五种特殊科室护理质量标准文档格式.docx

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人

员

1、掌握供应室规章制度，严格执行规章制度

一人不熟练扣1分

2、各级各类人员掌握岗位职责并切实履行职责

未掌握职责扣1分未履行职责扣2分

3、工作人员定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工作

4、工作人员入室更衣、换鞋，仪表端庄，佩戴工作证，不带首饰，做到四轻；

态度和蔼，接听电话规范，语调适中

5、进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩

6、污染区工作人员穿戴安全防护装备：

戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋

7、各级各类人员培训符合要求

8、定期对各类人员进行业务考核

物资管理

1、无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50cm，

离墙≥5cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变

2、灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）

3、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目

未分开放、无标识扣2分

4、一次性无菌物品集中定点放置、无过期

未定点放置扣2分，有过期扣3分

5、一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类，按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期

6、污染区污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特

殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记

7、回收的污染物品进行分类、清点并有记录

8、贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有操作程序，人员使用有记录

9、各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录

10、物品（包括手术物品）、器械、敷料保管制度健全，定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名

11、各种消毒液、润滑剂定点放置，标识清晰，配置浓度

符合要求，标明效期，无过期现象，各类物品浸泡时间符合要求，消毒液现配现用，保持有效浓度，有监测记录

12、专人、专车收送物品，标识明显，洁污分开，分开存

放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次

13、各种诊疗包供应及时，满足临床需要

护理工作质量

1、岗位技术操作规程规范，污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程并严格执行，执行查对制度

3

不符合规范要求扣3分

2、穿刺针配套，针尖锐利无钩，针梗通畅无弯曲

3、玻璃制品清晰、透明，不挂水珠，无裂痕

4、金属制品光亮、无锈、无漏、关节灵活

5、橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅

6、器械包内物品齐全，配置、摆放合理，标记清楚

7、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求，包布为棉质双层包布，清洁平整无破损，重复使用的包装材料一洗一用一消毒

8、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带

9、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准

10、灭菌物品取出时操作方法符合规范，标志清楚，合格率100%

11、医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录

12、每月下临床征求意见，对提出的意见应有改进措施，有记录

13、质控小组活动每月1次，有记录

监

测

灭菌效能监测：

高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷

气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录。

（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每周、B-D试验一次/每日、新锅或检修后生物监测合格后方可进行灭菌）

环境卫生学监测；

空气培养1次/月，物体表面监测1次/

月，工作人员手培养1次/月，化学灭菌剂生物监测1日/次紫外线灯效能监测1次/月，紫外线消毒登记齐全，资料保存完整

血液净化中心护理质量考核标准（100分）

1、血透室规章制度健全

环境管理

1、环境整洁、安静、舒适、符合无菌操作要求

环境不符合要求扣2分

2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗，并有明显的标识

未分区扣2分，分区无标识扣2分

3、辅助区域（办公室和工作人员更衣室）和工作区域（透析治疗区、治疗、处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区）内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序

不规范，不整齐扣2分

4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施

无（有）标识，无消毒措施扣2分

1、掌握血透室规章制度，严格执行规章制度

未掌握职责扣1分，未履行职责扣3分

3、工作人员入室更衣、换鞋，仪表端庄，佩戴工作证，不带首饰，做到四轻；

4、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作，诊疗过程中应当实施预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作要求

不符合规范要求扣全分

5、操作时使用操作用语，体现以病人为中心，保护病人隐私

1、透析区域设备有专人负责，使用、保养、维修有记录

2、无菌物品专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，排列有序，定点放置，无潮湿、无过期失效，按效期时间顺序使用

