神经重症监护病房感染的管理(二)Word文件下载.doc

神经重症监护病房感染的管理(二)Word文件下载.doc

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如特殊情况时，可先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物。

非一次性吸痰管用后，含氯消毒剂浸泡、清洗后，高压蒸汽灭菌。

（八）加强病人的口腔护理和促进呼吸道分泌物的排出，随时吸引分泌物，保持呼吸道通畅。

协助病人拍背，鼓励病人咳嗽排痰。

神经科的病人拍背、排痰工作非常重要，如果痰液不能及时排出，可能会引起坠积性肺炎，通过感染率就可以体现护理工作的好坏。

（九）定期采集病人分泌物，尤其是气管插管、气管切开及接受较长时间（1Od以上）机械通气病人的痰及呼吸道创口分泌物，应在术后24h、72h进行微生物培养及药敏试验，观察呼吸道感染的发生及掌握治疗效果。

（十）氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机湿化器每天消毒并更换无菌水。

二、下呼吸道感染的预防

重症监护病房下呼吸道感染在医院感染中发病率居第一，死亡率居首位，可高达50%。

（一）切断下呼吸道感染的传播途径

呼吸机管道、湿化瓶、雾化液等呼吸治疗设备的污染，是发生ICU获得性肺炎的一个重要传播途径。

因此，预防下呼吸道感染应做到：

1.每日进行呼吸机管道、吸引器、吸引护理盘等的更换与消毒。

2.瓶子和塞子每天要消毒、清泡。

注意吸引器的瓶塞和连接管出口处的消毒易被忽视，有报道曾在这些部位分离出铜绿假单胞菌。

3.定期对湿化瓶进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。

（二）加强口腔护理

重症监护下的病人，口腔、鼻腔集留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。

根据口腔PH值情况，选择适宜的口腔护理液如生理盐水、2%碳酸氢纳、双氧水、呋喃西林溶液进行口腔护理，每日2～3次，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等，及时给予相应的处理。

（三）加强背部护理

背部护理与病人的肺部并发症有直接关系，可直接反应护理基础工作是否做到位。

对意识障碍患者、延髓麻痹患者及长期卧床患者按时给以翻身、叩背、吸痰。

痰液黏稠者配合雾化吸入，雾化吸入后一定将痰液吸除干净。

“雾化吸入--拍背--吸痰”作为清理呼吸道分泌物的主要措施已被广泛认同和接受。

但是容易忽视两个问题：

一是“时机”，许多护士都是在患者出现痰液堵塞时才意识到拍背的重要性，如果将有效拍背应用在预防之初，会减少感染的几率。

二是“未建立呼吸道人工气道的患者易被忽略”，对行气管切开和气管插管的患者，常能按常规进行吸痰，但是未建立人工气道，患者的排痰问题容易忽视。

患者咳嗽无力，经口鼻吸痰又难以吸出，此时应加强拍背，并放置口咽通气管，再经口咽通气管放入吸痰管吸痰。

该方法的吸痰效果较好。

（四）加强有创性、侵入性操作护理

为了减少侵入性操作的时间，手术后尽早拔除气管插管，并早期应用止痛剂，避免患者因怕疼痛而抵制咳痰和吸痰。

气管切开和气管插管患者气道湿化液每天不少于250ml生理盐水，采用微量泵控制的持续均衡湿化法，可避免患者呛咳。

气管插管等有创性和侵入性物品必须定期更换。

每周至少进行1次气管切开处的换药。

积极治疗原发疾病，增强患者机体免疫力，缩短居住在ICU的时间，从而降低院内感染发生率。

（五）减少或清除口咽部、胃肠道病原菌的定植与吸入

1.改进营养支持治疗方法

（1）尽可能采用胃肠内营养。

（2）喂养过程中尽量采用半卧位，不允许进食之后马上放倒，因为容易引起反流、呛咳。

（3）将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。

2.控制胃内容物反流

（1）意识不清患者应特别注意体位，使患者采用半卧位，尤其是机械通气的患者采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道简单而有效的方法。

