冠心病康复与二级预防中国专家共识.pdf
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中华心血管病杂志2013年4月第4l卷第4期ChinJCardiol，April2013，Vo141No4冠心病康复与二级预防中国专家共识中华医学会心血管病学分会中国康复医学会心血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。
现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。
心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。
20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率837和心血管死亡率7一381-2；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）E3、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）J、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者。
可从心脏康复项目中获益。
大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程”，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险降低45l】3J。
最近美国一项对60万例老年住院的冠心病患者急性冠状动脉综合征（ACS）、PCI或CABG5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2134，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数（25次以上）组降低34，低康复次数（124次）组降低21，效果与心血管病预防用药（如他汀类药物或13受体阻滞剂）相当，而费用显著低于预防用药。
2010年出版的中国心血管病报告显示，目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数23亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约182万，比2007年增长26，2011年高达34万。
面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。
因此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。
至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心血管专业人员的认识，全国心脏康复还处于发展阶段。
为了促进我国心脏康复工作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专DOI：
103760cmajissn0253-3758201304003通信作者：
胡大一，Email：
dayihumedmailCOBcn267指南与共I3家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防专家共识。
一、冠心病的康复与二级预防冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理生物一社会综合医疗保健。
涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。
从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。
2004年公布的INTERHEART研究mJ，在52个国家（包括中国）262个中心的15152例患者和14820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性别的人群罹患AMI的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90和94。
因此，冠心病可防可控。
广义而言，二级预防是冠心病康复的一部分。
冠心病康复的具体内容包括：
（1）生活方式的改变：
主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。
（2）双心健康：
注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。
（3）循证用药：
冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。
（4）生活质量的评估与改善：
生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。
冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。
（5）职业康复：
冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。
患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。
二、冠心病康复分期及内容冠心病的康复分为3期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。
（一）第1期（院内康复期）为住院期冠心病患者提供康复和预防服务。
本期康复目标：
缩短住院时间，促进13常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为期康复提供全面完整的病情信息和准备。
1患者早期病情评估：
进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况（表1）；明确冠心病的危险因素（表2），制定干预计划。
268中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期ChinJCardiol，Apri12013，Vo141No4表1目前诊断、症状及治疗情况患者调查表诊断、症状和治疗情况内容目前疾病目前症状既往史目前用药情况治疗效果口急性心肌梗死后口冠状动脉旁路移植术后口经皮冠状动脉介入治疗后口心力衰竭急性期口不稳定性心绞痛口起搏器或置人性心律转复除颤器术后口其他口典型或不典型心绞痛口呼吸困难或气短口眩晕口血压是否达标口血糖是否达标口血脂是否达标口其他口无口高血压口糖尿病口卒中口慢性阻塞性肺疾病口其他：
如骨关节活动受限口抗血小板药物口血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂口B受体阻滞剂口他汀类口硝酸酯类口其他口有效口无效表2冠心病危险因素患者调查表危险因素内容吸烟血脂异常超重或肥胖嗜酒压力及心理相关问题支d，年口住院时戒烟口既往吸烟（戒烟超过6个月）口既往吸烟（戒烟小于6个月）口从不吸烟口入院前血脂水平异常口人院后血脂水平总胆固醇一低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇口正常目前身高体质量体质指数=kgm口正常，180239ksm2口超重，240279kgm口肥胖，280kgm口饮酒年，白酒（度数）红葡萄啤酒，ga口无口高心理压力水平史口以前心理或精神治疗史口表现或行动口生气口抑郁口敌意口孤独口无缺乏体力活动口住院前体育运动：
30：
周、20min次，连续时间3个月口规律运动者2患者教育：
院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。
为患者分析发病诱因，从而避免再次发病。
让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病危险因素，提高患者依从性。
同时对患者家属的教育也同样重要。
一旦患者身体状况稳定，有足够的精力和思维敏捷度，并且知晓自己的心脏问题即可开始患者教育。
本期宣传教育重点是生存教育和戒烟。
生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。
步骤：
（1）请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。
（2）关注胸痛或不适特征，告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。
（3）告诉患者如果采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性减小，但一旦发生应积极处理，步骤：
停止正在从事的任何事情；马上坐下或躺下；如果症状12min后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油l片（05mg）；若35min后症状不缓解或加重，再舌下含服l片；必要时5min后再含服1片；如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话，就近就医。
戒烟：
心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。
引导患者明确吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，明确戒烟可能遇到的障碍，如体质量增加、抑郁、戒断症状等。
多专业医务人员（心内科医生、康复科医生、护士等）共同参与，可提高戒烟率。
3运动康复及日常生活指导：
目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。
早期运动康复计划因人而异，病情重、预后差的患者运动康复的进展宜缓慢，反之，可适度加快进程。
一般来说，患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。
参考标准：
（1）过去8h内无新发或再发胸痛；
（2）心肌损伤标志物水平肌酸激酶（CK）-MB和肌钙蛋白没有进一步升高；（3）无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性哕音）；（4）过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。
通常康复干预于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至37d以后酌情进行。
运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练（早期运动康复及日常生活指导计划示例，表3）。
这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行（推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的心率、心律及心电图显示，方便患者活动及医护人员监护），运动量宜控制在较静息心率增加207min左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分160mmHg（1mmHg=0133kPa）或静息舒张压100mmHgI。
2患者评估：
综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查。
如心肌损伤标志物、超声心动图（判断有无心脏扩大、左心室射血分数）、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层（表4）。
3运动负荷试验：
是患者进行运动康复前重要检测指标，用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。
常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者方法更准确，但设备昂贵且对操作的要求较高。
两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征，保证测试安全性。
运动负荷试验的绝对禁忌证：
（1）AMI（2d内）；
（2）不稳定性心绞痛；（3）未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；（4）心力衰竭失代偿期；（5）三度房室传导阻滞；（6）急性非心原性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；（7）运动系统功能障碍，影响测试进行；（8）患者不能配合。
