临床药理学课后作业 答案文档格式.docx
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在下列情况下，通常需要进行TDM:
（1）药物的有效血浓度范围狭窄。
此类药物多为治疗指数小的药物，如强心苷类，它们的有效剂量与中毒剂量接近，需要根据药代动力学原理和患者的具体情况仔细设计和调整给药方案，密切观察临床反应。
（2）同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗忧郁症药。
（3）具有非线性药代动力学特性的药物，如苯妥英钠，茶碱，水杨酸等。
（4）肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经过肝代谢消除（利多卡因，茶碱等）或肾排泄（氨基糖苷类抗生素等）的药物时，以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。
（5）长期用要的患者，依从性差，不按医嘱用药;
或者某些药物长期使用后产生耐药性;
或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高，以及原因不明的药效变化。
（6）怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别。
如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。
（7）合并用药产生相互作用而影响疗效时。
（8）药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢。
（9）常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。
（10）当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。
4.个体化给药的意义是什么？
如何做到给药个体化
意义是推进个体化差异化用药理念，促进临床安全、有效、经济地用药，主要是通过临床诊断和药物基因组学为依据进行个体化用药的。
临床诊断
善于观察的医生都会发现每个病人对药物的反应是不一样的，显著的差异性与许多因素有关，年龄、性别、健康状况、是否正在服用其他药物等都决定一种药品能否奏效及有何副作用，他们会在临床诊疗过程中自觉地通过调整用药方式来应对这些差异性，这可以说是个体化用药的雏形。
药物基因组学
然而随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，单纯从年龄、性别和健康状况等角度出发进行所谓的“个体化用药”已远远不够。
基因变异是出现任何表型变化的根本因素，遗传因素是导致药物反应个体化差异的源头，真正意义上的个体化用药是利用先进的分子生物学技术（包括基因芯片技术）对不同个体的药物相关基因（药物代谢酶、转运体和受体基因）进行解读，临床医生可以根据病人的基因型资料实施给药方案，并“量体裁衣”式地对病人合理用药，以提高药物的疗效，降低药物的毒副反应，同时减轻病人的痛苦和经济负担，这就是基因导向的个体化用药，它代表了药物基因组学与临床药物治疗的完美结合，具有划时代的意义。
做到的方法：
临床常用的方法有“稳态一点法”：
即若所测血浓度与目标浓度相同，临床疗效又很满意，则可按原药量维持；
若所测浓度（C）与目标浓度（C′）相差较大，可根据公式调整：
D′=D×
C′/C。
（D=K．Vd．Css）。
其中D为原剂量。
使用该公式的前提是药物血浓度与剂量呈线性关系，所测血浓度必须为稳态前浓度。
对非线性药物，还要根据KmVmax计算或用正相直线图。
“重复一点法”：
即需要测定个体PK参数进行调量时，则需测二个剂量后的二个血浓度，必须在消除相的同一时间，算出K和Vd。
K=InC1/（C2－C1）/ιVd=D．e-k1/C。
其中D为剂量，ι为给药间隔，C1、C2分别为二次测得的血浓度。
K为消除速率常数，Vd为表现分布容积。
该方法适合于这两次给药，不用等到血药浓度达稳态。
若血管外给药，应注意在消除相采血。
肾衰时的参数校正如下：
K′=KCl‘cr/Clcr－1×
Fu，Fu为药从尿中排出的分数。
肌酐清除率由血清肌酐值求得：
Clcr．m=140－A×
BWkg÷
72×
CrsClcr．f=Clcr．m×
0．9。
近年来兴起的群体药代动力学（PPK）研究及其计算机应用软件的问世，大大简化了获取个体PK参数的程序，可只根据病人自己的生物学资料和1～2个常规血药浓度值，输入相应的PPK软件程序即可快速求算出病人的个体PK参数，也就方便地得到了个体靶浓度、给药途径、剂量、间隔和疗程等，PPK为医师提供了科学用药的强有力工具
5.妊娠期妇女药物代谢动力学有哪些特点？
因胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性的生理变化。
胎儿、胎盘的存在及激素的影响。
药物在孕妇体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有不同程度的改变。
l.药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。
妊娠期间胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱、使口服药物的吸收延缓，吸收峰值后推且峰值常偏低。
