高血压文档格式.docx
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ACEI类推荐药物：
贝那普利、依那普利、卡托普利；
B：
β-阻滞剂。
推荐：
卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；
C:
钙通道阻滞剂。
推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；
D:
利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。
AS：
A--指阿司匹林；
S—指他汀类调脂药。
注意：
涉及B（β-受体阻滞剂）和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。
2、具体用药方案：
2-1、基层患者（低收入患者），每月费用约需10元钱。
卡托普利
尼群地平或吲达帕胺
卡托普利+尼群地平或氢氯噻嗪
卡托普利+尼群地平+氢氯噻嗪
2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。
依那普利（或厄贝沙坦）
硝苯地平缓释片或吲达帕胺
依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺
依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺
2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。
替米沙坦或缬沙坦或贝那普利
氨氯地平或吲达帕胺
替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺
替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺
3、AB/CD系统规则说明:
1）大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。
临床试验清楚显示AB/CD治疗规则系统使血压控制好于现在临床实践中的其它治疗方案。
2）AB/CD规则系统的理论基础是:
高血压可概括的分为“高肾素”或“低肾素”二类。
小于55岁的人一般有较高的肾素浓度，因而开始治疗选用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））.
一般来说A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效.
3）对于年龄≥55岁的人一般肾素浓度较低，C或D类药是更有效的一线药。
在大多数严重或有并发症的高血压,逐步加药至血压被控制。
如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。
4）如果须要两种药,合理的联合是（A或B）+（C或D）,其后如果血压仍不能充分控制，则建议（A或B）+C+D.当固定剂量的联合达到要求的治疗计划,
则可减少用药的剂量.如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯,可能有效。
5）在AB/CD规则系统中,B在括弧里,是强调这样的事实:
最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,会使糖尿病的发生率增加,我们建议当应用B、D时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如,有2型糖尿病家族史,肥胖,糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。
4、药物剂量:
理想的降压药是一天一次给药，24小时有效且血压维持平稳，应至少观察4个星期视其完全的药物效应.药物剂量应根据药品说明由低剂量逐渐向上调整。
5、高血压患者的其它药物（AS）:
5-1、一级预防:
5-1-1.阿斯匹林:
如果患者≥50岁,血压控制150/90mmHg,并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病。
10年危险≥20%,每天用75mg。
5-1-2.他汀类:
如果患者预期年龄达到至少80岁,心血管疾病10年危险≥20%应用充分剂量到目标。
5-1-3.维生素:
末显示益处.勿处方。
5-2二级预防:
5-2-1.阿斯匹林:
除非有禁忌症,所有患者均应使用。
5-2-2.他汀类:
如果患者年龄预期达到至少80岁,而总胆固醇（TC）≥3.5mmol/L.
5-2-3.维生素:
6、提要:
6-1.所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。
6-2.如果收缩压持续≥160mmHg,或舒张压持续≥100mmHg,均应开始药物治疗。
6-3.如果持续的收缩压为140-159mmHg,或持续的舒张压为90-99mmHg,如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在,或者10年心血管疾病危险=20%,考虑开始药物治疗。
6-4.非糖尿病患者:
理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg,舒张压85mmHg.最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为150/90mmHg。
