上海市照护评估表+2.docx
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上海市照护评估表+2
上海市老年照护等级评估表
申请人：
机构名称：
评估表编号：
评估类别：
1.首次评估☐
2.持续评估☐
3.持续评估☐
评估次数：
第次
上次评估日期：
年月日
本次评估日期：
年月日
评估员：
《服务申请表资料》
一、个人资料
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
居住地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
住宅
移动
担保人
与申请人关系
担保人地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
住宅
移动
其他联系人1
与申请人关系
地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
住宅
移动
其他联系人2
与申请人关系
地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
住宅
移动
其他联系人3
与申请人关系
地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
住宅
移动
〔注：
其他联系人信息至少填写两人以上〕
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
●您有需要帮助时〔包括患病时〕是否得到照料：
□是□否
●如是，谁帮助照料：
□子女□配偶□亲友□其他：
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院：
页
评估表参数项目
一、生活自理能力（主要参数）
1
二、认知能力（主要参数）
3
三、情绪行为（主要参数）
4
四、视觉（主要参数）
5
五、社会生活环境（背景参数）
6
评估报告
一、评估总分计算
7
二、评估参数项目总结
8
三、养老服务建议
11
四、评估报告确实认
12
《评估表参数项目》
参数项目一：
生活自理能力〔主要参数〕
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成。
使用餐具有困难，进食需要帮助。
不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助。
〔如喂食、鼻饲等〕
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（2）
修
饰
及
洗
浴
修饰a、
洗浴b。
独立完成。
修饰能独立完成，洗浴需要协助。
在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。
完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（3）
穿
（脱）
衣
穿〔脱〕衣服。
独立完成。
需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。
在他人协助下，仍需在较长时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（4）
排
泄
及
如
厕
小便、大便、如厕等。
排泄正常，如厕不需协助。
偶尔失禁，不需要协助能如厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。
完全失禁，如厕完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成。
借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
卧床不起，休息状态下时有气急喘息，难以站立，移动完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
判断评分参考值：
参数项目一–评估结论：
0-2分
3-14分
15-30分
31分或以上
生活自理能力正常
生活自理能力轻度依赖
生活自理能力中度依赖
生活自理能力重度依赖
1.评分总和
2.判断等级
正常 ☐
轻度依赖 ☐
中度依赖 ☐
重度依赖 ☐
3.结论备注
a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。
b.包括擦浴、淋浴等。
《评估表参数项目》
参数项目二：
认知能力〔主要参数〕
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
（1）
近
期
记
忆
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情经提示也不能记起。
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（2）
程
序
记
忆
完成习得的生活技能，（如穿衣程序、烧水泡茶等程序）。
正确记忆。
－
在提示下能正确记忆。
经提示也不能正确记忆。
正常
－
中度缺失
重度缺失
0分☐
－☐
5分☐
10分☐
（3）
定
向
力
现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力。
定向力
正常。
－
在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。
经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。
正常
－
中度缺失
重度缺失
0分☐
－☐
5分☐
10分☐
（4）
判
断
力
对日常生活的内容、时间等作出判断。
能正确作出判断。
－
在提示下能作出判断，表现为判断缓慢、不决。
在提示下不能作出判断，或判断错误。
正常
－
中度缺失
重度缺失
0分☐
－☐
5分☐
10分☐
判断评分参考值：
参数项目二–评估结论：
0-4分
5-14分
15-29分
30分或以上
认知能力正常
认知能力轻度缺失
认知能力中度缺失
认知能力重度缺失
1.评分总和
2.判断等级
正常 ☐
轻度缺失 ☐
中度缺失 ☐
重度缺失 ☐
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三：
情绪行为〔主要参数〕
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
（1）
情
绪
对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。
情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解。
情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解。
