中风病脑梗塞中医药特色诊疗方案Word文档下载推荐.docx

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半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木。

头晕目眩。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。

（3）痰热腑实，风痰上扰

腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。

舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）气虚血瘀

半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩不语，偏身麻木。

面色苍白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。

（5）阴虚风动

兼症：

烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。

舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

2、中脏腑

（1）风火上扰清窍

神识恍惚，半身不遂。

平时多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。

舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦大滑数。

（2）痰湿蒙塞心神

神昏，半身不遂。

素体多是阳虚湿痰内蕴，肢体松懈瘫软不温，继则四肢厥冷，面白唇暗，痰涎壅盛。

舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

（3）痰热内闭清窍

神昏，昏愦，半身不遂。

起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。

舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

（4）元气败脱，神明散乱

突然神昏、昏愦，肢体瘫软。

手厥冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。

舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

（三）分期

１、急性期：

发病后２周以内。

中脏腑最长至1个月。

２、恢复期：

发病２周或1个月至半年以内。

３、后遗症期：

发病半年以上。

三、治疗方案：

治疗原则：

急性期：

祛邪扶正，急则治标，常用平肝熄风，清热化痰，通腑泄热，活血通络，醒神开窍等；

恢复期及后遗症期多虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风，益气活血，化痰祛瘀，温经通络等法。

给药途径及治疗方法：

给药可口服、静脉注射、肌肉注射等多种方法，口服困难者可鼻饲或直肠滴入法，通腑以直肠给药最佳。

治疗方法包括中西药物、针灸、按摩、理疗、功能康复锻炼。

（一）中药辨证治疗：

1.中经络：

（1）肝阳暴亢，风火上扰

治法：

平肝潜阳，泻火通络。

方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻栀子黄芩杜仲益母草桑寄生夜交藤朱茯神[各9g]川牛膝[12g]钩藤后下[12g]石决明先煎[18g]

肝火偏盛加龙胆草、夏枯草以泻肝清火；

舌绛苔燥，口干烦热，属热盛伤津者加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝；

心中烦热甚者，加生石膏、龙齿以清热安神；

痰多，言语不利较重者，为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；

若舌苔黄燥，大便秘结不通，腹胀满，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。

（2）风痰瘀血，痹阻脉络

活血化瘀，化痰通络

化痰通络汤加减

法半夏（10g）、橘红（10g）、枳壳（10g）、川芎（10g）、红花（10g）、远志（10g）、石菖蒲（10g）、茯神（15g）、党参（15g）、丹参（15g）、炙甘草（10g）。

若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风；

若舌紫暗者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；

若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清热泻火。

（3）痰热腑实，风痰上扰

化痰通腑。

星蒌承气汤加减

全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝

本方使用大黄、芒硝剂量应视病情及体质而定，以大便通泄，痰热积滞涤除为度，适时减量或停药，以免过量伤正。

腑气通后，应治以清热化痰、活血通络。

午后热甚者加黄芩、石膏、栀子；

痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；

兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，为热动肝风之象，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；

若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。

（4）气虚血瘀

益气活血，扶正祛邪

补阳还五汤加减

黄芪生，四两[125g]；

当归尾二钱[6g]；

赤芍一钱半[5g]；

地龙一钱[3g]；

川芎一钱[3g]；

红花一钱[3g]；

桃仁一钱[3g]

（5）阴虚风动

滋阴柔肝，潜阳熄风

镇肝熄风汤加减

怀牛膝一两（30g）、生赭石一两（30g）、生龙骨五钱（15g）、生牡蛎五钱（15g）、生龟板五钱（15g）、生杭芍五钱（15g）、玄参五钱（15g）、天冬五钱（15g）、川楝子二钱（6g）、生麦芽二钱（6g）、茵陈二钱（6g）、甘草钱半（4.5g）。

潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；

腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；

兼痰热者，加天竺黄、瓜蒌、胆南星以清热化痰；

心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。

（2）中脏腑

中成药:

可选用一种具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍功效的中药注射液,如清开灵注射液20-40毫升加入氯化钠注射液中日一次静点等。