（2）及时清除分泌物、呕吐物，避免倒流进入气管内。

3.鼻饲管的护理

（1）留置胃管患者护理不当，易合并吸入性肺炎。

（2）需妥善固定胃管。

（3）严格要求进食体位，鼻饲前检查胃管位置并将床头抬高30°

角，床头≥30°

角的半卧位是减少反流的最佳体位。

（4）鼻饲前一定要回抽残留胃液，观察胃肠蠕动情况。

如果胃液残留量超过50ml需延缓鼻饲，待胃液残留量减少再进行鼻饲；

如果胃液残留量达150ml，证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，导致吸入性肺炎的发生，此时应禁食。

对胃动力差的患者，通知医生建议使用胃动力药，如吗叮林，增加胃肠蠕动，促进胃排空，减少反流。

（5）进食后应保持床头持续抬高0.5h，以促进胃排空。

（6）限制鼻饲的速度，应用鼻饲泵持续泵注，50～70ml/h，吸痰前应先停用鼻饲泵，防止呕吐。

少量多次鼻饲，以防食物返流。

三、泌尿道感染的预防

泌尿道感染是所有细菌性感染中最常见的一种。

在美国医院泌尿道感染占医院感染的35%～45%，居医院感染的第一位，我国居第三位。

泌尿道感染的发生80%～90%与使用导尿管有关，另有5%～10%与其他泌尿道操作有关，因此，导尿与留置导尿是医院泌尿道感染的主要危险因素之一。

（一）使用导尿管的指征

尿路堵塞、神经源性膀胱功能障碍及尿潴留；

危重患者需准确测量尿排出量。

（二）不可轻易使用导尿管的情况

1.患者自己能排尿。

2.仅为了培养或其他诊断而采集尿标本。

3.对尿失禁患者留置导尿管而代替一般护理。

（三）留置尿管导致尿路感染的主要途径

一是通过尿管腔或尿管与尿道黏膜之间的间隙上行感染；

二是导尿或膀胱冲洗操作时的污染引起的外源性感染。

（四）导尿管的管理

1.使用无菌导尿管，插入过程及留置期间的管理必须执行严格无菌操作规程。

2.选用引流通畅、外径合适的导尿管，操作时动作轻柔，插入时避免创伤。

3.留置尿管时要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。

4.留置导尿的患者要保证管路与引流装置的密闭。

注意采集尿标本时，不应打开集尿系统，而以无菌注射器从尿管侧面抽取，因集尿系统的反复开放，使得外源性感染得机会增多。

5.使用抗反流引流袋，可降低感染的机会。

保持集尿系统的密闭性，可以显著减少或延迟菌尿症的发生。

6.为防止尿液逆流，集尿器应置于膀胱水平以下（尿袋放在低于距床面10cm）。

7.每日消毒尿道口及外阴部，大便失禁的女患者，便后注意会阴部的清洁与消毒。

8.每日更换尿袋，定期更换导尿管，但尿管更换不应太勤，3～4周1次即可。

9.严格把握导尿指征，尽量不留置尿管，尿失禁患者可用一次性纸尿裤，以称重方式计算尿量。

尽可能避免使用留置导尿，可防止一部分尿菌症的发生。

10.对留置导尿患者尽量缩短留置导管时间。

及时拔除不必要的留置尿管，因为预防泌尿道感染的最有效措施就是不留置尿管。

11.如果无尿路感染指征，但常规用抗生素、每日两次冲洗膀胱，不仅增加感染机会，而且继发感染后不易控制。

12.对尿失禁的患者应积极采用训练、生理反馈、药物治疗等方法。

13.男性患者尽量使用非侵入性导尿，如阴茎套引流尿液。

与导尿管相比，阴茎套引流法引起的泌尿道感染的发生率明显降低。

但这种引流系统的尿液内常常会有大量细菌生长，而出现尿道和皮肤的细菌定植，继而引发感染，因此要勤更换、清洗阴茎套集尿器，每日冲洗外阴部。

14.该装置无须常规使用抗生素、膀胱冲洗等措施，以防加重泌尿系感染。

四、胃肠道感染的预防

卧床患者肠蠕动功能减慢，小肠局部免疫功能减退，加之广泛大量使用抗生素，从而易继发胃肠道感染。

在给患者喂食时，医务人员手上携带的病原菌易通过喂食传染给患者，胃肠内营养的患者管道护理非常重要，若护理不当，容易滋生病原菌而导致胃肠道感染。

具体的护理措施包括以下几项：

给患者供食前，操作者要洗手；

