真菌感染及实验诊断进展张秀珍.pdf

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真菌感染及实验诊断进展真菌感染及实验诊断进展卫生部北京医院卫生部北京医院张秀珍张秀珍内容内容真菌诊断试验必须快速真菌诊断试验必须快速真菌快速诊断的途径抗体测定的临床价值中国临床分离真菌新耐药信息非白色念珠菌占血液科念珠菌检出率的比重越来越大非白色念珠菌占血液科念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断且难以早期诊断1.5%9%175/1180223/268住院时检测住院时检测1尸检结果尸检结果*2念珠菌的发病率与尸检检出率比较念珠菌的发病率与尸检检出率比较1.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:

1068-1075.2.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:

986-989*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示念珠菌检出率构成比57非白色念珠菌非白色念珠菌念珠菌尸检检出率构成比5/23白色念珠菌白色念珠菌早期治疗侵袭性念珠菌感染可降低患者死亡率一项对念珠菌血流感染患者进行的回顾性研究结果一项对念珠菌血流感染患者进行的回顾性研究结果*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时一项自一项自2001年至年至2004年对年对157例念珠菌血流感染患者进行的回顾性、队列研究，比较分析开始抗真菌治疗时间与患者例念珠菌血流感染患者进行的回顾性、队列研究，比较分析开始抗真菌治疗时间与患者死亡率的关系。

死亡率的关系。

0%5%10%15%20%25%30%35%11.148小时小时12*小时后平均死亡率为小时后平均死亡率为33.1%P=0.169院内死亡率院内死亡率（）MorrellMetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:

3640-3645.不同基础疾患下不同基础疾患下侵袭性曲霉病的死亡率侵袭性曲霉病的死亡率100908070605040302010白血病白血病/淋巴瘤淋巴瘤骨髓移植骨髓移植肾移植肾移植肺肺/心脏心脏移植移植肝移植肝移植AIDSLin,Schranz,TeutschClinInfectDis2001;32:

358内容内容真菌诊断试验必须快速真菌诊断试验必须快速真菌快速诊断的途径真菌快速诊断的途径抗体测定的临床价值中国临床分离真菌新耐药信息当代感染快速诊断的方向当代感染快速诊断的方向基因指纹图谱分子方法鉴定真菌蛋白质指纹图谱VITEKMS鉴定真菌寻找生物标志物寻找生物标志物G,GM,生物标志物的价值特异性：

仅指示某一种或某一类病原敏感性：

早期诊断预测病情：

含量的增减与病情相关预测疗效；含量与病情的专归相关预测预后；含量与预后相关真菌真菌标志物的测定：

标志物的测定：

G试验试验：

1,3-D-葡聚糖葡聚糖GM试验试验:

（曲霉菌）：

半乳甘（曲霉菌）：

半乳甘露聚糖露聚糖（galactomannan）隐隐球菌荚膜多糖抗原球菌荚膜多糖抗原GXM生物标志物（G和GM试验）分别被列入真菌诊断和治疗的指南欧洲癌症治疗研究组织欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组（MSG）批准用于真菌诊断（JAntimicrobialChemotherapy2008,61:

S1,i3）。

中国血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订版）曲霉菌临床诊断微生物标准:

血浆、血清、BAFL、或CSF检测半乳甘露聚糖抗原阳性（除外隐球菌和结合菌病），血清1，3-D-葡聚糖阳性。

隐球菌临床诊断微生物标准:

隐球菌荚膜多糖抗原阳性G试验的价值只有当只有当真菌进入人体血液或深部组织后，真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，（1（1-3）3）-DD-葡聚糖可从胞壁中释放出葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高来，从而使血液及其它体液中含量增高。

GG试验就会阳性试验就会阳性GG试验阳性是试验阳性是侵袭性侵袭性真菌感染的标志真菌感染的标志G试验的价值当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将其清除。

将其清除。

在浅部真菌感染中，在浅部真菌感染中，（1（1-3）3）-DD-葡聚糖未葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。

被释放出来，故其在体液中的量不增高。

人体细胞无人体细胞无11-3）3）-DD-葡聚糖葡聚糖成分成分GG试验不会与人体细胞有交叉反应试验不会与人体细胞有交叉反应好的特异性G试验检测范围念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀菌、卡氏肺孢子菌、酵母属等个例报道：

