多学科疼痛管理组织构建的专家共识.pdf

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专家共识多学科疼痛管理组织构建的专家共识中华国际医学交流基金会专业委员会多学科综合治疗已成为临床治疗的模式和发展方向，疾病的综合治疗需要多学科的团结协作。

多学科诊疗团队（，）通常指由来自两个以上相关学科，相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式。

是有计划地、合理地应用现有治疗手段治疗疾病的组织保障，最先应用于肿瘤的治疗过程中，目前已经深入到良性疾病，诸如神经内科、皮肤科、肾病科等各个学科治疗中，甚至涉及关怀治疗、妇儿保健等领域。

手术后急性疼痛是指手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过），其性质为伤害性疼痛。

术后急性疼痛可发展为慢性疼痛，包括神经病理性疼痛和混合性疼痛。

研究表明术后急性疼痛是术后并发症的危险因素之一，会对患者的生理及心理产生严重的影响，甚至造成患者的死亡。

减轻术后急性疼痛可缩短患者住院时间、减轻家庭和社会的经济负担。

遗憾的是虽然针对疼痛治疗出现了很多药物、操作技术以及不同的治疗组织如急性疼痛管理（，）小组等，但疼痛治疗仍存在许多问题。

结合疼痛的生理及治疗特点，构建多学科疼痛管理组织（，）十分必要。

组织的特点诊疗模式以患者为中心、以多学科专家组为依托，为患者提供最科学合理的疼痛诊疗方案。

然而，组织、运作过程规范和有效是决策贯彻实施的保障。

总体来说，一个有效的应该具备如下特点：

（）的诊治建议应该由不同专业的具有一定专业水平的医师协商制定；（）患者能从诊疗过程中获得有效的诊疗信息和帮助；（）团队需要有良好的数据管理机制，既可为患者保存就诊资料，也可用于临床管理和科学研究；（）团队需要定期对近期的治疗效果进行总结、调整和细化治疗方案；（）治疗决策需遵循行业指南，同时还要考虑不同医院的实际情况；（）诊疗过程中要求成员间的交流与合作；（）团队成员有机会获得专业继续教育。

组织的成员组成及职能成员组成按学科通常可分为“核心成员”和“扩展成员”，前者包括：

麻醉医师、外科医师、护理人员，后者包括：

心理医师、康复医师、基础医学等；按职能可分为：

主任委员、副主任委员、首席专家、亚专业专家组组长、亚专业专家、工作秘书、学术秘书和协调员。

（）麻醉医师：

负责对护士、外科医师及所有麻醉医师进行急性疼痛管理培训；制定疼痛治疗指南并与相关人员举行定期会议；分析在疼痛治疗过程中出现的问题，根据现有的证据提出符合现阶段情况的最合适的改进措施；收集和整理外科医师对于镇痛的要求，考虑外科医师手术操作情况；考虑镇痛技术对术后康复的影响以及对外科医师术后病情判断的影响；根据具体情况制定适合自己医院的最佳镇痛策略；定期对相关证据进行更新，收集并分析相关资料，寻找更好的疼痛治疗措施。

（）外科医师：

与麻醉医师、护理人员一起制定围术期疼痛管理策略，包括术前镇痛药物的应用、术中尽量采用微创手术技术、术中进行区域阻滞（如肋间神经阻滞、膝关节周围浸润、伤口周围浸润等）；了解镇痛技术的进展，实施新术式及应用新药物时与小组成员探讨可能对术后疼痛及镇痛技术的影响；尽量缩短手术时间、减少术中出血；配合并监督围术期疼痛治疗策略。

（）护理人员：

护理人员在急性疼痛治疗过程中发挥着重要作用，职能包括：

定期学习有关疼痛治疗的知识；对患者进行疼痛相关知识宣教、镇痛措施的实施、镇痛效果的观察；评估患者疼痛程度（静止和运动）；记录疼痛治疗过程中患者的意识状态及生命体征；观察疼痛治疗过程中的并发症并及时告知医师进行相应处理；熟悉相关药物、治疗措施以及不良反应。

每个科室应该配备名负责护士，负责科室间协调及对其他护士进行相应的培训，监督科室实施情况。

麻醉护士应记录术后应用、的随访情况，经授权处理常见镇痛不良事件如镇痛不全、恶心、呕吐等；在护理部的协助下通过情景模拟、病例讨论及听课等形式对病房护士进行培训；定期参加会议，了解最新进展；对病房护士反映的问题进行反馈，针对各个科室制定相应的急性疼痛管理护理规范。

（）康复医师和心理医师：

康复医师应根据患者的一般状况制定术后康复方案，同时提出康复过程中的疼痛治疗需求，同时应学习相关文献，获取最新的治疗方案。

心理医师参与可对于患者心理问题进行分析及调整，同时对护士和医师进行相应培训以缓解患者紧张焦虑情绪。

（）负责人：

优秀的负责人是有效实施的先决条件，需要具备以下几方面的能力：

凝聚力和领导力；富于热临床麻醉学杂志年月第卷第期，情；具有包容性；有足够的时间参加会议；有广阔的视野，不限于会议。

负责人的职能：

为团队制定明确的工作目标、管理制度、诊疗规范等；负责让团队的所有成员了解在疼痛诊疗中的重要性；与医管部门沟通，申请相关基金和财政支持以确保工作的有效进行；关注影响诊疗决策安全性的问题等。

