神经科危重护理常规工作流程应急预案.docx
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神经科危重护理常规工作流程应急预案
脑疝
【基础护理常规】
（一）观察要点
1、密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:
脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过7００ｃmH2O持续１h即可引起脑疝。
颅内高压的临床表现:
头痛、呕吐、视乳头水肿。
一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。
2、意识观察:
评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
3、瞳孔的监测：
根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
４、生命体征的观察：
血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。
若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
（二）护理要点
1、急救护理
（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。
有时可合用速尿以加强脱水作用。
（2）协助做好手术准备：
根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。
（3）消除引起颅内压增高的附加因素：
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；
②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;
③保持良好的抢救环境，解除紧张,使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物，必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
。
（5）对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：
呼吸支持：
气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；
循环支持：
如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能；
药物支持：
遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
（6）严格记录出入液量,注意电解质平衡的情况。
2、术后护理
（１）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。
（２）体位：
术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高１50~3０°，每２h更换体位1次。
术后72h内，取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
（3）准确执行脱水治疗，记录2４ｈ出入量,保持水电解质平衡。
（4）呼吸道管理
①保持呼吸道通畅，定时更换体位,拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。
②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染。
④常规氧气吸入3～5天,氧流量2~4Ｌ/min。
⑤人工气道管理:
气管插管、气管切开护理２次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。
⑥气道湿化与促进排痰：
予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
（5）引流管的护理:
保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点１５cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ｍl为宜，并做好记录。
（6）骨窗护理:
减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
（7）高热护理:
遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温３０℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度。
用亚低温治疗,应注意监测体温，加强皮肤护理。
（8）饮食护理：
清醒患者术后第２天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。
（９）做好基础护理：
病室定期通风换气,进行空气消毒；口腔护理２次/d，按时翻身叩背，及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。
（三）指导要点
1、限制探视人员，保持病房安静。
2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。
3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。
4、避免剧烈咳嗽及用力排便。
5、进行饮食指导。
6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
【应急预案】
1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。
2、立即通知主管医生,并配合抢救。
3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂;患者烦躁时,可行保护性约束，防止坠床。
４、氧气吸入、并保持呼吸道通。
5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。
6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。
7、头部放置冰袋或冰帽。
8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。
【工作流程】
呼吸机护理
【基础护理常规】
（一）观察要点
1、观察神志、瞳孔、心率、血压、ＳpO２变化;
２、评估患者的面色,肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。
4、每日行动脉血气分析,了解pH、ＰaO2、ＰaCO２的变化，根据变化调整呼吸机参数。
发现酸、碱中毒时,及时对症处理。
5、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。
（二）护理要点
1、保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。
预设潮气量（VT）６~8ml／kg,频率（ＲR）16～２０次/分,吸/呼比（I:
E）1:
1.５～２，吸入氧浓度（ＦiO２）：
40%～60%。
2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作,消除恐惧心理。
3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以３min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。
4、呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。
保持吸入气体温度在3２～34℃。
６、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。
勤倒集水杯内集水。
7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。
每周冲洗呼吸机上的过滤网。
８、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
1０、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。
1１、胸部物理治疗每4小时一次。
12、遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
13、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。
14、心理护理
（1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
（2）重视患者的心理问题,理解与疏导，让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。
（三）指导要点
1、患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。
2、注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。
３、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。
【应急预案】
1、患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况时,医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸，以保护患者使用呼吸机的安全。
2、部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能正常运行。
护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作。
3、呼吸机不能正常工作时,护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连，同时通知值班医生，简易呼吸器辅助呼吸，严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况。
4、简易呼吸器的使用方法，一只手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，提供足够的吸气/呼气时间（成人:
1０-１2次/ｍｉn,小儿：
１2－２０次/min）。
有氧源时，将氧流量调至8-１0Ｌ/mｉn,挤压球囊1/2，潮气量为6-8ml/Kg（潮气量:
40０-6０0mｌ）；无氧源时,应去除氧气储气袋，挤压球囊２/３,潮气量为10ｍl／Kｇ（潮气量:
7０0－１00０ml）。
5、将呼吸机与模肺相连接，重新检查氧源、气源和电源,检测呼吸机参数,如是停电，立即通知相关部门（物管）联系,迅速采取各种措施,尽快恢复通电,来电后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接；如为呼吸机故障，应立即予以更换，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后，重新与患者气管导管相连接，记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。
6、停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。
7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。
8、在更换呼吸机正常送气３0min后，复查动脉血气,根据患者情况重新调整呼吸机参数。
９、实时做好记录
【工作流程】
询问停电原因及持续时间并通知维修
故障呼吸机挂“仪器故障”牌并报告护士长
大于30分钟，准备氧气筒及备用呼吸机
氧气压力不能
恢复
氧气压力上升，
供氧正常
立即启用氧气筒
及备用呼吸机
检查呼吸机运转
是否正常
电力恢复后检查使用仪器，确保运转正常
及时通知设备科维修
保证呼吸机正常运转