组织胞浆菌、尖端赛多孢、链格孢、枝顶孢不能检测：

新型隐球菌、结合菌新型隐球菌、结合菌（毛霉、根霉、犁头霉等）广泛性广泛性侵袭性念珠菌感染2次/周60pg/ml阳性，sensitivity97%，specificity93%连续2次G阳性，可提高特异性、PPV确诊或拟诊IFI，平均比出现临床症状和体征早10dOdabasiZ,etal.ClinInfectDis,2004,39:

199-205.侵袭性曲霉感染40名确诊或拟诊IA血液病患者，GlucatelltestkitBG和GM均为阳性：

Sensitivity87.5%,Specitivity89.6%,PPV70%，NPV96.3%BG确诊IA100%敏感，拟诊IA60%敏感BG结合GM，87.5,100,100,and96.3%,PazosC,etal.JClinMicrobiol,2005,43:

299.G试验：

卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）NakamuraH,etal.InterMed.2009;48:

195-202.sensitivity:

100%88%300（324822）85.4（7.2-429）p=0.027FungitecG300（324822）85.4（7.2-429）p=0.027G试验：

组织胞浆菌、皮炎芽生菌r2=0.88GirouardG,etal.JMedMicrobiol.2007;56:

1079例组织胞浆菌8例阳性Mean:

859pg/mlRange:

1601895pg/ml4例皮炎芽生菌均阴性酵母相BG含量：

组织胞浆菌皮炎芽生菌FungitellG试验：

念珠菌性脑膜炎csf兔念珠菌脑膜炎模型25例未治疗组：

csf培养阳性8.1%，G试验均阳性PetraitieneD,etal.AnitmicrobAgentsChemother.2008,52:

4121.Fungitell不同患者不同患者BG（）andGM（）体液变化情况体液变化情况G试验和试验和GM试验含量变化预测疗效试验含量变化预测疗效（b）侵袭性曲霉病合并慢性淋巴细胞白血病患者侵袭性曲霉病合并慢性淋巴细胞白血病患者未使用两性霉素未使用两性霉素B治疗治疗BG（）和和GM（）变化情况变化情况由美国ACC公司报告酶速力法测定G试验ACC:

是美国FDA认可的生产内毒素和侵袭性真菌感染试剂产品的公司第三代G试验的优点采用酶动力速率方法，用碱处理代替抑制酶活性的处理液，降低假阳性和假阴性率。

不受标本中葡聚糖释放和酶活性的影响。

操作简单：

只需要标本加处理液37度10分钟即可放入检测报告时间由原来的1.5h降至40分钟。

一次可做96个标本第三代第三代G试验反应原理试验反应原理规格：

规格：

96人份人份/盒盒快速：

快速：

40分钟完成检测分钟完成检测准确：

准确：

敏感性、特异性高于传统方法敏感性、特异性高于传统方法简便：

简便：

在酶标板中反应，操作简便在酶标板中反应，操作简便创新点创新点操作流程操作流程反应体系：

反应体系：

5L样本样本+20L样本处理液样本处理液+100L反应主剂反应主剂软件软件数据分析数据分析反应动力学曲线反应动力学曲线标准曲线拟合标准曲线拟合试剂盒试剂盒ROC分析分析292929蛋白组学：

质谱鉴定技术：

细菌蛋白分子细菌蛋白分子MALDI-TOFMS临床微生物常规鉴定临床微生物常规鉴定重复性高：

基于检测固定表达的高丰度蛋白，如核糖体蛋白该质谱观测到的质量范围2000-20000道尔顿。

TheribosomeofE.colihasabout22proteinsinthesmallsubunit（labelledS1toS22）and34proteinsinthelargesubunit（L1toL36）.MALDI-TOFMS临床微生物常规鉴定临床微生物常规鉴定MALDI-TOFMS=基质辅助激光解析电激光解析电离离轻松、快速诊断人类病原体证明是一个可靠和成本效益的方法进行中的革命性改变进行中的革命性改变:

020406080100%Int.400060008000100001200014000m/z1713mVsum=42832mVProfiles1-25SmoothAv304363628972437647539391407271638252649482733782069545729166044567362056761224488531064181181325814108在几分钟内得到鉴定结果在几分钟内得到鉴定结果=作药敏试验所需的作药敏试验所需的关键信息关键信息323232工作流程快速的鉴定时间MALDI-TOFMS临床微生物常规鉴定临床微生物常规鉴定MALDI-TOFMS鉴定某些鉴定某些重要微生物具有明显优势重要微生物具有明显优势酵母菌酵母菌传统方法比较难以确定及耗时非常简单从培养基挑选菌落（MALDI-TOFMS）分枝杆菌分枝杆菌生长时间：