（6）风火上扰清窍

清热熄风，醒神开窍。

灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸

牛黄25.7g、当归45g、川芎39g、甘草150g、山药210g、黄芩45g等

肝火盛者，加龙胆草、黄连、夏枯草以清肝泻火；

抽搐者，加僵蚕、全蝎、蜈蚣以熄风止痉；

夹痰热者，加竹沥、天竺黄、石菖蒲以清热涤痰；

热甚迫血妄行，症见鼻衄、呕血者，加生地黄、丹皮、大黄、水牛角以清热凉血止血；

腹胀便秘者，合大承气汤以通腑泄热。

（7）痰湿蒙塞心神

温阳化痰，醒神开窍。

涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸

茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲

苏合香丸则有辛香解郁开窍之功。

合而用之有燥湿化痰、醒神开窍之效。

舌暗瘀斑，脉涩者，加桃仁、红花、丹参以活血化瘀；

四肢厥冷者，加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒。

（8）痰热内闭清窍

治法：

清热化痰，醒神开窍。

方药：

羚羊角汤合灌服或鼻饲安宫牛黄丸

羚羊角1两半（镑），桑根白皮1两半（锉），木通1两半（锉），旋覆花1两半

安宫牛黄丸有辛凉开窍醒脑之效。

合而用之有清热熄风、育阴潜阳、开窍醒神之功。

痰热盛者，加鲜竹沥汁、胆南星以清热化痰；

火盛者，加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火；

烦扰不宁者，加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍，镇心安神；

大便秘结，口臭，腹胀满，日晡潮热者，合大承气汤以通腑泄热。

，葳蕤1两半，升麻1两半，茯神（去木）1两。

（9）元气败脱，神明散乱

益气回阳，扶正固脱。

参附汤合生脉散加减。

红人参，制附子，人参9克麦门冬9克五味子6克

汗出不止者，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱；

兼有瘀滞者，加丹参、赤芍；

真阴不足，阴不敛阳致虚阳外越，或上证使用参附汤后见面赤足冷，虚烦不安，脉极虚弱或突现脉大无根者，是阳气稍复而真阴不足，此为阴虚阳脱之证，当以地黄饮子以填补真阴，温壮肾阳。

（二）中成药：

中风各证伴有瘀血阻络引起半身不遂、舌强语謇等症可选用银杏叶分散片或血栓通片，注意：

有出血倾向者禁用。

中风之肝肾不足，肝阳上扰所致眩晕，头昏，心悸耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软可选用平眩胶囊，注意：

服药后两小时内忌食鱼、酸冷食物。

﹙三﹚针灸治疗：

１、急性期中经络者可予石学敏醒脑开窍法治疗，中脏腑者针刺人中、四神聪、内关、涌泉、太冲等平肝熄风，启闭开窍，每日针刺１次，不留针。

２、以半身不遂为主者，分别选取肩隅、肩前、曲池、手三里、外关、合谷、后溪、环跳、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、昆仑、三阴交、太冲、太溪、大椎、腰阳关、丰隆，每次选取8～12穴，以取患侧为主，病程较长者可适当取健侧，予2～3组穴电针治疗，每日1次，每次留针30分钟。