相对禁忌证：
（1）左主干狭窄或类似情况；
（2）重度狭窄性瓣膜病；（3）电解质异常；（4）心动过速或过缓；（5）心房颤动且心室率未控制；（6）未控制的高血压收缩压160filmHg和（或）舒张压100millHg。
运动负荷试验终止指征：
（1）达到目标心率；
（2）出现典型心绞痛；（3）出现明显症状和体征：
呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；（4）随运动而增加的下肢不适感或疼痛；（5）出现sT段水平型或下斜型下降O15mV或损伤型sT段抬高20mV；（6）出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、RonT室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等；（7）运动中收缩压不升或降低10mmHg；血压过高，收缩压220mmHg；（8）运动引起室内传导阻滞；（9）患者表4冠心病患者的危险分层注：
低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：
急性心肌梗死，PC：
经皮冠状动脉介入治疗，CABG：
冠状动脉旁路移植术，METs：
代谢当量270中华心血管病杂志2013年4月第4l卷第4期ChinJCardiol，Aoril2013，Vo141No4要求结束运动。
临床上，应根据患者的能力水平进行极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。
极量运动试验很少用于冠心病患者；次极量运动试验有一个预先设定的终点，通常为预测最大心率的7085，或峰值心率为120min或为主观设定的代谢当量（metabolicequivalent，METs）水平，如5METs。
较低水平的次极量运动试验常用于AMI后46d的住院患者，作为早期运动康复的指导或为评价患者日常生活活动的能力提供依据。
而症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者。
如果无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6min步行试验、代谢当量活动问卷等替代方法。
4纠正不良的生活方式：
改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理。
5冠心病的常规运动康复程序：
根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。
其中运动处方的制定是关键。
需特别指出，每位冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则，但应遵循普遍性的指导原则。
经典的运动康复程序包括3个步骤。
第一步：
准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5一10min。
目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。
第二步：
训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间3090min。
其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。
有氧运动：
有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。
其对冠心病的治疗作用有：
使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。
常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动2040min。
建议初始从20min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。
运动频率35次周，运动强度为最大运动强度的50一80。
体能差的患者，运动强度水平设定为50，随着体能改善，逐步增加运动强度。
对于体能好的患者，运动强度应设为80。
通常采用心率评估运动强度。
常用的确定运动强度的方法有：
心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。
其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。
推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。
心率储备法：
此法不受药物（B受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下：
目标心率：
（最大心率一静息心率）运动强度+静息心率。
例如，患者最大心率160bmin，静息心率70min，选择的运动强度为60，目标心率=（16070）60+70=124min。
无氧阈法：
无氧阈水平相当于最大摄氧量的60左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。
目标心率法：
在静息心率的基础上增加2030次min，体能差的增加20rnin，体能好的增加307min。
此方法简单方便，但欠精确。
自我感知劳累程度分级法：
多采用Borg评分表（620分），通常建议患者在l216分范围内运动（表5）。
表5对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表Borg评分自我理解的用力程度6891Olll21314151617181920非常非常轻很轻轻有点用力用力很用力非常非常用力阻抗运动：
对冠心病的益处：
与有氧运动比较，阻抗运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。
其他益处：
增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。
证据表明，阻抗运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。
冠心病的阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。
其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。
每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周23次或隔天1次，初始推荐强度为：
上肢为一次最大负荷量（onerepetitionmaximum，1一RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的304o，下肢为50一60，Borg评分1113分。
应注意训练前必须有510min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50一80，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。
阻抗运动的时期选择：
PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训I练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。
柔韧性运动：
骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和中华心血管病杂志20l3年4月第4l卷第4期ChinJCardio1April2013Vo141No4柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。
老年人普遍柔韧性差，使13常生活活动能力降低。
柔韧性训练运动对老年人也很重要。
训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。
训练方法：
每一部位拉伸时间615s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10rain左右，每周35次。
第三步：
放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。
因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。
放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续510rain，病情越重放松运动的持续时间宜越长。
安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电及血压等监护。
低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。
对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。
同时应密切观察患者运动中表现。
在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。
运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动56rain后，心率仍增加，应进一步观察和处理。
如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。
6冠心病患者日常生活指导：
指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。
应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力以最大代谢当量（METmax）表示，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性（表6）“。
开车所需能量消耗水平较低（5METs_2，患者进行性生活是安全的。
如患者在性生活时出现心绞痛或其他相关不适，应及时停止并就医。
同时应提醒患者随时备用硝酸甘油。
要特别提醒患者，西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险。
此外，某些治疗冠心病、高血压的药物可能对患者性功能有影响。
如发生，及时更换药物。
7冠心病患者恢复工作的指导：
临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而长期病假或申请退休。
患者的社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也是巨大损失。
表6各种活动的能量消耗水平（用METs衡量）272中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期ChinJCardiol，April2013，Vo141No4在美国，心肌梗死后患者回归工作的可能性约为6394，这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。
在PAMIII研究中，研究者要求低风险的心肌梗死患者（年龄45，I一2个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。
有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复工作能力的速度较快。
发生心肌梗死事件前，生活自理能力越强的患者平均住院时间越短J。
心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。
心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。
与不能完全回归工作有相关性的因素包括糖尿病、较高年龄、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛。
然而，一些研究中显示某些心理变量的预测性更好，如信任感、工作安全性、患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等。
此外，主要应根据运动
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