临床执业医师案例分析题.docx

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临床执业医师案例分析题

临床执业医师-案例分析题

1、病历分析[病历摘要]男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1～2次／天，仍成形，未予注意。

一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送入院。

查Hb48g/L，收入院。

发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

20世纪70年代在农村插队，1979年发现HbsAg（+），有”胃溃疡”史10年，常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史，否认结核史、药物过敏史。

查体：

T37℃，P120次／分，Bp90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次／分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3～5次／分。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

2、病史采集简要病史：

男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

3、病历分析[病历摘要]女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为”浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：

T37.4℃，P94次／分，R22次／分，Bp130/80mmHg，一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心率94次／分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：

血Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N53%，L47%，Plt210×109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-），尿糖（++）。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

4、病历分析[病历摘要]男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟。

患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。

既往体健，无特殊可载。

查体：

T36.5℃，P148次／分，R40次／分，Bp80/50mmHg，神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5肋），局部压痛明显。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音，左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

5、病史采集简要病史：

男性，30岁，大便带鲜血3天。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

6、病历分析[病历摘要]男性25岁，发热、咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血一周。

10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。

病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。

查体：

T38℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。

前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

化验：

Hb80g/L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×109/L，原幼细胞25%，Plt20×109/L，尿粪常规（-）。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

7、简要病史：

女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

8、病历分析[病历摘要]女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院平。

素月经规律，4～5/35天，量多，无痛经，末次月经2000年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。

今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。

月经14岁初潮，量中等，无痛经。

25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：

T36℃，P102次／分，Bp80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。

心肺无异常。

外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

化验：

尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L。

B超：

可见宫内避孕环，子宫左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

要求：

根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

9、病史采集简要病史：

男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

10、病历分析[病历摘要]女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3个月，加重2周。

患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。

病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。

既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：

T37℃，P110次／分，R26次／分，Bp110/60mmHg。

发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无发绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

11、病史采集简要病史：

男性，45岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

12、病历分析[病历摘要]男性，57岁，左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。

诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸、口渴、烦躁。

查体：

T37.0℃，P110次／分，Bp92/60mmHg。

神清，面色苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

化验：

Hb80g/L，WBC90×109/L。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

13、病史采集简要病史：

男性，21岁，多尿、烦渴2个月。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

14、病历分析[病历摘要]男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天。

患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日呕吐2～3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次／日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。

发病后食欲差，今日8小时以来无尿。

急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。

心率138次／分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。

神经系统检查无异常。

化验：

Hb110g/L，WBC8.6×109/L，Plt250×109/L，粪便常规偶见白细胞。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

15、病史采集简要病史：

男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

16、病历分析[病历摘要]女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次。

一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻。

查WBC19.3×109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，20～30分钟一次大便，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。

查大便常规，见白细胞10～15/高倍，红细胞0～1／高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。

入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺入中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U、5%碳酸氢钠40ml，转入院。

入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。

发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：

T38℃，P160次／分，R22次／分，Bp80/50mmHg，体重18kg。

急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。

口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。

心率160次／分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。

膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。

化验：

血Hb109g/L，WBC23.4×109/L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，Plt110×109/L；便常规：

黄色黏液便，白细胞30～40/高倍，红细胞3～8／高倍。

要求：

根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

17、病历分析[病历摘要]男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6个月余。

6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约1小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予”氟哌酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。

现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常，大便正常。

平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。

吸烟15年，1包／天；饮酒10年，半斤／天。

家族史无特殊。

体检：

发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。

心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。

脊柱四肢未见异常。

化验：

血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20～30个／高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶。

B超：

左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。

腹平片（-）。

静脉尿路造影：

左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。

膀胱显影，容量小。

要求：

根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

18、简要病史：

男性，46岁，乏力、腹痛2年，伴呕血、黑粪6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。

要求：

你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

19、女性，24岁。

面部红斑6年，多关节疼痛5年，鼻出血3个月。

患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。

5年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院诊治（具体不详），无明显好转。

3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。

平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。

无肝炎、结核病史。

查体：

T36℃，P84次／分，R16次／分，BP120/70mmHg。

全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。

心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：

血WBC4.0×109/L，Hb110g/L，Plt10×109/L；补体C30.557g/L（正常值0.8~1.5g/L），补体C40.034g/L（正常值0.2~0.6g/L）；尿蛋白定量826.5mg/24h（正常值0~80mg/24h）。

要求：

根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

20、男性，29岁。

腹痛、停止排气排便36小时。

患者于36小时前突发腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴肠鸣音，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。

排便排气停止，伴少尿，自觉无发热。

2年前曾因急性阑尾炎穿菌做过阑尾切除术。

查体：

T37.3℃，P132次／分，R24次／分，BP100/60mmHg。

急性病容，神志清楚，皮肤无黄染，明显干燥，弹性差，心肺未见异常，腹部膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢，可闻气过水声。

辅助检查：

血常规：

WBC10.5×109/L，Hb160g/L。

X线腹部透视有多个液平面。

要求：

根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。