病案保护及信息安全制度及病历管理制度Word文件下载.docx

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病案安全保护：

一、防火：

病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。

二、防水、防潮：

病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

三、防尘：

定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。

四、防虫：

定期用杀虫剂进行杀虫处理。

五、防光：

配备遮阳设施。

六、防有害气体：

保持空气流通，无异味，空气清新。

七、防不适宜温湿度：

病案室配备专业的除湿设备。

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保护及信息安全制度信息安全保障：

病案室保护病案及信息安全应急预案；

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发；

一、应急预案适用的范围；

病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件；

二、应急救援工作的原则；

（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；

（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措；

（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻；

（四）病案科所有工作人员都有责任和义

病案室保护病案及信息安全应急预案

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅

速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

一、应急预案适用的范围

病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。

二、应急救援工作的原则

（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；

（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。

重点保护病历。

（四）病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。

三、报告程序

工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。

节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

四、突发事件应急措施

（一）火灾

1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。

报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。

2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。

3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。

5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。

并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；

保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

（二）突发漏水

1、工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。

2、后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。

若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。

在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。

3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。

（三）盗窃案件

（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。

如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。

（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。

（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。

（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理

（四）停电

（1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修

（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。

（五）办公设备及病案管理软件安全管理

指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决（包括与开发商联系），定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。

病案室突发事件应急预案及处理措施；

总则；

第一条；

为保障病案室在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发；

第二条；

本应急预案适用的范围为病案室及信息科办公区域中遭；

第三条；

应急救援工作的原则是：

统一领导、分级负责、自救与；

第四条；

医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称；

第五条；

本预案的目标为：

在应急的情况下，保护病案优先，采；

受损的病案、资料，尽可能恢复病

病案室突发事件应急预案及处理措施

总则

为保障病案室在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行，快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

第二条

本应急预案适用的范围为病案室及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。

第三条

统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合，明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病历。

第四条

医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称医院应急领导小组），对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。

第五条

在应急的情况下，保护病案优先，采取最有效行动消除对病案资料的威胁；

保护未受损的病案、资料；

积极抢救已

受损的病案、资料，尽可能恢复病案材料的原貌。

组织机构及职责

成立医院抢险救灾领导小组（由病案管理委员会成员担任）。

应急领导小组的职责是：

（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；

（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；

（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；

（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；

（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。

预防与预警

（一）提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案室的中心环节和主要任务。

（二）严格执行病案防护及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。

（三）强化抢险救灾的日常训练工作：

所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。

消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。

（五）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。

病案室管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。

（六）建立健全预警报告机制，工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。

节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后，人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

突发事件应急措施

3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情

况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行，保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

1、工作人员发现漏水事件后,应及时报告科室领导,并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。

2、后勤处维修人员到达现场后,视漏水情况妥善采取紧急应对措施。

若水势过大漏水严重,应切断电源,防止漏水漏电伤人。

在条件充许的情况下,尽量将漏水点控制住,如关闭水阀、用水桶接住漏水点等。

3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品,并指定人员看管

1、在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口。

若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征、逃离方向。

2、保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道、爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手

痕、脚印、烟头，等待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后方可恢复原状。

3、要记录好被盗物品的名称、价值等情况。

对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理。

1、工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修

2

、

器。

（包

括与开发商联系），定期对数据库进行备份，打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。

六信息安全

1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

2、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。

3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

、住院病案一般不准外借；

并出具采集证据的法；

定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助；

6、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限1；

善后处理及奖惩；

1、抢救能够补救和修复的病案；

2、将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级；

3、根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对；

5

、住院病案一般不准外借。

如公安、司法机关因办理案件

并出具采集证据的法

定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

6、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

善后处理及奖惩

1、抢救能够补救和修复的病案。

2、将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级。

3、根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给予处分，对有关事故责任人将按有关规定严肃处理。

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员

医院病历管理制度

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2013年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：

一、病历保存管理 

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写 

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：

体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：

住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理 

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理 

1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。

对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；

本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。

病案室应在及时提供所需病历。

如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

五、病历复制管理 

医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;

患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

9、按