重症肺炎指南.pdf
《重症肺炎指南.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肺炎指南.pdf（11页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
生垦急垫医堂垫!
鱼芏兰旦簦堑鲞笺兰塑垦!
堕!
查垦!
堡丛塑：
!
鱼：
垫!
鱼，!
堑，堕!
：
兰97中国急诊重症肺炎临床实践专家共识中国医师协会急诊医师分会摘要重症肺炎（SeVerepneumonia，SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。
社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）、健康护理（医疗）相关性肺炎（healchcareassociatedpneumonia，HeAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30一50，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。
重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。
随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎的诊断、急诊及入院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。
关键词重症肺炎（SP）；临床实践；处理流程；急诊诊治流程；社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎（HAP）doi：
103969jissn10021949201602001因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎（severepneumonia，SP），引起器官功能障碍甚至危及生命。
社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）、健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcareassociatedpneumonia，HCAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）均可引起重症肺炎，重症肺炎的病死率高达3050，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。
1。
重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。
随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学分会2002年医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）、2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南、美国IDSAA，11S成人社区获得性肺炎指南MJ、2014年中国严重脓毒症感染性休克治疗指南及2015年中华医学会呼吸病分会感染学组起草的社区获得性肺炎诊断和治疗指南，应用循证医学的方法制定了本共识，以期建立一个符合中国国情和临床实际的重症肺炎临床处理路径和抗菌药物治疗方案，对重症肺炎的诊断、急诊及人院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。
1重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助检查11重症肺炎的诊断111肺炎（pneumonia）具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。
包括：
新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）湿性哕音；外周血白细胞计数（WBC）10109L或5d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。
SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。
114重症肺炎目前多采用美国IDSAATSJ制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。
符合下列1项主要标准或3项次要标准者即可诊断。
主要标准：
气管插管需要机械通气；感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。
次要标准：
呼吸频率30次min；莲）Pa02Fi02250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮20mgdL；A细胞减少症（WBC4109L）；血小板减少症（PLT100109L）；体温降低（中心体温30次min；Pa02Fi02。
10mgL提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。
136降钙素原（PCT）PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。
显著升高的PCT（正常参考值005斗gL）对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标17。
PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下引：
PCT025斗gL时，可不使用抗菌药物进行治疗；o25ogLPCT05彬L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗；PCT2一10彬L提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；PCT10斗gL提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。
建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。
14病原学诊断重症肺炎患者推荐病原学检查方法包括：
痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。
141微生物标本检测应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（痰涂片及痰培养）。
凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测9|，插管患者可进行抽吸物培养J。
目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数105CFUmL，肺泡灌洗液104CFUmL及防污染毛刷103CFUmL即可判定阳性结果。
1411痰标本要求引采集：
尽量在抗菌药物治疗前采集标本。
嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。
无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。
真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。
送检：
尽快送检，不得超过2h。
延迟送检或待处理标本应置于4保存，保存的标本应在24h内处理。
实验室处理：
挑取脓性部分涂片作G染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：
512、CTIgM1：
64。
病毒检测20I：
检测流感病毒特异度IgM和lgG抗体水平。
动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。
1423血清学抗原检测病毒抗原检测L20圳：
可作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。
其他还101有胶体金试验，一般能在1030min获得结果。
对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：
在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RTPCR或病毒分离培养做进一步确认。
真菌检测I6。
8I：
G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。
血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。
半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值2。
6I，血液标本GM实验（ELISA）连续2次吸光度指数（GMI）值08或单次GMI值15具有参照意义。
143核酸检测等分子诊断学进展1431病毒拉21oPCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。
以RTPCR（最好采用realtimeRTPCR）法检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的病毒核酸。
病毒核酸检测的特异度和敏感度最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在46h获得结果。