无标识扣2分，有过期扣3分

3、一次性无菌物品集中定点放置、无过期

4、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目

无标识扣2分，未分开放扣3分

5、抢救设施性能良好，呈备用状态，专人负责，有记录

未呈备用状态扣3分，无记录扣2分

6、抢救药品定点、定位、定量，标签清楚，无过期无变质，定期检查，有记录

4

未定期检查记录扣2分，过期药扣4分

7、药品管理符合要求，治疗班负责每天基数药品进行检查，并记录

每天未检查记录扣2分

1、透析前正确评估病情，做好物品、环境、个人的准备，机器功能良好，遵医嘱设置参数，管路连接正确，连接处紧密，预冲充分

准备不到位扣4分

2、上下机操作准确熟练，流程规范，管道固定牢固，流量设置合理

流程不规范扣4分

3、透析过程中患者体位舒适，保持床单元整洁，密切观察病情、血流量的变化和机器运转情况，定时测量血压，观察穿刺局部的情况，穿刺点无渗血，透析记录单记录符合要求

一项不符合扣2分

4、严格执行无菌原则，消毒范围符合要求

不符合要求扣全分

5、内瘘患者要求一人二针一管一巾一副手套，穿刺位置选择适当，固定牢固；

拔针后按压位置正确，无渗血、漏血，正确使用固定带固定

6、单针双腔留置导管患者要求体位适当，导管暴露充分，遵守无菌原则，导管无滑脱，管道连接紧密，固定牢固；

封管前冲管到位，抗凝剂配置及使用量正确，置管局部清洁并妥善固定，敷料上有置管时间

一项不到位扣2分

7、对血透病人进行个性化的健康教育

8、护理文件楣栏填写齐全、正确；

记录内容客观、真实、及时；

书写规范

9、质控小组活动每月1次，有记录

消毒隔离

1、掌握透析机器的各种消毒方法，每天消毒一次，消毒液的浓度配置准确，一次性用品及时销毁，分类处理

2、病人透析完毕，透析器、透析机、用物及床单元进行终末消毒，拖鞋每星期消毒一次，做到一人一床一更换

3、传染病患者及特殊患者应在隔离区内进行

4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁

5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，透析后用物进行个体袋装化管理，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全

不符合扣全分

监测

空气培养1次/月，透析用水细菌培养1次/月，紫外线灯效能监测1次/月，物体表面监测1次/月，工作人员手培养1次/月，软水监测1次/星期，透析用水余氯测试1次/星期，内毒素监测1次/季度，透析用水生化检查1次∕月

一项监测结果不合格扣2分

手术室护理质量考核评分表

（一）（100分）

扣分情况

规章制度

1、手术室规章制度健全

2、有应急突发事件处理预案，组织演练

1、严格区分无菌区、清洁区、半污染区、污染区，并有明显的标识

未分区扣2分，分区无标识扣2分

2、外出衣、鞋有明显标识，定点放置

无标识扣1分，未定点放置扣1分

3、内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施

无标识扣1分，无消毒措施扣1分

5、辅助房间（洗手间、准备间、办公室、值班室、标本室）内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序

不规范，不整齐扣2分

人员管理

1、掌握手术室规章制度，严格执行规章制度

未掌握职责扣1分，未履行职责扣2分

3、工作人员必须按规定着装，着装整齐，头发、指甲均符合要求

不符合要求扣2分

4、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室。

进入手术室参观的人员，必须遵守手术室的管理制度

5、手术中人员必须坚守岗位，不得擅自离开，随时应急，严格交接班，以保证供应

6、手术中工作人员态度认真，不谈论与手术无关的事。

保持手术室安静、无大声喧哗现象，严禁接打手机

不符合要求扣3分

7、严格执行查对制度及安全措施，确保无差错事故

8、严格执行无菌操作和各项操作规程

1、无菌物品专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，排列有序，定点放置，无潮湿、无过期失效，按效期时间顺序使用

无标识扣2分，有过期扣2分

2、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目

无标识扣2分，未分开放扣2分

4、各种常规手术包，处于备用状态，能应急使用

未呈备用状态扣2分

5、物品（包括手术物品）、器械、敷料保管制度健全，定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名

5

未定期查对扣2分，帐物不相符扣5分，无记录扣2分

6、贵重仪器有专人管理，使用有记录，器械定期保养、检修、及时更新、有记录

不符合要求扣1分

7、空气消毒滤网定期清洁保养，并与设备科双签字

8、抢救药品、器材定点放置、处于应急状态，有专人负责，完好率100%

9、外用药、消毒剂等分开放置，标签清晰，专人管理，无过期变质

10、药品无积压、无过期、无变质，排列整齐，标签清晰，定期清点基数，有专人负责，有记录

11、毒麻药专人保管，有使用登记记录，与基数相符

手术间管理

1、按空气洁净度级别合理安排各类手术，各手术间的门应该随时关闭。

手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术。

严禁手术过程中开启通向外走廊的门

2、手术间设专人管理，温湿度适宜，保持手术室安静、整齐、清洁，手术间每日湿抹一次，每周彻底清扫消毒一次

3、非无菌手术和无菌手术分室安排，特殊感染的病人的手术器械分开处理，手术间按规定要求做好终末消毒处理。

4、连台手术结束，立即进行室内清洁，消毒擦拭，30分钟后进行下一台手术

5、壁柜内药品及各类物品专人管理，定量、定点放置，排放整齐

6、术后及时对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理，每日空气消毒机消毒2次

各级各类人员工作流程规范，护理安全，无差错事故

工作流程不规范扣4分，有差错事故安绩效考核方案执行扣10分

严格履行访视、查对制度

严格执行无菌、无瘤技术，配合主动、熟练，保持器械台整洁，器械、敷料摆放规范、有序

物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行，无漏项，记录齐全，术中添加的物品应及时记录，关腹前后物品清点必须准确无误，对药品、器械、敷料、标本等认真查对，不得有误，核对后记录并签名