（）首席专家：

首席专家主要负责会议的组织和运行，其职能包括：

与协调者准备和或同意会议的议程；努力确保会议的应到人员参会，必要时进行沟通协调；确保所有的相关病例被讨论，必要时进行次序上的调整；确保所有相关成员能参与讨论和发言；确保讨论的内容集中并且相关；确保良好的交流和营建一个专业讨论气氛；需要促进以循证医学证据和以患者为中心的决策产生；确保讨论决策能够被总结和记录，并能负责将讨论决策及时反馈给患者和所在临床医师团队；明确诊疗决策在会议后落实的人员安排，并将此记录在案。

（）亚专业组专家：

亚专业组专家是主体，对其有以下几方面要求：

具有一定的专业水平，通常是具有独立诊治能力的高年主治医师；组长应为副高级职称以上；有参加的愿望；具有团队精神，善于合作；善于学习，能跟踪本领域的最新诊治进展和临床实践指南；具有一定的创新能力，对不适合指南的病例能给予适当的诊疗建议。

（）协调员：

协调员是高效规范运行的必要条件，具有以下几方面的职能：

安排会议；收集患者资料；记录患者诊断治疗的决议；协调、沟通成员之间的关系；准备必要的设备设施。

的实施流程及推荐技术术前评估及宣教病房护士在术前应向患者及其家属介绍术后疼痛治疗的必要性以及可以采用的镇痛方法，告知患者及其家属疼痛评估常用的方法，并且教会患者如何应用疼痛评估工具。

麻醉医师和外科医师应告知患者具体的麻醉方式及手术方式，缓解患者的紧张情绪，减轻患者对手术及疼痛的恐惧。

术前患者的焦虑及紧张情绪能够明显加重术后疼痛的强度，延长疼痛持续时间。

康复医师应向患者说明康复计划，同时与外科医师、麻醉医师讨论并提出对康复过程中疼痛相关问题的要求。

术前用药麻醉医师应与外科医师探讨患者的手术方式及给出围术期镇痛方案。

外科医师应根据患者状况及麻醉医师建议给予患者适当的预防性镇痛药物。

一般来说，对于没有禁忌症的患者术前都应该使用药物及加巴喷丁或普巴瑞林，。

术中管理外科医师应尽量采用微创手术方式，研究表明微创手术能明显降低术后急性疼痛的程度及强度，。

术前使用类药物可以减少术中阿片类药物的用量和减轻伤害性刺激对机体的影响。

基本镇痛原则是以神经阻滞或伤口局部封闭联合对乙酰氨基苯和（无禁忌症时）作为基本镇痛措施，中、重度疼痛可加用阿片药物联合或补救镇痛。

神经丛阻滞可以在术前或手术结束后实施，根据手术部位的不同选择合适的神经阻滞方式（表）。

手术结束前麻醉医师应根据患者情况及手术情况给予患者足够的长效阿片类药。

外科医师应在术后条件允许的情况下，手术结束前尽可能给予患者伤口周围浸润及局部神经阻滞治疗以减轻患者术后急性疼痛，。

根据患者可接受状况，可按时口服或经静脉注射，或将全日量连续输入（仅限氟比洛芬酯注射液，之前必须有足量负荷剂量）。

表不同部位推荐使用神经阻滞方式的比较手术部位推荐神经阻滞药物头颅枕大、眶上罗哌卡因（布比卡因）颈部颈浅罗哌卡因上肢臂丛罗哌卡因胸部胸椎旁、肋间神经、前锯肌鞘内罗哌卡因上腹部下胸椎旁、肋缘下腹横肌平面罗哌卡因下腹部腹横机平面、髂腹下、髂腹股沟罗哌卡因髋关节髂筋膜罗哌卡因膝关节股神经、收肌管罗哌卡因足踝坐骨神经、低位股神经罗哌卡因术后疼痛管理术后内，建议病房护士术后内每小时评估一次患者的疼痛情况、精神状况、一般生命体征、是否存在恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒的并发症。

