毒,接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌
2、手术室内物品、设备及接送病人车辆保持清洁,被服床单一人一换
3、隔离病人手术通知单注明感染情况,并有登记,手术结束后按规范消毒
4、按要求履行职责,发现问题采取有效措施进行控制。
发生利器伤、职业暴露、输血、输液反应等应立即报告感管科,防护用具齐全,处理措施正确、有效。
定期对各种消毒灭菌结果监测,并记录。
空气培养1次/月,台面、无菌物品、消毒液、手(医务人员)及手术器械细菌培养1次/月,有记录,压力蒸汽灭菌锅专人负责,持证上岗,监测符合要求(工艺、化工、生物监测,并记录)
急诊科护理质量考核评分表(100分)
1、急诊室规章制度健全
无措施扣3分,有措施未落实扣3分
4、具有急诊常见疾病护理常规
无疾病护理常规扣3分
环境要求
1、各室(抢救室、治疗室、肌注室、换药室、输液室、观察室、值班室)内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序
不规范,不整齐扣3分
2、走廊无杂物,地面清洁防滑
3、保持急诊“绿色通道”通畅
无标识扣1分,无消毒措施扣2分
1、掌握急诊室规章制度,严格执行规章制度
2、掌握岗位职责并切实履行职责
未掌握职责扣1分,未履行职责扣1分
3、信息畅通,人员随时处于紧急接诊状态
一人不畅通扣1分
4、态度认真,不谈论与工作无关的事。
保持急诊室安静、无大声喧哗现象,进行护理操作时严禁接打手机
5、严格执行查对制度及安全措施,确保无差错事故
6、严格执行无菌操作和各项操作规程
7、护士熟练掌握各种急救仪器的使用,能30秒之内找到物品
一人不熟悉扣1分
无标识扣1分,有过期扣1分
2、无菌物品、一次性无菌物品、非无菌物品、外用药、消毒剂等分开放置,标识醒目,无过期变质
无标识扣1分,未分开放扣1分
3、、药品无积压、无过期、无变质,排列整齐,标签清晰,定期清点基数,有专人负责,有记录
4、所有抢救物品和药品做到五定:
定点放置、定人管理、定量补充、定期检查维修、定期消毒灭菌,完好率100%,标签清楚,标识醒目,无过期无变质,用后及时补充,班班交接,有记录
未定期查对扣1分,帐物不相符扣1分,无记录扣1分
5、各种急救仪器保持应急状态,确保随时使用,定期保养,检修有记录
一仪器不应急扣1分,无记录扣1分
1、评估病情、分诊正确,能够在医生到来之前,实施必要的急救措施
2、准确、及时执行医嘱,口头医嘱执行前加以复诵,核对无误后执行,准确实施治疗及抢救措施,
3、配合抢救及时、准确、灵活,熟练、护理措施有效落实
4、密切观察生命体征及病情变化,并做好记录
5、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施,卧位舒适,各项处置准确无误,基础护理措施到位,及时巡视
6、做好急诊病人的心理护理、基础护理,耐心细致地回答病人及家属的问题,并做好相关疾病的健康教育
7、指导病人或家属了解用药、检查目的及注意事项
一人不指导扣3分
8、协助联系会诊,安排检查、转科、护送,并做好交接工作,并记录
9、发生护理缺陷及时上报,做好分析、讨论、改进工作
1、各种无菌包清洁干燥,有明显效期,标识醒目,无过期
无标识扣3分,有过期扣3分
2、定期更换消毒液及无菌器皿,消毒液的浓度配置准确
3、各种医疗用物用后按规定处置;
呼吸机、洗胃机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求
4、紫外线消毒及时登记,时间充足,有记录,灯管保持清洁,空气消毒悬挂“消毒中”标牌,紫外线开关处有警示标语
5、一次性医疗用物用后及时毁型,分类放置,登记规范
6、医用垃圾与生活垃圾分类放置,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记规范齐全
7、按要求履行职责,发现问题采取有效措施进行控制。
空气培养1次/月,紫外线灯效能监测1次/月,物体表面监测1次/月,工作人员手培养1次/月
重症监护室护理质量考核标准(100分)
1、重症监护室规章制度健全
4、有常见疾病护理常规
2、严格区分辅助区域和工作区域,并有明显的标识
3、办公室、工作人员更衣室、值班室、治疗室、处置室物品分类放置有序,有标识,保持整洁、安全、有序
一项不符合规范要求扣1分
4、病床、床头柜、家属等候区保持整洁、安全、有序
5、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施
1、掌握重症监护室规章制度,严格执行规章制度
一人不熟练扣2分
态度和蔼,微笑服务,接听电话规范,语调适中,进行护理操作时严禁接打手机
4、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作,诊疗过程中应当实施标准预防、注意保护隐私
5、严格执行无菌操作要求和手卫生SOP
6、护理人员掌握三基理论知识
7、护理人员熟练掌握科室各种仪器的使用
8、护士熟练掌握科室各种物资的位置,能30秒之内找到物品
1、贵重仪器有专人管理,使用有记录,器械定期保养、检修、及时更新、有记录