6-5.糖尿病患者:
如果收缩压持续140mmHg,或舒张压持续≥90mmHg,开始降压药物治疗。
6-6.伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者,理想的血压目标是收缩压130mmHg,舒张压80mmHg。
6-7.大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。
6-8.低剂量的阿斯匹林，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%、其血压控制达标者的一级预防。
6-9.对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。
他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者的一级预防。
AB/CD（AS）治疗方案补充说明
补充说明：
1.方案的药物部分是根据近年研究的证据形成的，其内容的建议级别均有所注明。
方案不能概括所有影响临床实践中处理个体的复杂事物和变化，不要生硬的使用，降压药治疗须要适应个体患者的反应和经验。
2.英国高血压治疗指南指出
“在头对头的试验中，β-阻滞剂通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是中风。
β-阻滞剂在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是合用了β-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的患者。
”
3.英国指南指出
“阿替洛尔（Atenolol）是常用的β-阻滞剂，没有其它β-阻滞剂的重要资料，故不清楚以上结论是否适用于所有的β-阻滞剂”。
因此尚不宜推论至如比索洛尔、倍他乐克、卡维地洛等药物;
对这些药尚须作进一步研究对比。
4.对β-阻滞剂的应用，“不再推荐为新诊断的高血压的常规的最初治疗”也就是不作为常规的一线药物，“但是在较年青的人也可以考虑，特别是那些对ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。
在有强制性指征用β-阻滞剂的患者，例如那些有症状性心绞痛或有心梗的患者，可以应用或不应停用β-阻滞剂”;
即在无并发症的患者，β-阻滞剂不再适宜常规的选作一线药物。
β-阻滞剂在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的应用价值是很肯定的，因此不能据此怀疑或否定β-阻滞剂在心血管疾病防治上的重要地位。
5.由于日益增长的证据提示年龄和人种可影响对不同种类降压药的降压反应，故最新的英国指南建议用ACD规则系统代替过去是ABCD规则系统;
即建议用ACEI（当ACEI不耐受时用ARB）于较年青的患者，而CCB或利尿剂（Diuretics）用于年龄较大的患者。
病理生理的考虑也影响到联合用药的建议：
在较年青的患者，以CCBs或利尿剂加于ACEIs或ARBs，在较老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿剂。
国内其他治疗方案
1、“NAH治疗方案”：
就是采用硝苯地平（N）、阿替洛尔（A）、氢氯噻嗪（H）作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。
所谓的小剂量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，该方案的另外一个好处是其3味主药均为价格十分便宜的国产常用药，费用低。
“NAH治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力（后负荷），心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；
由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快（这类药还有预防心肌梗死的作用），并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；
为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的1/4或1/8（即6.25mg/日）。
由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。
伴有高肾素活性的患者还可以增加卡托普利；
当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至3种药，靠其他药物维持正常血压水平。
2、氢卡阿尼方案
利尿剂（氢氯噻嗪）、β-阻滞剂（阿替洛尔）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）联合，用“阶梯分级用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。
具体方法是：
第一级
氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。
若无效要加用第二阶段药物。
第二级
第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。