另外，早孕时有些呕吐频繁的孕妇其口服药物的效果更受影响。
2．药物的分布妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加。
3．药物与蛋白结合妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。
妊娠期很多蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。
体外试验表明妊娠期药物非结合型增加的常用药有：
地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。
4．药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。
妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物排出减慢，从肝清除速度减慢；
妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。
5．药物的排泄孕妇随心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，肌酐清除率也相应增加，从肾排出的过程加快，尤其某些主要从尿中排出的药物，如注射用硫酸镁、地高辛和碳酸锂等。
但晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，又使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。
6.新生儿用药应考虑哪些，新生儿黄疸及溶血症的合理用药原则是什么？
1新生儿用药应考虑应及早用药：
新生婴儿抗病力弱，往往起病较急，病情变化较快，而疾病的临床表现常不典型，不易被察觉。
因此，必须观察病情，及早诊断，及时正确用药。
如常见的新生儿败血症，常有发烧及白血球升高等现象，而仅表现出神情发呆，吃奶不香，如不能及时早治，正确用药，就会延误病情。
2应慎重用药：
新生儿，尤其是未成熟儿，肝肾功能发育尚不完善，酶系统活力欠佳，用药时如不仔细斟酌、精确计算，常会引起严重的中毒反应。
如用氯霉素后可引起灰色综合症;
磺胺类药及大量维生素K2等可引起新生儿高胆红素血症，甚至核黄疸;
冬眠灵可引起高铁血红蛋白血症;
大剂量使用链霉素，不仅可使听神经受到损害，而且还会引起昏迷，导致死亡。
3外用药物应警惕中毒反应：
普普通通的鼻眼净、皮质激素软膏、新霉素油膏等，都可引起严重副反应。
常用鼻眼净萘唑啉如果用于婴幼儿则可能引起昏迷，呼吸暂停，肌张力减低等;
治疗皮肤病用的皮炎激素软膏，对婴儿大面积使用，可引起全身性水肿。
这主要是由于新生儿皮肤薄嫩，皮肤黏膜相对大，有很强的呼吸作用。
当有炎症或破损时，对药物的吸收作用更强更快。
故不能把成人用的外用药随便用于婴儿。
4注意用药途径及次数：
新生儿、未成熟儿、重危病儿不宜给丸、片剂型药。
因此丸、片剂均应研成粉或调配成液体，用滴管慢慢喂服，或下胃管喂食，病情重者尽可能静脉点滴给药。
因为小儿新陈代谢旺盛，对药物的吸收快，排泄亦快，给药时应根据病情，按体重或体表面积计算出每日应给药物的总量医生会帮你计算，把总量分为3～4次给予。
尤其抗生素类药物，为了使血液内维持一定浓度，常把每日总量分为4～6次给予.
治疗原则
1.病因治疗。
2.降低血清胆红素?
尽早喂养?
利于肠道正常菌群的建立?
保持大便通畅?
减少肠壁对胆红素的吸收。
必要时应用蓝光疗法。
3.保护肝脏?
预防和控制病毒、细菌感染?
避免使用对肝细胞有损害作用的药物。
4.降低游离胆红素?
适当的输入人血浆和白蛋白?
防止胆红素脑病发生。
5.纠正缺氧和水、电解质紊乱?
维持酸碱平衡。
7.老年人的药动学和药效学主要有有哪些变化？
老年人的药动学特点主要体现在以下几个方面。
①吸收。
老年人与青年人相比，其胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。
老年人的这些变化虽可影响药物的吸收，但经研究表明，大多数药物在老年人体内无论吸收速率或吸收量都与青年人并无显著差异。
需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，则生物利用度大大降低。
老年人常用泻药，它可使药物在肠道的吸收减少。
②分布。
影响药物在体内分布的因素有血流量、机体的组分、体液的pH值、药物与血浆蛋白的结合及药物与组织的结合等。
a．血流量。
心排血量在30岁以后每年递减l%，但这一因素与其他因素相比，不居重要地位。
b．体液。
随年龄增大而减少，但减少的是细胞内液，而细胞外液量并无改变，因而对药物分布的影响不大。
c．体液pH值。
青年人与老年人体液pH值差别微小，不致影响药物的分布。
d．血浆蛋白含量。
随年龄增长而有所降低，但药物与血浆蛋白的结合率变化不大。
③排泄。
‘肾脏是药物排泄的重要器官，老年人的肾血流量仅为成年人的50%,有功能的肾小球数减少，肾小球与肾小管的功能减退，因而肾小球的滤过、肾小管与集合管的分泌与重吸收功能均降低，结果药物的清除率降低，作用时间延长，其半衰期延长，药物在体内蓄积，增加毒副反应。
对老年人用药的药动学影响方面，排泄是较重要的因素。
④代谢。
肝脏对药物的代谢具有重要的作用。
老年人肝血流量减少，是使药物代谢降低的一个因素。