有关检测方法可从国家流感中心网站（、nnvcnicorgcn）下载相关技术指南，已获国家批准检测试剂的参考产品说明书可从国家食品药品监督管理局网站（wwwsfdagoven）查询下载。
1432肺炎支原体及肺炎衣原体刊已用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。
1433军团菌1可用于早期诊断，但尚未在临床推广。
1434结核分枝杆菌1商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。
15影像学检查肺炎患者应于人院时常规进行正侧位x片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。
如条件许可应行胸部cT进一步了解肺部情况。
对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。
重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及万方数据102影像学等综合考虑，以指导临床治疗。
2重症肺炎的治疗21抗菌药物使用原则重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。
根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。
在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。
21t抗菌药物种类选择的原则2111SCAP及SHAP病原学的特殊性SCAPJ：
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。
对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。
HCAP、HAP、迟发型VAP【39。
蚓：
多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属（肺炎克雷伯、大肠杆菌）及金黄色葡萄球菌。
我国流行病学的特征【41|：
2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。
青壮年、无基础疾病患者：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌老年人（年龄65岁）或有基础疾病患者：
肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒有结构性肺病患者：
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒2112阶梯治疗策略目前国内外指南指出，对于SP患者，经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。
综合以下国内外指南及综述，初始性可给予p一内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的B一内酰胺+阿奇霉素或p一内酰胺+氟喹诺酮治疗。
见表2。
推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整（如降阶梯治疗）。
212抗菌药物使用细则2121常用抗菌药物的使用方法时间依赖性抗菌药物H3。
蚓：
主要包括半衰期较短的B一内酰胺类药物、大环内酯类等。
其临床疗效与药物和细菌接触时间相关，PKPD参数是游离型药物浓度高于最低抑菌浓度（MIC）持续时间占给药间隔百分比（frMIC）。
尤其是半衰期较短的抗菌药物，可增加给药频次，延长静脉滴注时间，或采取持续静脉给药可以增加药物与致病菌接触时间。
浓度依赖性抗菌药物j：
浓度依赖性药物的杀菌效果、临床疗效与药物峰浓度高低密切相关，主要包括氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类等药物。
主要PKPD参数CmaxMIC或血药浓度一时问曲线下面积（AUC）MIC，其特点具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应（PAE）。
推荐以最大的无副作用剂量每日单次给药，可获得理想治疗效果和PKPD参数。
时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物：
该类抗菌药物主要包括糖肽类药物、碳青霉烯类药物、利奈唑胺、四环素类等，具有较长PAE。
ICU内连续静脉给药相比间隔给药，其PKPD参数更为优化。
表2国内外对于重症肺炎的治疗推荐意见万方数据在合并危重症及脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率及PKPD参数以优化抗菌治疗。
2122治疗疗程抗感染治疗91一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。
对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。
对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程I2周。
对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至1014d。
军团菌属感染的疗程建议为1021d。
虽有研究表明7d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者47|。
对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。
2123抗菌药物疑有吸人因素时应优先选择氨苄西彬舒巴坦钠、阿莫西彬克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。
老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。
2124血药浓度的监测及处理药物浓度的监测对优化治疗方案尤为重要，目前临床上主要监测治疗窗较窄的药物，如氨基糖苷类药物和万古霉素，对无法进行血药浓度监测的药物，临床医生首先要了解抗菌药物的理化性质及全面评估患者疾病状态下药物PK变化。
如患者症状改善常伴vd降低，此时需降低剂量；而症状恶化可能需增高剂量。
其次要明确感染细菌种类、细菌耐药情况及相应MIC，最后结合患者病情（如肝、肾功能）及抗菌药物PKPD特点进行合理给药方案。
此外，雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。
能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。
当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重患者及多重耐药菌（MDR）感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。
22糖皮质激素103221合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析l铝瑚1表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。
因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。
222不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实卜521，但临床最终受益并不确定。
对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。
23丙种球蛋白（IVIG）有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者53】，并且有研究沁551表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用b6|。
虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。
细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。
24对症支持治疗241白蛋白目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一【l5|。
242营养支持早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。
有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养（24-48h）可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。
同时，也需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指南15建议低热卡，渐进性喂养的非全量喂养（以2025卡kg为目标，蛋白摄人量建议为12一15g（kgd），35d不低于50目标量，57d不低于80目标量）可能是比较合适的营养支持策略。
接受肠内营养后35d仍不能达到50目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的ICU患者的临床预后。
243非药物治疗2431监护如有条件，重症肺炎患者应尽量收入ICU治疗。
2432氧疗和辅助呼吸研究表明，血氧水平评估不及时将增加SCAP患者的病死率。
重症肺炎患者应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度94一98，但对于有CO：
潴留风险的患者，血氧饱和度万方数据104主国复垫匡堂垫!