３、风痰瘀血，痹阻脉络证，气虚血瘀证等可予温针灸或针后加灸，盒灸关元，气海或督脉颈段、腰段等。

４、头针选方：

顶颞前斜线、顶旁１线、顶旁２线，隔日1次，每次留针30分钟

５、语言蹇涩或失语者，取哑门、廉泉、通里、金津玉液、风府、完骨、风池，每次取穴2～3个，每日1次，留针30分钟。

６、口角歪斜者取地仓、颊车、合谷、内庭、太冲、翳风等穴，每日1次，每次留针30分钟

（四）其它治疗：

１、急性期保持安静，卧床休息，康复训练早期介入。

２、急性期吸氧，保持呼吸道通畅，加强呼吸管理。

３、保持营养，注意调整水、电解质平衡。

４、调控血压、血糖，控制脑水肿，营养保护脑细胞。

５、防止并发症。

６、抗凝、抗血小板聚集、溶栓治疗。

７、基础疾病病因治疗。

（五）护理要点：

１、认真观察病情变化。

２、合理膳食调护。

３、加强皮肤、眼睛、口腔、呼吸道等护理，防止并发症。

４、协助肢体功能锻炼和语言功能训练。

５、加强情志护理。

四、疗效判定：

根据国家中医药管理局《中医内科急症诊疗规范》采用计分法，着眼于神志、语言、运动功能的恢复程度；

（一）计分方法：

1、神志状态：

清醒4分；

恍惚（嗜睡，唤醒后能与人言）3分；

迷蒙（嗜睡，呼之答不确切）2分；

神昏1分；

昏愦（神昏同时兼有脱证）0分。

2、语言表达：

正常4分；

一般表达，不能命名3分；

说话成句而表达不全2分；

不能说单词、词组1分；

语言不能，或基本不能0分。

3、上肢肩关节：

上举全而肌力差3分；

上举平肩或略过肩2分；

上举不到肩1分；

不能动或前后略摆动0分；

4、上指指关节：

手指分别动作有效而肌力差3分；

握拳伸指2分；

屈指握不成拳，不会伸1分；

不会动0分；

5、下肢髋关节：

抬高45°

以上3分；

不足45°

2分；

摆动能平移1分；

不能动0分。

6、下肢趾关节：

伸曲自如，力弱3分；

伸曲不全2分；

略动1分；

不会动0分。

7、综合功能：

生活能自理，自由交谈4分；

独立生活，简单劳动而有部分功能不全3分；

可行走，部分自理，尚需人辅助2分；

可站立迈步，需人随时照料1分；

卧床0分。

（二）疗效评定：

满分28分，起点分不超过18分，其疗效评定：

1、恶化：

病情加重，积分减少或死亡者；

2、无效：

积分增加不足4分者；

3、有效：

积分增加超过4分者；

4、显效：

积分增加超过10分者；

5、基本痊愈：

积分达24分以上者；

五、难点分析：

中风是中医四大难证之一，起病急骤，变化迅速，其转归预后常发生在一瞬之间。

中经络患者如失治误治，或虽经治疗病情未能控制向中脏腑转化，预后较差；

中脏腑患者向中经络转变，预后多较好。

中脏腑者若出现呃逆频频，呕血，壮热，喘促，瞳仁大小不一，或出现脱证证候者，病情危笃，预后不良。

多次中风者预后亦较差。

无论中经络或中脏腑，虽经救治，均终因脑髓受损，致病程迁延而成为中风后遗症。

总之，中风患者的预后转归不尽相同，主要取决于体质的强弱，正气的盛衰，邪气的浅深，病情的轻重，诊治及时正确与否及调养是否得当等多种因素。

应用现代技术彩超、头颅CT等检查作为溶栓治疗的新标志，有可能拓宽脑梗死3小时的治疗时间窗。

但是，有条件接受溶栓治疗的患者很少。

因此，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。

中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究；

其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。

多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。

但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：

1、气道管理，当患者因为假性球麻痹痰液不能自行咳出，出现肺内感染，甚至因痰液阻塞气道引起呼吸骤停，因为没有条件进行气管插管、气管切开等针对气道的治疗，这些患者往往会有生命危险。

2、脑梗死患者出现严重并发症时，如：

脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。

3、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。

在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。

4、针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。

解决措施：

1.运用中医药方法积极预防卒中。

建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、二级预防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病的研究。

对已发现的高危人群采用中医药进行干预，如对慢性脑供血不足、高脂血症、颈动脉硬化斑块病人，选用中药辨证治疗，以减轻症状，预防斑块增大、脱落而逆转病程，达到“治未病”的目的。

并建立一种科学评价体系，以使结果具有循证医学证据。

2.优化中医诊疗方案

对于重症脑梗死出现气道阻塞及脑梗死的并发症，重视中医药的早期介入及中医非药物疗法的早期介入，重视中西医结合治疗，不断优化诊疗方案。

中风患者大多兼夹肝阳上亢（相当于西医的高血压病）可予以静滴天麻注射液0.6配以0.9％氯化钠注射液100ml或5％葡萄糖注射液200ml，临床效果不错；

对于中风病急性期中经络或中脏腑各证均可视情况选用一种具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效的中药注射液,如清开灵注射液，重症患者静脉滴注，一日20～40ml，以5%葡萄糖注射液250ml或氯化钠注射液100ml稀释后使用；

对于恢复期可选用一种具有活血化淤功效的中药注射液：

如生脉注射液40毫升或参麦注射液加5%葡萄糖注射液200ml中静点等。

在综合治疗方案的基础上，针对不同的中风患者或群体，进一步深化辨证论治，采用个体化的诊疗方案，制定每个患者个体化的药物、针灸、推拿康复方案。