不符合要求扣4分

及时处理病理标本，送检安全规范，做好标本登记工作

护理记录单眉栏齐全，字迹整齐、清晰，无涂改，无错别字，记录准确，手术开始时间与结束时间记录准确无误，且与麻醉单相一致，签全名，签名字迹清晰

手术登记本字迹清晰，项目登记齐全。

护士交班本的记录内容有日期、手术数量、急诊数、急诊手术情况、术中特殊情况及发现的问题、当日手术准备情况等。

质控小组活动每月1次，有记录

1、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌

2、手术室内物品、设备及接送病人车辆保持清洁，被服床单一人一换

3、隔离病人手术通知单注明感染情况，并有登记，手术结束后按规范消毒

4、按要求履行职责，发现问题采取有效措施进行控制。

发生利器伤、职业暴露、输血、输液反应等应立即报告感管科，防护用具齐全，处理措施正确、有效。

定期对各种消毒灭菌结果监测，并记录。

空气培养1次/月，台面、无菌物品、消毒液、手（医务人员）及手术器械细菌培养1次/月，有记录，压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上岗，监测符合要求（工艺、化工、生物监测，并记录）

急诊科护理质量考核评分表（100分）

1、急诊室规章制度健全

无措施扣3分，有措施未落实扣3分

4、具有急诊常见疾病护理常规

无疾病护理常规扣3分

环境要求

1、各室（抢救室、治疗室、肌注室、换药室、输液室、观察室、值班室）内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序

不规范，不整齐扣3分

2、走廊无杂物，地面清洁防滑

3、保持急诊“绿色通道”通畅

无标识扣1分，无消毒措施扣2分

1、掌握急诊室规章制度，严格执行规章制度

2、掌握岗位职责并切实履行职责

未掌握职责扣1分，未履行职责扣1分

3、信息畅通，人员随时处于紧急接诊状态

一人不畅通扣1分

4、态度认真，不谈论与工作无关的事。

保持急诊室安静、无大声喧哗现象，进行护理操作时严禁接打手机

5、严格执行查对制度及安全措施，确保无差错事故

6、严格执行无菌操作和各项操作规程

7、护士熟练掌握各种急救仪器的使用，能30秒之内找到物品

一人不熟悉扣1分

无标识扣1分，有过期扣1分

2、无菌物品、一次性无菌物品、非无菌物品、外用药、消毒剂等分开放置，标识醒目，无过期变质

无标识扣1分，未分开放扣1分

3、、药品无积压、无过期、无变质，排列整齐，标签清晰，定期清点基数，有专人负责，有记录

4、所有抢救物品和药品做到五定：

定点放置、定人管理、定量补充、定期检查维修、定期消毒灭菌，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过期无变质，用后及时补充，班班交接，有记录

未定期查对扣1分，帐物不相符扣1分，无记录扣1分

5、各种急救仪器保持应急状态，确保随时使用，定期保养，检修有记录

一仪器不应急扣1分，无记录扣1分

1、评估病情、分诊正确，能够在医生到来之前，实施必要的急救措施

2、准确、及时执行医嘱，口头医嘱执行前加以复诵，核对无误后执行，准确实施治疗及抢救措施，

3、配合抢救及时、准确、灵活，熟练、护理措施有效落实

4、密切观察生命体征及病情变化，并做好记录

5、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施，卧位舒适，各项处置准确无误，基础护理措施到位，及时巡视

6、做好急诊病人的心理护理、基础护理，耐心细致地回答病人及家属的问题，并做好相关疾病的健康教育

7、指导病人或家属了解用药、检查目的及注意事项

一人不指导扣3分

8、协助联系会诊，安排检查、转科、护送，并做好交接工作，并记录

9、发生护理缺陷及时上报，做好分析、讨论、改进工作

1、各种无菌包清洁干燥，有明显效期，标识醒目，无过期

无标识扣3分，有过期扣3分

2、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确

3、各种医疗用物用后按规定处置；

呼吸机、洗胃机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求

4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁，空气消毒悬挂“消毒中”标牌，紫外线开关处有警示标语

5、一次性医疗用物用后及时毁型，分类放置，登记规范

6、医用垃圾与生活垃圾分类放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范齐全

7、按要求履行职责，发现问题采取有效措施进行控制。

空气培养1次/月，紫外线灯效能监测1次/月，物体表面监测1次/月，工作人员手培养1次/月

重症监护室护理质量考核标准（100分）

1、重症监护室规章制度健全

4、有常见疾病护理常规

2、严格区分辅助区域和工作区域，并有明显的标识

3、办公室、工作人员更衣室、值班室、治疗室、处置室物品分类放置有序，有标识，保持整洁、安全、有序

一项不符合规范要求扣1分

4、病床、床头柜、家属等候区保持整洁、安全、有序

5、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施

1、掌握重症监护室规章制度，严格执行规章制度

一人不熟练扣2分

态度和蔼，微笑服务，接听电话规范，语调适中，进行护理操作时严禁接打手机

4、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作，诊疗过程中应当实施标准预防、注意保护隐私

5、严格执行无菌操作要求和手卫生SOP

6、护理人员掌握三基理论知识

7、护理人员熟练掌握科室各种仪器的使用

8、护士熟练掌握科室各种物资的位置，能30秒之内找到物品

1、贵重仪器有专人管理，使用有记录，器械定期保养、检修、及时更新、有记录