第三级
在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+卡托普利。
一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平；
心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔；
合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利；
合并糖尿病的患者首选卡托普利.
高血压的一级预防
什么是高血压的一级预防？
高血压的一级预防就是对尚未发生高血压的个体或人群所采取的一些预防措施，预防或延缓高血压的发生，其方法有以下几个方面。
（1）限盐 高钠可造成体内钠水潴留，导致血管平滑肌细胞肿胀，管腔变细，血管阻力增加，同时使血容量增加，加重心脏和肾脏负担，从而使血压增高。
所以，应限制钠盐的摄入量。
世界卫生组织建议，每人每天食盐的摄入量应在5克以下，而我国人群每日平均摄盐（包括所有食物中所含的钠折合成盐）为7～20克，明显高于世界卫生组织的建议。
其主要原因是：
①人们对进食大量的盐易引起高血压认识不足；
②在烹调时放入了含高盐的调料，如酱油、豆瓣酱等；
③由于长期饮食传统的影响，人们喜欢食用盐腌制品，这样就使人们形成了嗜盐的习惯。
因此，要大力宣传高盐饮食的危害，改变人们长期嗜盐的不良习惯。
具体方法是逐步减少烹调用盐，少食腌制食品，用盐的代用品或用醋、糖、辣椒等其他调料来增加味道。
（2）补钾 补钾有利于排钠，可降低交感神经的升压反应，并且有稳定和改善压力感受器的功能，故应注意补钾。
我国传统的烹调方法，常使钾随之丢失，所以，应提倡多食新鲜蔬菜、水果，如菠菜、香蕉、橘子等含钾较多，可适当多吃一些。
（3）增加优质蛋白质 优质蛋白质一般指动物蛋白质和豆类蛋白质。
目前研究表明，蛋白质的质量和高血压脑卒中发病率高低有关。
而我国人群蛋白质摄入量基本上接近正常，但质量不好，主要是必需氨基酸含量较低，所以，应增加膳食中的优质蛋白质。
（4）补钙 钙与血压的关系，是10多年来人们研究的重点，多数研究报告认为，膳食中钙不足可使血压升高。
原因是钙有膜稳定作用，提高了膜的兴奋阈，使血管不易收缩。
钙还可对钙泵和细胞内的Na+、K+浓度起调节作用，防止血压上升，所以，应注意补钙。
补钙的方法，主要是进食动物性食品，尤其是奶制品，其次是增加豆制品和新鲜蔬菜的量。
（5）减肥 肥胖的主要原因是进食量多和缺乏运动，多余的热量就以脂肪的形式储存在体内。
体重超过标准体重的20%以上时，就称为肥胖。
肥胖通过高胰岛素血症，可致钠水潴留，引起高血压，而控制主食谷类的进食量，增加活动量，使体重减轻后，可使胰岛素水平和去甲肾上腺素水平下降，进而使血压下降，所以要大力宣传科学减肥，首先要控制食量，减少总热量的摄入，避免“营养”过剩，其次是增加运动量，要适当增加体力劳动和体育活动，克服嗜食糖果、零食的不良习惯。
（6）戒烟 吸烟对人体的危害甚多，尤其是可通过损伤动脉血管内皮细胞，产生血管痉挛等机理，导致血压增高。
而且在高血压患者中，吸烟能降低抗高血压治疗对冠心病的预防作用，因此，要以坚强的意志戒烟。
（7）戒酒 酒精可导致血管对多种升压物质的敏感性增加，使血压升高，所以，我们提倡完全戒酒，至少不饮烈性酒。
对有高血压危险因素的人更应戒酒。
作者：
周北凡
高血压有三大危险因素：
超重肥胖，过量饮酒和膳食高
1、超重肥胖：
我国自己的流行病学研究表明体重指数［体重（公斤）/身高（米）的平方］每增加3，4年内得高血压的概率增高54％。
不仅如此，成人在短时间内体重增加过快，例如，增加3－4公斤，高血压发病的概率增加35％。
超重肥胖的起因是从膳食中摄入的能量超过了体力活动消耗的能量，导致脂肪在体内堆积，尤其是在腹部堆积，伴随着高血压，血脂异常和糖尿病等一系列心血管病的危险因素升高。
因此，超重肥胖不仅是高血压的危险因素，而且也是冠心病和缺血型脑卒中的独立危险因素。
2、过量饮酒：
研究表明饮酒和不饮者相比，高血压发病的危险增高40－50％。
什么是过量饮酒，即，每天饮酒精量超过20－30克，约相当于超过一两白酒。
3、膳食高盐：
盐是指氯化钠，中国膳食中钠的80％来自烹调用盐，高盐调料（如酱油，黄酱）和盐淹的咸菜，等。
我们在首都钢铁公司一个分厂食堂进行的减盐试验，结果表明就餐工人食盐摄入量从平均每天14－15克减少到10克左右，与对照厂相比，原来血压正常的人平均收缩压和舒张压分别净下降2.5和2.2mmHg。
世界卫生组织规定的每天食盐摄入量应少于6克。
我国膳食中钾和钙和摄入量低，也促进钠的升血压作用。
最近一项国际合作研究表明，我国农村男性平均每天钾摄入量2克，日本2.8克，英国3.7克，美国3.3克。
我国农村男性平均钙摄入量为350毫克，仅为日本人群平均摄入量的一半，为西方人群摄入量的三分之一。
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高血压的预防
既然我们已经知道了高血压发病的危险因素，我们就有了预防的办法，主动权掌握在我们自己手中。
因为以上危险因素都和不健康的生活方式有密切关系。
预防高血压的健康生活方式包括：
1、合理膳食：
限制食盐的摄入量首先要吃得淡些，同时还应限量，可以用市售的小汤匙来帮助定量，例如常用的塑料小汤匙1平勺为15克，可以根据家族吃饭的人口数，估计每天做菜用食盐的量应控制在几勺。
同时要多吃新鲜蔬菜水果，尤其是深绿叶菜和颜色红黄的菜蔬水果，达到每天400－500克，以补充钾和钙。