无诱因，情绪变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解。
喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解。
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（2）
行
为
动作举止等行为表现有否异常。
行为表现正常。
行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活。
行为表现经常有异常，影响正常生活，需要一定监护。
行为表现有异常，严重影响正常生活，完全需要监护。
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分☐
1分☐
5分☐
10分☐
（3）
沟
通
力
在交流中能否互相理解。
理解准确，表达清晰。
－
需提示能理解、简单表达。
交流困难，不能表达和理解。
正常
－
中度异常
重度异常
0分☐
－☐
5分☐
10分☐
判断评分参考值：
参数项目三–评估结论：
0-1分情绪行为正常
2-5分情绪行为轻度异常
6-15分情绪行为中度异常
16分或以上情绪行为重度异常
1、评分总和
2、判断等级
正常 ☐
轻度异常 ☐
中度异常 ☐
重度异常 ☐
3、结论备注
《评估表参数项目》
参数项目四：
视觉〔主要参数〕
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
视
力
有否视力障碍，能否安全照顾自己。
无视力障碍或虽有视力障碍，在正常环境下能安全照顾自己。
－
低视力〔矫正后〕，在正常环境下生活需要照顾。
视力丧失，无法适应生活环境而需要照顾。
正常
－
中度障碍
重度障碍
0分☐
－☐
5分☐
10分☐
判断评分参考值：
参数项目四–评估结论：
0分
－
5分
10分
视觉正常
－
视觉中度障碍
视觉重度障碍
1.评分总和
2.判断等级
正常 ☐
- ☐
中度障碍 ☐
重度障碍 ☐
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目五：
社会生活环境〔背景参数〕
（1）居 住 状 况
居住状况。
☐1.1与配偶或子女同住。
☐1.2与亲戚朋友等同住。
☐1.3单独居住。
☐1.4
入住养老机构。
（2）家 庭 支 持
家庭支持状况。
☐2.1提供足够的物质和感情支持。
☐2.2仅提供物质支持。
☐2.3仅提供情感支持。
☐2.4
缺乏物质和情感支持。
（3）社 区参与
参加社区或集体活动情况。
☐3.1经常参加。
☐3.2较少参加。
☐3.3偶尔参加。
☐3.4
不参加。
（4）居住环境
居住环境、卫生设施等情况。
4.1厕所
□独用
□合用
□无
4.2洗浴设备
□独用
□合用
□无
《评估报告》
评估报告一：
分值设定和照护等级划分
参数项目
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉
评估分值
正常☐0分
轻度依赖☐7分
中度依赖☐21分
重度依赖☐35分
正常☐0分
轻度缺失☐6分
中度缺失☐18分
重度缺失☐30分
正常☐0分
轻度异常☐1分
中度异常☐3分
重度异常☐5分
正常☐0分
--
中度障碍☐18分
重度障碍☐30分
照料等级评分参考值
评估分数总结
0-7分
正常
1.评估总分
8-21分
轻度
日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。
2.照护等级
正常 ☐
轻度 ☐
中度 ☐
重度 ☐
22-35分
中度
日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。
36分或以上
重度
日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。
结论备注
《评估报告》
评估报告二：
评估参数项目总结
（1）生活自理
能力
程度等级
□正常□轻度□中度□重度
评语
（2）认知能力
程度等级
□正常□轻度□中度□重度
评语
（3）情绪行为
程度等级
□正常□轻度□中度□重度
评语
《评估报告》
评估报告二：
评估参数项目总结〔续〕
（4）视觉
程度等级
□正常——□中度□重度
评语
（5）社会生活与环境
居住状况
家庭支持
社会参与
居住环境
《评估报告》
评估报告三：
养老服务建议
养
老
服
务
建
议
服务项目
需要提供
服务程度及频次
送餐
□是□否
每日〔〕次
进食
□是□否
喂食□饮水□切碎及搅拌□
修饰及洗浴
□是□否
部分帮助□完全帮助□
穿〔脱〕衣
□是□否
部分帮助□完全帮助□
如厕及排泄
□是□否
提醒□扶助□协助使用便器□更换尿布□
移动
□是□否
协助：
站立□行走□上下楼□使用步行器□
压疮护理
□是□否
定时翻身□清洁皮肤□
用药
□是□否
保管药品□发放药品□帮助服药□
物品整理
□是□否
每月〔〕次
物品清洁消毒
□是□否
洗涤
□是□否
衣物□被褥□每月〔〕次尿布□
打扫房间
□是□否
每周〔〕次
陪诊
□是□否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周〔〕次
康复保健
□是□否
每周〔〕次
其
他
服
务
建议
服务
形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告三：
养老服务建议〔持续评估时填写〕
照料等级
□正常□轻度□中度□重度
服务内容
是否继续提供
服务程度及频次
送餐
□是□否
每日〔〕次
进食
□是□否
喂食□饮水□切碎及搅拌□
修饰及洗浴
□是□否
部分帮助□完全帮助□
穿〔脱〕衣
□是□否
部分帮助□完全帮助□
如厕及排泄
□是□否
提醒□扶助□协助使用便器□更换尿布□
移动
□是□否
协助：
站立□行走□上下楼□使用步行器□
压疮护理
□是□否
定时翻身□清洁皮肤□
用药
□是□否
保管药品□发放药品□帮助服药□
物品整理
□是□否
每月〔〕次
物品清洁消毒
□是□否
洗涤
□是□否
衣物□被褥□每月〔〕次尿布□
打扫房间
□是□否
每周〔〕次
陪诊
□是□否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周〔〕次
康复保健
□是□否
每周〔〕次
其
他
服
务
建议更改
服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估表参数项目》附表
生活自理能力评分
项目
进食
修饰及洗浴
穿〔脱〕衣
排泄及如厕
移动
分值
认知能力评分
项目
近期记忆
程序记忆
定向力
判断力
分值
情绪行为评分
项目
情绪
行为
沟通力
分值
视觉评分
项目
视力
分值
社会生活环境评分
项目
居住情况
家庭支持状况
参加社区或集体活动情况
居住环境、卫生设施等情况
分值
评估分数总结
照护等级
升级会员 