生!
旦筮堑鲞筮!
塑!
也也g!
堡丛鲤：
E虫：
垫!
：
!
堑：
盟!
：
!
在90上下即可。
并且根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸的时机。
SCAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。
243。
3引流注意体位以促呼吸道分泌物的引流，卧床患者应给予定时的翻身拍背，避免呛咳、误吸等情况。
3重症肺炎治疗后的评估及预后31治疗评估的内容、时机和频率311临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。
312生命体征一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。
313血液生化指标对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。
其他包括反映感染严重程度的生物标志物如WBC、CRP、PCT等指标。
建议住院患者72h后复查，ICU患者必要时每日复查。
314微生物学评价该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。
315胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。
32治疗疗效的评估及处理321初始治疗有效的定义和处理3211定义经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温372oC，心率。
90mmHg，血氧饱和度I90（或PaO：
t60mmHg）。
3212处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。
3213对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗57I。
322初始治疗失败的定义和处理3221定义患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。
包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。
3222处理注意与非感染性疾病的鉴别诊断：
如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。
并发症或合并症因素（免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病），并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。
病原体的因素：
需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。
初始治疗未能覆盖致病病原体。
出现二重感染。
耐药因素。
未能按药物最佳PKPD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。
警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。
33预后重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，应根据患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实验室检查综合评估预后。
331肺炎疾病病情评分系统3311CURB评分系统（包括CURB一65评分和CRB一65评分）和PSI评分系统直接评估死亡风险。
CURB评分越高，30天死亡率越高（0分=07，1分=32，2分=13，3分=17，4分=415，5分=57）。
3312CURB一65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入ICU患者评估的敏感性则PSI更佳014,s81。
3313常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及预后评估。
近年来有研究表明，PIRO系统”引能较好预测监护病房中社区获得性肺炎患者的病死率，而且对APACHE评分25分的脓毒症患者可以提供额外的危险分层训。
3314PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优于其他肺炎评分和APACHE11评分；该评分越高则风险级别越高，机械通气和ICU入住时间越长1。
332实验室检查3321PCT对于疾病严重程度尤其脓毒症的相关性较好，其动态监测可反映肺炎的病情变化及预后。
此外，PCT对细菌性感染有诊断意义，可以指导抗菌药物的使用。
3322CRP作为急性相蛋白，被临床广泛应用于感染及炎症性疾病的病情评估指标。
国内外均有研究表明，CRP可与肺炎的预后及死亡率相关，并且与肺炎评分方法似乎可以增加CAP分级的准确万方数据虫国急垫医兰!
生!
旦墓堑鲞筮!
翦!
i!
垦也!
堕丛鲤：
!
尘：
垫!
：
y!
堑：
盟!
：
兰率。
3323D一二聚体有研究表明，D一二聚体可以作为30天死亡率、机械通气及循环支持的预测因子，高水平的D一二聚体（2000峭L）的患者具有较高的死亡率63-65。
3324血管紧张素近来有研究显示，肾素一血管紧张素系统在某些病原体引起的重症肺炎及急性呼吸窘迫综合征中有明显变化mJ。
血管紧张素的动态水平与重症肺炎的严重程度和预后密切相关，在预后方面优于CRP和PaO：
Fi02，持续高水平的血管紧张素提示较差的预后M7|。
有条件的单位可进行检测并动态观察血管紧张素的变化以评估病情和预后，并做更深人的研究。
专家共识委员会成员（按姓氏笔画排序）：
于学忠，王仲，王国兴，邓颖，卢中秋，田英平，白建文，白春学，朱华栋，朱继红，刘晓亮，李勇，李超乾，杨立山，宋元林，张劲松，张茂，张泓，张新超，陈玉国，陈立波，陈锋，商德亚，周荣斌，封启明，赵晓东，赵敏，祝益民，柴艳芬，钱传云，钱素云，徐军，郭伟，郭树彬，曹钰，梁显泉，梁璐，彭鹏，蒋澄宇，楚英杰，詹红，熊辉，黎檀实，潘曙明通讯作者：
于学忠
升级会员 