每天饮半斤牛奶，可以补充钙。
限制脂肪摄入量，尤其是已经超重肥胖的人，避免吃肥肉和动物油脂，避免吃煎炸的食物和含糖及奶油高的糕点，以控制摄入过多的能量。
2、增加体力锻炼：
体力锻炼并不一定要抽出很长的时间，或必须宽阔的场地和运动设备。
现代的观点认为中等度的体力活动即可，即每天消耗100到200大卡的热量；
而且多次短时间体力运动的效果可以叠加。
因此，如果有时间和条件进行较长时间的体育锻炼当然更好，如果工作忙时间少，也可以有意识地将体力活动和日常生活结合起来，例如快速步行或部分步行上班，登楼梯代替乘电梯，自己动手做较重的家务，静坐工作的间隙适当活动四肢，节假日外出远足，登山等。
关键是要有增加体力活动的意识。
3、限制饮酒：
如果没有饮酒习惯的最好不饮，经常饮酒者要限量，首先，要每天不超过一两白酒，以后最好逐步减少。
高血压的二级预防
所谓高血压二级预防，是指对已发生高血压的患者采取措施，预防高血压病情进一步发展和并发症的发生。
其具体措施是：
（1）一定要落实一级预防的措施。
（2）进行系统正规的抗高血压治疗。
①通过降压治疗使血压降至正常范围内。
高血压病人的血压控制到何种程度适宜，一般认为，对已有心脑并发症的患者，血压不宜降得过低，舒张压以1147～120kPa（86～90mmHg）为宜，收缩压约1867kPa（140mmHg），不然病情可能加重。
对于没有心脑并发症者，可以降得稍低一些。
②要保护靶器官免受损害。
不同的降压药物虽然都能使血压降到同样的水平，但它们对靶器官的影响却不同，如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等，在降压的同时能逆转左心室肥厚，其他降压药物就不具备这种功能。
同时，钙拮抗剂心痛定在治疗冠心病时，可使心肌梗塞复发率增加，而异搏定则使之减少；
噻嗪类利尿剂，在降压时可引起低血钾症和低血钠症以及低密度脂蛋白、甘油三脂水平升高和高密度脂蛋白降低，这些副作用均对心脏不利。
③要兼顾其他危险因素的治疗。
高血压的二级预防本身就是动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病的一级预防，而许多其他危险因素的并存，能使冠心病的发病成倍增长，因此，兼顾了控制吸烟，减少饮酒，控制体重，适当运动，保持心理平衡等综合治疗，才能取得最佳效果。
（3）选用比较好的测压方法，即在血压高峰时测压，以确保血压是真实的降至正常。
总之，对高血压的防治要高度重视，学会这方面的有关知识，定期到医院检查，了解病情发展变化情况，树立和坚持终生治疗和终生预防的观念，就一定能控制病情发展，防止并发症的发生，达到延年益寿的目的。
美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）推荐治疗流程
简化治疗流程
将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。
在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;
也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）开始治疗;
2级高血压患者,即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上,应该采取2种降压药物联合开始治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。
新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据,既强调了利尿剂的基础治疗地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。
需要指出,新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC6。
JNC6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价（除了治疗老年单纯性收缩期高血压）,因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。
由于在ALLHAT研究中,长效CCB的安全性不仅再次得到证实,而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）显示出疗效的一致性,因此JNC7肯定了长效CCB的治疗地位,这对美国临床医师改变观点尤为重要。
对ARB的评价,JNC6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用,而JNC7扩大了ARB可使用的对象。
由于70%以上高血压患者需要2种以上降压药物联合使用,新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程,采用联合治疗方式对高血压2级患者开始治疗;
当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血压下降过快和体位性低血压。
新指南对强制治疗指征（包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病）按照循证医学原则,根据证据强度采取药物优先选择的原则。
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