第五版临床药理学课后作业Word下载.docx

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3）同类药临床治疗量的1/10开始;

4）’无参考时，根据临床前动物实验结果，推算起始量；

5）FDA推荐的药物安全起始剂量估计。

3.什么是TDM？

TDM的意义是什么？

哪些药物需要进行TDM？

TDM是治疗药物监测，又称临床药动学监测。

是在药物治疗过程中，测定血液或其他体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性间的关系，进而设计及调整给药方案。

TDM是用药动学的方法对治疗方案及药效学进行综合评价的重要手段，也是临床个体化用药的重要依据。

需要进行TDM的药物：

在下述情况或使用下述药物时，通常需要进行TDM。

1）药物的有效血药浓度范围狭窄。

2）血药浓度个体差异大

3）具有非线学动力学特性，尤其是非线性动力学过程发生在有效血药浓度范围内或小于最低有效血药浓度时

4）肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（如利多卡因，茶碱等）或肾排泄（如氨基苷类抗生素等）的药物时，以及肠胃功能不良的患者服用经口服某些药物时

5）长期用药的患者用药依从性下降，或某些药物长期使用后产生耐药性、诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化

6）怀疑患者药物中毒，尤其当药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。

4.个体化给药的意义是什么？

如何做到给药个体化

药物剂量和所产生的药理效应存在很大的个体差异，因此应根据每个患者的具体情况量身定制，给出理想方案。

做到个体化给药，应先了解影响血药浓度的因素1）明确药物的有效血药浓度范围；

2）掌握患者的个体化资料。

其次要明确给药个体化的步骤：

治疗决策→处方及初剂量设计→调剂，投药→观察→抽血→血药浓度监测→药动学处理→按患者个体化特点调整给药方案。

5.妊娠期妇女药物代谢动力学有哪些特点？

（一）药物吸收：

早孕期频繁恶心呕吐的妊娠反应，临产孕妇的胃排空时间显著延长，胎儿胎盘的存在，激素分泌的改变，使药物在孕妇体内过程明显有别于非妊娠妇女。

（二）药物的分布：

血流量，体液pH，药物与血浆蛋白或组织的结合等都影响药物体内分布。

就孕妇而言，药物体内分布主要受血浆容量扩大与血浆蛋白浓度减低两大因素影响。

（三）药物代谢：

肝脏主导药物代谢，妊娠期间肝血流量改变不大，但因受孕激素分泌量增加，不仅可引起胆汁淤积、药物排出减慢、而且可诱导或抑制肝微粒体药酶的活性；

而如茶碱的代谢则明显受到抑制，这是肝药酶活性受到抑制，使肝脏生物转化功能下降，易产生药物蓄积中毒，故对孕妇应极其谨慎的使用具有肝毒性药物。

（四）药物的排泄；

药物主要经由肾脏排泄，孕妇随心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约35％，多种药物的清除率随肾滤过率增加及肌酐清除率的增加而增加，尤其某些主要从尿中排出的药物，如注射用硫酸镁、地高辛和碳酸锂等。