不同菌种，时间不同使用MALDI-TOFMS：

比分子检测更快，更便宜中和步骤需要BSL3阳性血培养瓶阳性血培养瓶非常关键快速鉴定血液感染的生物传统方法:

传代+检测得到鉴定结果至少需要24小时MALDI-TOFMS:

-提纯步骤-MALDI-TOFMS:

鉴定病原至少快1天中国酵母样真菌检测691株酵母样真菌鉴定率99.7%与16SRNA方法符合率100%MALDI-TOFMS功能的拓展从标本中直接鉴定细菌、真菌、非典型病原检测细菌对药物的敏感性检测细菌耐药机制检测难分离或分离时间长的致病菌的内容内容真菌诊断试验必须快速真菌诊断试验必须快速真菌快速诊断的途径抗体测定的临床价值抗体测定的临床价值中国临床分离真菌新耐药信息1.甘露聚糖抗原检测：

a.血培养阳性率低,耗时长；b.G试验不能实现念珠菌抗原鉴别诊断;c.对侵袭性念珠菌感染，甘露聚糖抗原检测比血培养提前8.88.5（range223）天报阳性；d.甘露聚糖抗原作为念珠菌感染的标志物已被广泛研究2.甘露聚糖抗体检测：

a.不同类型的抗体代表了感染的不同阶段b.部分患者体内甘露聚糖抗原因被抗体中和而不能检测到为什么要检测念珠菌抗原和抗体？

*MichaelEllis,etal.Prospectiveevaluationofmannanandanti-mannanantibodiesfordiagnosisofinvasiveCandidainfectionsinpatientswithneutropenicfever.JournalofMedicalMicrobiology（2009）,58,606615抗体含量与疾病诊断的关系抗体含量与疾病诊断的关系人体内的抗体产生与变人体内的抗体产生与变化规律化规律2周2周初次感染初次感染再次感染再次感染抗体浓度抗体浓度IgMIgGIgGIgM抗体浓度时间2w人体内抗体产生及变化规律人体内抗体产生及变化规律甘露聚糖抗原和抗体检测能早于临床诊断侵袭性念珠菌感染2-9天甘露聚糖抗原和甘露聚糖抗体不会在同一时间检测到，联合检测能极大的提高诊断率MichaelEIIis.BaselAl-Ramadietal.Prospectiveevaluationofmannanandanti-mannanantibodiesforDiagnosisofinvasiveCandidainfectionsinpatientswithneutropenicfever.JournalofMedicalMicrobiology（2009）,58,606-615抗原持续升高，抗体无变化，说明用药无效果抗念珠菌抗原、抗体检测的临床依据Biswasetal.AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2010,9:

28抗体含量与疾病诊断的关系抗体含量与疾病诊断的关系血清学检测的阳性率远低于培养，并且血清学检测的阳性率远低于培养，并且是定植转化为感染的有效监测手段是定植转化为感染的有效监测手段抗原抗体联合检测方案抗原抗体联合检测方案抗原检测抗体检测结果判定+深部感染+-早期感染，未产生抗体或免疫力低下，无抗体产生-+感染一段时间，抗原可能分解，或者抗原被抗体中和-非本检测项感染G+Ag+Ab+BMCInfectiousDiseases2007,7:

103白色念珠菌抗体检测白色念珠菌抗体检测白色念珠菌抗原抗体联合检测的白色念珠菌抗原抗体联合检测的临床意义临床意义白色念珠菌抗体检测白色念珠菌抗体检测白色念珠菌抗原抗体联合检测的白色念珠菌抗原抗体联合检测的临床意义临床意义JournalofMedicalMicrobiology（2009）,58,606615白色念珠菌抗体检测白色念珠菌抗体检测念珠菌抗原抗体联合检测念珠菌抗原抗体联合检测研究进展研究进展Mikulskaetal.CriticalCare2010,14:

R222系列系列1,曲霉球曲霉球,100%系列系列1,侵袭性肺侵袭性肺曲霉病曲霉病,64%系列系列1,散播性曲散播性曲霉病霉病,60%系列系列1,健康人健康人,1.30%烟烟曲霉曲霉IgG抗体检测阳性率抗体检测阳性率AdvancesinAppliedMicrobiology.2010ElsevierInc.Volume70:

p192烟曲霉抗体烟曲霉抗体检测检测烟曲霉抗体检测的临烟曲霉抗体检测的临床依据床依据烟曲霉抗体烟曲霉抗体检测检测烟曲霉抗体检测的临烟曲霉抗体检测的临床依据床依据SerumAntibodiestoAspergillusFumigatusinPatientswithPulmonaryAspergillusDetectedbyImmunofluorescence.Volume90B,Issue1-6,pages273279,September1982系列1,确诊及疑似肺曲霉菌病患者,70%系列1,慢性阻塞性肺病,12%系列1,非真菌引起的肺部浸润,0%烟曲霉烟曲霉IgG抗体效价抗体效价1:

640以上患者的百分比以上患者的百分比烟曲霉抗体烟曲霉抗体检测检测烟曲霉抗体检测的临床意义烟曲霉抗体检测的临床意义JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Apr.1995,p.982986烟曲霉抗体烟曲霉抗体检测检测烟曲霉抗体检测研究进展烟曲霉抗体检测研究进展JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,June2002,p.20412045内容内容真菌诊断试验必须快速真菌诊断试验必须快速真菌快速诊断的途径抗体测定的临床价值中国临床分离真菌新耐药信息中国临床分离真菌新耐药信息中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌1.InvassivfungalinfectionIFI改变为InvassivfungaldiseaseIFD2.IFD总发生率2.1%3.化疗患者中病原菌以白念珠菌为主；在造血杆细胞移植患者中曲霉菌的比例超过念珠菌，结合菌和镰刀菌呈增多趋势。

4.单中心研究1042例患者接受同胞相合移植或单倍体移植，61例有IFD,其中曲霉菌24.6%（15/61）;念珠菌：

14.7%。

；毛霉菌：

3.2%；未检出真菌57.4%中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌5.在诊断标准中除确证、临床诊断和拟诊外增加未确定的IFD6.在治疗：

确证和临床诊断纳入目标治疗，危重患者可以抢先治疗；拟诊和未确定IFD纳入诊断驱动治疗，有发热采取经验治疗和预防治疗。

7.初级预防标准和药物患者有危险因素；抗生素治疗4-7天无效；开始用抗生素有效后来无效；药物包括：

氟康唑，伊曲康唑口服液，米卡芬净，卡泊芬净，伏立康唑口服液，小剂量二性霉素B或脂质体。

中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌8.二级预防：

以往有确证或临床诊断IFD,在真菌感染达到完全或部分缓解后，在接受化疗过程中发生IFD的资料：

伊曲康唑输液和口服序贯；伏立康唑静脉或口服米卡芬净，卡泊芬净，二性霉素B或脂质体。

9.肺部是感染最多的部位，占87.4%，曲霉占第一位，依次为念珠菌，其他，肺孢子菌，10.配型符合感染率为3.3%，配型不符合感染率为7.1%11.死亡率：

真菌感染患者的成活率为30%，无真菌感染为80%。

中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌中国血液及恶性肿瘤侵袭性真菌12.目前治疗状况：

经验治疗占86.2%；抢先治疗为9.2%；目标治疗时4.6%13.药物种类：

唑类药物占81%；多烯类占10.5%；棘白霉素类占11.6%CHIFCHIF-NETNET20122012CHIFCHIF-NETNET20122012总株数：

总株数：

1619株株血血38.6%38.6%腹水腹水21.9%21.9%脓脓9.8%9.8%导管导管7.5%7.5%脑脊液脑脊液6.6%6.6%支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗液液5.5%5.5%胆汁胆汁4.2%4.2%胸水胸水3.2%3.2%组织组织1.7%1.7%关节液关节液0.4%0.4%透析液透析液0.2%0.2%保护性毛刷保护性毛刷0.1%0.1%眼眼0.1%0.1%胃液胃液0.1%0.1%*其他科室包括其他科室包括：

五官科：

五官科老年科老年科妇产科妇产科儿科儿科VIPVIP病房病房CHIFCHIF-NETNET20122012门急诊门急诊8.3%8.3%未知未知2.7%2.7%ICUICU28.7%28.7%内科内科21.4%21.4%其他科室其他科室8.8%8.8%未知未知3.3%3.3%外科外科26.8%26.8%住院住院89%89%总株数：