胃管、胃肠造瘘管在注药或输注营养素前后均要以生理盐水冲管，持续滴注时，每日也应定时冲洗4次，每次50ml；

有呕吐、咯血、返流等现象时，要及时清洁口鼻腔。

五、中心静脉导管感染的预防

（一）感染的原因

主要与留置术中无菌操作不严、术后穿刺部位的消毒不及时以及测中心静脉压或接液时污染有关。

此外，还与患者的抵抗力下降、疾病种类、置管时间有关。

据报道，导管留置1～2周是比较安全的，超过2～3周以上者，应警惕导管败血症的发生。

长置的导管腔内细菌定居及各种接头的污染也是危险因素，在临床操作中应尽量避免破坏输液系统封闭性。

尽量减少接口处脱开或开启的频率，三通、肝素帽，无菌纱布或治疗巾包裹，防止与患者毛发、被服接触造成污染。

（二）护理措施

1.一般主张中心静脉置管不超过2周。

2.在选择穿刺部位时，因股静脉和颈内静脉置管处易受毛发、衣物的摩擦刺激不易固定，且易污染而优先考虑锁骨下静脉。

3.敷料贴每2～3日更换1次，更换过频可致皮肤破损、导管移位刺激伤口而引起血液感染。

但敷料贴潮湿或贴膜角卷起时应立即更换，更换时穿刺口要严格消毒。

4.当高度怀疑发热和脓毒血症由中心静脉导管引起时，立即拔除导管，剪取管尖行细菌培养。

六、合用使用抗菌药物

（一）抗菌药物的使用可引起口咽部菌群失调，应规范抗生素的预防使用。

（二）严格掌握抗生素适应证，避免预防用药，防止滥用造成的菌群失调和耐药菌的产生，维持正常的均群。

（三）重视病原菌的检查，将下呼吸道细菌学监测作为常规检查，根据细菌培养及药敏试验结果，选择合理有效的抗生素，重症监护病房的护士要密切观察病人用药后的反应及用药的天数，提醒医生及时调整用药，避免长期使用广谱抗生素。

（四）对呼吸道易感的患者的房间进行常规空气消毒。

七、职业暴露的防范

职业暴露与自身的健康密切相关，对于锐器伤，我们要树立标准预防的概念。

（一）标准预防的核心内容

1.将所有的病人均视为具有潜在感染性的病人。

即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性。

2.既要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

3.强调双向防护。

既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。

（二）标准预防的具体措施

1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等，以及被其污染的物品时，应当戴手套；

脱去手套后立即做好手卫生。

2.直接接触了血液、体液、分泌物、排泄物等污物后，应当立即用皂液和流动水洗手。

3.如医务人员的工作服、面部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性医用防护口罩、防护眼镜或面罩，穿隔离衣或围裙。

4.处理所有的锐器时应特别注意，防止被刺伤。

5.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的清洗消毒措施。

（三）发生职业暴露后的处置

1.局部处理

针刺伤后，首先将刺伤部位即刻从近心端向远心端挤压以排出血液，用流动的净水或肥皂水反复冲洗，用碘酒或碘伏、酒精等消毒刺伤部位，尽可能减少污染或感染的程度。

之后，要进行危险性的评估，了解患者是否有感染性疾病，自己同时也要抽血做检查。

2.报告职业暴露

建立医院职业暴露报告系统，对暴露后人群进行随访。

3.治疗与监测

（1）乙型肝炎病毒的应急处理：

在24h内注射乙肝免疫球蛋白200～400IU，并接种乙肝疫苗3针，每针20μg，接种程序为0、1、6个月。

（2）丙型肝炎病毒：

目前无疫苗可用，抗体检测（3～4周、6～9个月）。

（3）人免疫缺陷病毒：

抗体监测（当时、1个月、6个月）。

总之，我们要把预防和控制医院感染的工作贯穿在护理工作的始终。