但晚期和妊高症患者可能由于长期卧床，肾血流量减少，药物清除率反而降低，反使药物容易在体内蓄积。

6.新生儿用药应考虑哪些，新生儿黄疸及溶血症的合理用药原则是什么？

新生儿用药应从两方面进行考：

（1）新生儿药动学特点

1）药物的吸收

经肠胃道给药的吸收；

肠胃道外给药

2）药物的分布

体液与细胞外液容量；

药物与血浆蛋白结合率

3）药物的代谢

4）药物的排泄

（2）新生儿药新生儿的黄疸和溶血症的合理用药原则：

1）病因治疗

2）降低血清胆红素：

尽早喂养，利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的吸收。

必要时应用蓝光疗法

3）保护肝脏：

预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物

4）降低游离胆红素：

适当的输入人血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生

5）纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡

7.老年人的药动学和药效学主要有有哪些变化？

（一）药动学

1）药物的吸收：

老人常有烦闷抑郁等精神状态导致肠胃功能混乱和生理功能明显改变，影响药物的吸收，被动转运的药物吸收不受影响，经主动吸收的药物吸收降低

2）药物的分布：

老年人机体水分绝对量与相对量均下降，脂肪组织增加，使得药物在老人体内分布容积不等

老年人血浆蛋白含量少，也会引起血浆蛋白结合率的改变

3）药物的代谢：

老年人肝重量减轻，肝细胞数减少，肝血流量减少，导致肝摄取率和消除率降低。

4）药物的排泄：

肾脏是药物排泄的主要器官，但老年人肾脏重量降低，肾小球数目减少，故肾小球表面积减少，近曲小管长度以及容量均下降。

（二）药效学特点

1）神经系统变化对药效学的影响：

神经组织发育较迟，萎缩及功能衰退较早，且无再生能力。

老年人学习和记忆力均减退，用药依从性较差。

、

2）心血管系统变化对药效学的影响：

老年人心脏对缺氧，高CO2，儿茶酚胺等的刺激及反应明显减弱，对β-受体激动药和β-受体阻断药等反应性均减弱。

3）内分泌系统变化对药效学的影响：

老年人用糖皮质激素的变化易引起骨质疏松或自然骨折；

对胰岛素和葡萄糖的耐受性改变；

性激素分泌减少

4）免疫系统变化对药效学的作用：

T细胞功能降低，B细胞功能亦降低，尤其是依赖Th细胞的抗原反应有较大减弱。

8.药物不良反应的分类方法有哪些？

基于机制的分类法与传统分类法相比扩充了哪些内容？

（1）1）药物不良反应的传统分类

2）根据药品不良反应的性质分类

3）基于机制的药品不良反应分类。

（2）保留了原A类的内容，因其实用，易理解，但需更准确定义，而对B类及原先无法分类的反应重新进行定义分类。

9.常用的药品不良反应监测方法有哪些？

有何优缺点？

（1）自愿报告制度优点：

不分新药老药，不管上市时间长短、无论常见或罕见的药品不良反应都能被监测，费用廉价，覆盖面广、容易被管理部门接受。

缺点：

报告率低，漏报率高，随意性大。

（2）处方事件监测优点：

迅速获得信息，对不良反应高度敏感，可监测潜伏期长的不良反应。

有局限性。

（3）医院集中监测系统优点：

资料详尽，数据准确可靠。

监测局限，数据代表性差，缺乏连续性，费用高。

（4）药物流行病学研究优点:

及时、广泛收集大量药品不良反应信息。

费用高。

（5）计算机监测优点：

高效，能进行大样本、长时间、各种设计类型的研究。

限制多，前期工作量大。

10.什么是药物相互作用？

药物相互作用有哪几种方式？

（一）广义上指联合用药时，所发生的疗效变化，疗效变化虽然有多种多样的表现，但其结果只有另种可能性：

作用加强或作用减弱。

（二）1）体外药物相互作用。

指药物尚未进入机体之前，药物相互之间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化。

2）药动学方面药物相互作用。

1.影响药物吸收2，影响药物的分布3.影响生物转化过程4.影响药物的排泄

3）药效学方面药物相互作用。

1.药物效应的协同作用2.药物效应的拮抗作用

11.如何有效预测药物相互作用？

（1）体外筛查；

（2）根据体外代谢数据预测：

应用体外代谢数据构建数学模型是定量预测新药可能引起体内药物相互作用的有效方法之一。

（3）根据患者个体的药物相互作用预测：

①根据药物的特性预测：

熟悉药物的基本特性，包括药物药动学和药效学特性。

②根据患者个体间差异预测：

不同个体对同一种药物治疗方案的反应存在差异，与遗传、年龄、营养和疾病状态有关。

12.不同类型致依赖性药物的临床表现和危害有哪些？

（一）阿片类：

欣快感；

渴求用药。

停药后出现戒断综合症：

停药8-16h出现：

自律神经系统功能亢奋（不安、哈欠、流体流泪、恶心、食难以入眠等）；

停药后24h：

症状加重，极度痛苦状态；

停药后36h：

达高峰；

一周后：

开始缓解，继而：

稽延性戒断综合症（血压体温略降、心率减慢、瞳孔略大、失眠焦虑痛等）。

（二）中枢神经抑制药类：

①苯二氮卓类：

连用＞4M，药物依赖性显著。

表现：

用药后欣快及渴求用药。

戒断综合症（停药后36h出现）：

焦虑、头痛、心悸、失眠或噩梦、甚至惊厥，重至致死。

②巴比妥类：

戒断综合症与上相似，停药后12-24h出现。

（三）大麻类：

①表现：

欣快感，短程记忆受损，视听触味觉增敏，异常时间感，无端发笑、情绪异常；

大剂量致幻觉与妄想，思维混乱，焦虑不安；

滥用久用：

情绪淡漠、表情呆滞、记忆障碍，精神不集中，甚至出现偏执意念。

②戒断综合症（较轻）：

情绪烦躁、食欲不振、失眠多梦、甚至畏寒震颤。

停药后10h出现，经4-5日消除。

（四）苯丙胺类兴奋药（精神及生理依赖性）【冰毒：

苯丙胺衍生物甲基苯丙胺盐酸盐】。

情绪高昂、精力充沛、食欲减退，欣快感。

滥用引起中毒性精神病：

幻觉妄想焦虑、行为呆板等。

②戒断：

全身乏力、精神萎靡、忧郁、过量饮食及持久失眠。

（五）可卡因（精神依赖性潜力强）①表现：

欣快，觉体力超人，进而幻觉妄想等，甚失自控。

②轻度戒断综合症：

疲乏思睡，心动过缓及过度摄食等。

（六）致幻剂【广为滥用的有氯胺酮】

滥用后会出现幻觉，梦境，眩晕，运动功能障碍，恶心，呕吐，与环境分离感，濒死感等中毒反应，具有一定精神依赖潜力。

13.如何进行药物依赖的综合治疗

（一）美沙酮替代治疗

（二）可乐定脱毒治疗

（三）后续康复治疗，帮助患者逐渐恢复正常人格和回归社会的信心与能力。

14.简述线性速率过程和非线性速率过程，一级动力学和零级动力学各有哪些特点？

一级动力学的特点：

1、药物转运呈指数衰减，单位时间内转运的百分比不变，即等比转运，但单位时间内药物的转运量随时间而下降

2、半衰期、总体清除率恒定，与给药剂量或药物浓度无关3、血药浓度-时间曲线下的面积与所给予的单一剂量成正比。

零级动力学的特点：

1、转运速度与剂量或浓度无关，按恒量转运，即等量转运，但每单位时间内转运的百分比是可变的

2、半衰期、总体清除率不恒定，剂量加大，半衰期可超比例延长，总体清除率可超比例减小。

3、AUC与剂量不成正比，剂量增加，其面积可超比例增加。

15.主要的药动学参数有哪些，其临床意义分别是什么？

（一）半衰期（t1/2）：

血浆药物浓度降低一半所需的时间，表述药物在体内消除的快慢的重要参数。

（二）表观分布容积（Vd）：

体内药物总量按血浆药物浓度推算时所需的体液总容积。

（三）血药浓度--时间曲线下面积（AUC）：

与吸收后体循环的药量成正比，反映进入体循环药物的相对量。

（四）生物利用度（F）：

用药代动力学原理来研究和评价药物吸收进入血液循环的程度（AUC）和速度（Cmax和Tmax）。

是评价一种制剂的有效性的常用指标。

药物生物利用度常受药物的剂型与患者对药物的吸收和肝脏首关效应的影响。

分类：

绝对生物利用度：

被试口服制剂与其静脉注射剂的曲线下面积之比；

相对生物利用度：

被试药制剂与其参比制剂口服后的曲线下面积之比。

（五）总体清除率（TBCL）又称血浆清除率（CL）：

体内各消除器官在单位时间内清除药物的血浆容积，即单位时间内有多少毫升的血浆中所含的药物被机体清除，是肝、肾以及其他途径清除率的总和。

（六）稳态血药浓度（Css）与平均稳态血药浓度（Css,av）：

前者指，如按固定间隔时间给予固定药物剂量，则每一次给药时体内总有前次给药的存留量，多次给药形成多次蓄积，随给药次数增加，体内总药量的蓄积率逐渐减慢，直至在剂量间隔内消除的药量等于给药剂量，从而达到平衡时的血药浓度。

后者指达稳态时，在一个剂量间隔时间内，AUC与给药间隔时间之比，反映多剂量长期用药的血药浓度水平。

（5个半衰期达稳态）

16.试述各代头孢菌素的特点

第一代头孢菌素：

（1）主要作用于革兰阳性球菌和某些革兰阴性菌。

（2）有一定的肾毒性。

第二代头孢菌素：

（1）对革兰阳性菌的作用较第一代强。

（2）对多数β-内酰胺酶较第一代头孢菌素稳定（3）有轻微肾毒性小或无肾毒性

第三代头孢菌素：

（1）对多数革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌有极强的抗菌活性。

（2）但对葡萄球菌属作用不如第一、二代。

（3）无肾毒性

第四代头孢菌素：

（1）抗菌谱和抗菌活性与第三代品种基本相仿，但对葡萄球菌属作用较第三代头孢菌素强

（2）抗MRSA头孢菌素罗膦对多重耐药格兰阳性菌均具有较强抗菌活性，但对肠球菌作用差，但对部分革兰阴性菌仍具有良好的的抗菌活性

17试述抗菌药物临床应用的基本原则

（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药：

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药；

由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

（二）根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药：

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。

因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；

门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

（三）按照药物的抗菌、适应症，体内特点和不良反应选择用药：

各种抗菌药的药效学和药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。

临床医师应根据各种不同病原菌和抗菌药的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药。

（四）综合患者生理，病理状况制订抗菌药治疗方案：

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

（五）抗菌药的使用应严加控制或尽量避免情况：

（1）抗菌药的预防性应用必须有明确的指征

（2）皮肤及粘膜等局部应用抗菌药应尽量避免，因易引起过敏反应和耐药菌产生。

因避免将用于重症感染和多重耐药菌的全身供药局部应用。

（3）联合应用抗菌药应有明确指标：

病原菌尚未查明的严重感染：

单一抗菌药不能有效控制的混合感染；

单一抗菌药不能有效控制的重症感染；

较长期用药细菌有可能产生耐药性者；

联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。

（六）选用适当的给药方案和疗程：

口服或肌肉注射用于轻、中度感染，严重感染患者则常需要静脉给药，病情好转后予以口服给药。

应根据药动学和药效学相结合的原则给药。

剂量宜适当，过小不能起治疗作用，反而容易导致细菌耐受性产生，剂量过大不仅浪费，而且容易诱发不良反应。

抗菌药物应该用至体温正常，症状消退后3到4天，但血流感染，感染性心内膜炎，溶血性链球菌咽峡炎，伤寒和结核病等例外。

如果临床效果不显著，急性感染在用药48到72h后应考虑换药。

（七）应强调综合治疗的重要性：

在抗菌药应用的同时，应该采取各种综合措施，如纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，改善微循环，处理原发病灶和局部感染病灶等。