总株数：

1619株株CHIFCHIF-NETNET20122012总株数：

总株数：

1619株，已鉴定共株，已鉴定共36种种毛孢子菌属毛孢子菌属0.6%其他菌属其他菌属1.2%隐球菌属隐球菌属6.5%白念珠菌白念珠菌43.5%其他念珠菌其他念珠菌2.3%角膜念珠菌角膜念珠菌0.7%葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌1.1%季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌1.2%克柔念珠菌克柔念珠菌1.5%似平滑念珠菌似平滑念珠菌1.5%光滑念珠菌光滑念珠菌10.9%近平滑念珠菌近平滑念珠菌12.5%热带念珠菌热带念珠菌16.5%念珠菌属念珠菌属91%CHIFCHIF-NETNET20122012菌种菌种101011111212白念珠菌白念珠菌34.6%44.7%43.5%热带念珠菌热带念珠菌15.1%17.5%16.5%近平滑念珠菌近平滑念珠菌17.6%13.0%12.5%光滑念珠菌光滑念珠菌11.1%9.3%10.9%隐球菌属隐球菌属7.7%7.0%6.5%总株数：

总株数：

1619株，已鉴定共株，已鉴定共36种种毛孢子菌属毛孢子菌属0.6%其他菌属其他菌属1.2%隐球菌属隐球菌属6.5%白念珠菌白念珠菌43.5%其他念珠菌其他念珠菌2.3%角膜念珠菌角膜念珠菌0.7%葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌1.1%季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌1.2%克柔念珠菌克柔念珠菌1.5%似平滑念珠菌似平滑念珠菌1.5%光滑念珠菌光滑念珠菌10.9%近平滑念珠菌近平滑念珠菌12.5%热带念珠菌热带念珠菌16.5%念珠菌属念珠菌属91%CHIFCHIF-NETNET20122012总株数：

总株数：

621株株白念珠菌白念珠菌34.1%34.1%近平滑念珠菌近平滑念珠菌20.6%20.6%热带念珠菌热带念珠菌16.6%16.6%光滑念珠菌光滑念珠菌11.6%11.6%新型隐球菌新型隐球菌3.1%3.1%似平滑念珠菌似平滑念珠菌2.4%2.4%角膜念珠菌角膜念珠菌1.6%1.6%季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌1.4%1.4%葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌1.3%1.3%拟平滑念珠菌拟平滑念珠菌1.0%1.0%其他念珠菌其他念珠菌6.3%6.3%CHIFCHIF-NETNET20122012总株数：

总株数：

106株株新型隐球菌新型隐球菌64.2%64.2%白念珠菌白念珠菌17.0%17.0%热带念珠菌热带念珠菌8.5%8.5%近平滑念珠菌近平滑念珠菌3.8%3.8%光滑念珠菌光滑念珠菌2.8%2.8%似平滑念珠菌似平滑念珠菌0.9%0.9%季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌0.9%0.9%葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌0.9%0.9%罗伦隐球菌罗伦隐球菌0.9%0.9%InvasiveAspergillosisEtiologicAgentsA.fumigatus,66%A.flavus,14%A.niger,7%Speciesnotidentified/reported,7%A.terreus,4%Otherspecies,2%*A.nidulans,A.versicolor（n=2）,A.oryzae（n=1）andA.glaucus（n=1）Pattersonetal.Medicine（2000）79:

250-260.侵袭性丝状真菌感染侵袭性丝状真菌感染AspergilzygoFusar20%16%64%CHIFCHIF-NET2011NET20110102030405060708090100白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌%S,2010S,2011S,2012R,2010R,2011R,2012CHIFCHIF-NET2011NET20110102030405060708090100白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌%S,2010S,2011S,2012R,2010R,2011R,2012CHIFCHIF-NETNET20122012总株数：

总株数：

175株株SDDR氟康唑78.3%21.7%WTnon-WT伏立康唑82.9%17.1%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%BDFJG1GHGZH1H4HXJSLRNXPURJSDTJTZXYZ1Z2Z3ZDZS总计氟康唑氟康唑SDDR0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%BDFJG1GHGZH1H4HXJSLRNXPURJSDTJTZXYZ1Z2Z3ZDZS总计伏立康唑伏立康唑WTnon-WT37th热病-酵母菌