登记维修过程
及结果
癫痫持续状态
【基础护理常规】
（一）观察要点
１、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO２。
２、监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。
3、监测药物反应：
静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
（二）护理要点
1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。
2、急性发作期护理
（1）保持呼吸道通畅,严防窒息：
置牙垫于臼齿间,以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰,防止窒息，每次吸痰不超过15ｓ，以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。
（２）给氧：
发作期可加大氧流量和浓度,以保证脑部供氧,随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。
（3）防止受伤:
加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。
（4）控制发作：
遵医嘱二人操作,缓慢静注抗癫痫药,密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
（5）严格记录出入量,抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。
（6）药物护理:
严格遵医嘱准确、按时给药。
（7）降温：
患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护，采取积极措施降温。
3、一般护理（间歇期护理）
（1）减少刺激:
置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光,床旁备急救设备和药物。
（２）活动与休息：
间歇期活动时,注意安全,注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。
（3）饮食营养:
清淡饮食,少进辛辣食物，禁用烟酒,避免过饱。
（4）体温测量:
选择测肛温或腋温。
禁止用口表测量体温。
（5）服药要求：
按时服药，不能间断。
（６）口腔护理：
3次/日,口唇涂甘油，防止干燥开裂,湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。
（7）留置胃管:
第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以3８℃流质50ml／次，6次/d为宜;注意有无胃出血现象,防止应激性溃疡的发生。
（8）预防压疮:
加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。
（三）健康教育
1、发作期禁止探视,保持病房绝对安静。
2、做好心理护理,病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时,随身携带有注明姓名、诊断的卡片,以便急救时参考。
4、告知长期服药者按时服药及复查,不宜自行停药或减量。
5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。
【应急预案】
1、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等,勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。
２、保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边,利于分泌物流出，以免误吸，如有假牙,应及时取出，对于持续昏迷者,应给予口咽管通气,必要时行气管切开术,勤吸痰,如发现换气不足,及时给予人工通气。
3、迅速建立静脉通道：
遵医嘱静脉注射安定10~2０mg,速度不超过 ２mg／miｎ。
复发者可在半小时后重复使用。
4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂2０%甘露醇12５ml，2-3次／d，或速尿２0－40mg静脉推注,每12ｈ与甘露醇交替使用。
5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。
6、积极处理并发症:
高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。
７、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。
8、加强安全处理及基础护理,防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。
9、实时做好抢救护理记录,重点交接班。
【工作流程】
脑出血
【基础护理常规】
1、休息
（1）绝对卧床休息4周左右,谢绝或减少探视,保持环境安静,避免各种刺激。
（2）兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。
2、饮食护理
（1）给予低盐低脂饮食,即口味清淡,少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等。
（2）发病72ｈ后仍意识不清不能进食的患者，给予鼻饲,保证营养。
3、病情观察
（1）严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化,并做好详细记录。
（2）观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、呼吸不规则等。
（3）观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。
（4）观察患者小便的量及颜色,警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。
4、预防并发症
（1）预防压疮建立翻身卡,定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑;加强患者营养，增强皮肤抵抗力。
（2）预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷者行口腔护理,每日2次。
（3）ﻩ预防肺部感染定时翻身拍背，促进痰液排出;意识不清者给予吸痰。
（4）ﻩ预防泌尿系统感染保持会阴部清洁；对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮水,尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。
5、心理护理
进行心理疏导,让患者恢复康复的信心。
６、康复护理
（1）对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动,如按摩肢体，被动活动关节。
患肢放置时注意保持其功能位置,预防关节畸形和足下垂。
（2）恢复期的患者需行患肢的主动运动,反复训练。
（３）对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂,要有耐心、信心和恒心。
7、健康指导
向患者讲解相关的健康知识。
【应急预案】
1、病情评估:
患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐,肢体活动受限或突然间不能言语。
２、绝对卧床休息,床头抬高 15-３0度，减少脑部的血流量,减轻脑水肿,在发病的急性期内尽量不要搬动患者。
3、保持呼吸道通畅：
将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开。
4、建立静脉通道,保证各种急救药物及时输入,掌握好液体滴速。
5、控制血压:
遵医嘱使用降压药，如0．9%NS3０mｌ+尼卡地平２0mg以初始剂量5mｌ/h微量泵静脉泵入。
6、降低颅内压：
遵医嘱使用脱水剂20％甘露醇1２５ml，2-3次/d,或速尿2０-40mg静脉推注每1２h与甘露醇交替使用。
７、控制脑水肿:
头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤,防止冻伤。
8、控制脑部继续出血：
遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。
９、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况,发现异常及时报告、处理。
10、完善各项检查：
心电图、三大常规检查。
11、术前准备：
头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。
12、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。
１3、实时做好抢救护理记录。
【工作流程】
昏迷
【基础护理常规】
（一）观察要点
１、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
２、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量,为指导补液提供依据。
4、注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
（二）护理要点
1、呼唤患者：
操作时，首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。
2、建立并保持呼吸道通畅：
取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
3、保持静脉输液通畅：
严格记录所用药物及量。
4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5、促进脑功能恢复:
抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6、维持正常排泄功能:
定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
7、维持清洁与舒适：
取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
８、注意安全：
躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。
9、预防肺部感染：
定时翻身拍背，刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。
１0、预防压疮:
使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。
每1～2h翻身一次。
１１、眼部护理:
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
（三）健康教育
1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
2、心理护理：
关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
【应急预案】
1、患者发生昏迷,立即通知医生并配合抢救。
2、患者予以平卧位，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅。
３、留置导尿,注意尿液色、质、量。
4、建立静脉通道，遵医嘱给予脱水剂降颅内压;使用抗生素预防感染;必要时配合做气管切开手术，做好气管切开手术护理;禁食3～5d后遵医嘱给予鼻饲；低温冬眠疗法。
５、观察并监测生命体征、意识、瞳孔、皮肤黏膜状况及二便次数、性状及量。
6、注意保暖，保持环境安静,减少探视；加强基础护理,预防压疮等并发症；躁动者注意安全防护，加床栏；保持大便通畅;做好心理支持。
7、认真做好护理记录，加强巡视及交班。
【工作流程】
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