同时还应观察患者的活动能力及肌力情况。

交代患者家属及其看护人员密切关注患者状况。

出现镇痛过程中的不良反应需及时告知外科医师及麻醉医师进行处理。

后建议每小时评估一次患者的疼痛情况。

疼痛情况评估应包括静息状态疼痛评分及活动中的疼痛评分，并记录在案。

如经过常规治疗后患者疼痛情况无明显缓解，护士应及时通知外科医师及麻醉医师，采用不同的镇痛方式对患者进行治疗，如加用神经阻滞或更改镇痛方式等。

康复锻炼中应再次评估患者的疼痛情况，根据外科的康复需求制定适合康复锻炼的镇痛方式。

研究表明股神经镇痛能够明显加速患者的术后康复进程，。

同时术后外科医师应常规给予患者口服的止痛药物，如药物等。

麻醉科医护人员每临床麻醉学杂志年月第卷第期，天至少次对疼痛患者进行访视，了解患者镇痛情况。

沟通与协作术后急性疼痛治疗成功的关键是所有人员之间有良好的沟通与合作，因此需要中各学科小组成员定期进行讨论、分享现有方案，并进行知识更新，改进现有镇痛计划。

由于疼痛是一种主观体验，患者是直接感受疼痛并接受疼痛治疗后果的主体，因此在疼痛管理中与患者及其护理人员进行讨论是十分必要的手段。

术前对患者及其看护人员进行疼痛相关的宣教是十分必要的。

让患者及其看护人员了解疼痛以及医疗能够给予的镇痛手段会明显减轻患者对于手术及疼痛的焦虑，提高患者满意度。

共识围术期急性疼痛治疗应在相关的科室形成共识，并对相关人员进行有关急性疼痛的教育。

组织成员应定期进行相关的文献学习并彼此交流最新进展，更新知识，并就疼痛管理过程中的问题进行交流，改进流程。

相关的教育不应只局限于医疗人员还应扩大到看护人员、患者家属及患者本人。

因为这些人员是最贴近患者的，通过对他们的教育及宣教，可以尽早发现患者的疼痛情况并尽早联系相关人员对患者进行治疗，而且治疗后的观察也需要上述人员参与，及早发现相关不良反应进行对应处理。

的定期沟通机制会议举行时间及议程会议尽量安排在医师的工作时间内举行，并避免与核心成员的其他必须参加的临床工作时间相冲突，并得到一致认可；议程安排应合理考虑到成员的工作情况并获得成员确认。

会议上需要明确讨论的原因。

会议提交的数据应包括：

目前疼痛治疗的实际情况；并发症发生情况；外科技术的新进展等。

沟通后的工作和协调会议后需要做的工作包括：

及时（当日或次日）与患者和其医疗组传达和沟通诊疗建议；确保患者的诉求信息得到评估和满足；确保会议商定的诊疗决策能付诸临床实施；确保团队能及时了解临床实践中诊疗建议的贯彻情况；追踪随访患者治疗情况，确保检查和治疗能及时落实。

的团队管理的管理支持医院管理部门需要通过以下几方面对会议和成员提供管理层面的支持：

认可是可以为患者提供安全和高质量诊疗的治疗模式；提供足够的资金和资源，确保人员、时间、设备和设施充足；对进行年度评估，并对相关问题督促整改。

数据收集、分析和成效审查相关的数据资源能被实时数据收集时所利用。

需要收集的信息包括：

直接影响诊疗决策的关键信息；的诊疗过程和成效需参加内部和外部审查（例如：

需确定诊疗建议是否符合当前诊疗指南等），基于审查结果优化临床诊疗行为；团队需要调查患者对诊疗决策的反馈意见，以便于工作的持续改进。

的临床监管讨论的目的和预期结果需要明确。

团队需制定针对以下内容取得共识的政策、指南或条例：

如何运作；核心和扩展成员包括哪些；成员的角色；成员如何合作；如何对决策在临床实践中的贯彻情况进行监管；会议后如何与患者和其他临床同事沟通交流。

（）政策、指南和条例每年至少审查次。

（）应设立如下相关的反馈制度：

记录建议和具体实施的治疗方案，若建议未被贯彻采用应及时反馈给团队，并记录未贯彻的原因；确保当诊疗过程中遇到严重并发症、不良事件或突发事件及死亡事件时，团队能被及时通知和反馈。

（）应该至少每年对实施的有效性和表现进行自我评估，评估结果可供团队本身和管理部门借鉴。

中华国际医学交流基金会专业委员会专家组成员：

冯艺（执笔者，北京大学人民医院）、张冉（执笔者，北京大学人民医院）、黄宇光（通信作者，北京协和医院）、方向明（浙江大学医学院）、郭曲练（中南大学湘雅医院）、黄文起（中山大学附属第一医院）、李天佐（北京世纪坛医院）、李文志（哈尔滨医科大学附属第二医院）、连庆泉（温州医科大学附属第二医院）、刘连新（哈尔滨医科大学附属第一医院）、鲁开智（第三军医大学西南医院）、马虹（中国医科大学附属第一医院）、米卫东（解放军总医院）、闵苏（重庆医科大学附属第一医院）、王国林（天津医科大学总医院）、徐建国（解放军南京总医院）、徐军美（中南大学湘雅二医院）、徐世元（南方医科大学珠江医院）、薛张纲（复旦大学附属中山医院）、于健春（北京协和医院）、俞卫锋（第二军医大学东方肝胆外科医院）、张海燕（北京大学人民医院）参考文献，：

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（收稿日期：

）临床麻醉学杂志年月第卷第期，