实验表明，肝药酶（P450）活性的变化，在老年动物随年龄增长而下降，但在人尚缺乏直接资料。
老年人的功能肝细胞减少，对药物的代谢也有一定影响。
（2）老年期药效学特点临床经验显示老年人对药物的反应比年轻人强，由于药动学作用，即血药浓度随年龄的增长而增高；
另一方面是药效学作用。
①老年人随着脑的重量逐渐减轻，脑血流减少，脑内酶活性降低，神经递质功能也发生变化。
②在心血管系统，老年人日受体的数量或密度随年龄增加而减少，亲和力降低，环腺昔酶活性也发生变化，因此老年人心血管功能减退，血压调节功能降低，凝血功能减弱等一系列变化均可影响药物的效应。
如同样剂量的降压药，对老年人可以引起长时间明显的体位性低血压。
③老年人体内内环境稳定调节功能降低，如体位的稳定性、直立性循环反应、体温调节、大肠与膀胧自由形控制等变化，均可影响药效，由此产生的药效反应个体差异较大，因而在老年人更须严密监护药物效应，勤于观察不良反应的发生。
另外，老年人由于多病性，同时应用几种药物，故药物间的相互作用也影响着药效。
8.药物不良反应的分类方法有哪些？
基于机制的分类法与传统分类法相比扩充了哪些内容？
9.常用的药品不良反应监测方法有哪些？
有何优缺点？
①自愿报告系统（SRS），又称黄卡制度，这是一种自愿而有组织的报告制度，当医疗机构、药品生产和经营企业的相关人员发现可疑的药物不良反应有关时，就应当填写药物不良反应报告表，逐级上报。
②义务性监测，是在自愿报告制度的基础上，要求医师报告所发生的每一例不良反应。
③重点医院监测，是指定有条件的医院，报告药物的不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。
④重点药物监测，主要是对一部分新药进行上市后监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。
⑤速报制度，上市后的药品发生严重药物不良反应要在15日之内向药品安全性监测机构报告，如果属于临床试验之中的药品发生药物不良反应要在7日之内报告。
优缺点
10.什么是药物相互作用？
药物相互作用有哪几种方式？
药物相互作用（DrugInteration）是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。
即产生协同（增效）、相加（增加）、拮抗（减效）作用。
合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。
作用增加称为药效的协同或相加，作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓"
配伍禁忌"
。
.协同，1+1>
2，两种药的药效相互作用效果大于单独使用的效果
2.拮抗，1+1<
2,两种药作用互相抵消或影响，使作用的效果小于单独使用的效果，
3.互不影响，
11.如何有效预测药物相互作用？
药物相互作用预测的方法包括：
（1）体外筛查；
（2）根据体外代谢数据预测：
应用体外代谢数据构建数学模型是定量预测新药可能引起体内药物相互作用的有效方法之一。
应用预测体内药物相互作用是其中一简化预测方法；
（3）根据患者个体的药物相互作用预测：
①根据药物的特性预测：
熟悉药物的基本特性，包括药物药动学和药效学特性，对预测临床药物相互作用十分重要。
②根据患者个体间差异预测：
临床上，不同个体对同一种药物治疗方案的反应存在差异，其原因与遗传、年龄、营养和疾病状态有关。
12.不同类型致依赖性药物的临床表现和危害有哪些？
临床表现
1、身体依赖性。
它是由于反复使用某种药，使身体形成一种适应状态，用药者渴求不定期地使用该种药物，以从中得到欣快感。
中断用药后会产生严重的戒断反应，造成躯体方面的损害，使人非常痛苦，甚至有生命危险。
能产生身体依赖性的药物有：
吗啡、可待因、哌替啶等医`学教育网搜集整理。
2、精神依赖性，也称生理依赖性。
为了追求欣快感而定期连续地使用某种药品，中断用药后引起严重的戒断反应，用药者有追求用药的强烈欲望，产生强迫地用药行为，也称“觅药行为”。
某些催眠药多产生精神依赖性。
药物依赖性过去称之为成瘾性，它可使人丧失意志、削弱劳动能力、行为堕落，甚至危害社会走上犯罪道路。
药物依赖性对机体的损害
1、对神经及内分泌的损害
麻醉药物阿片类的使用，能使内源性阿片肽系统受到抑制，然后通过一系列复杂的神经内分泌系统改变引起机体损害，患者体质逐渐衰退。
由于内源性阿片肽系统受到抑制，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能明显地改变。
首先是下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）受到抑制，从而抑制了ACTH的释放，该结果又导致血液中肾上腺皮质激素皮质醇的下降。
2、神经系统损害
滥用可卡因可导致某些神经系统的症状，在服用后其首发症状表现为精神异常，如烦躁不安、焦虑、激动、偏执狂、幻觉、欣快、抑郁甚至精神错乱等，精神症状多在滥用可卡因静脉用药者。
可导致严重精神障碍的药品，如麦司卡林、苯环己哌啶等，这类药物可导致中枢神经呈一时兴奋状态，但有时又陷入严重的抑郁状态；
可使人焦虑、失眠、烦躁不安、瞳孔放大、体温和血压升高；
对方向、距离和时间的感知偏差；
最大的危害是损害判断能力，从而导致暴力行为。
3、免疫系统损害
药物滥用可引起机体损伤及免疫功能下降，有报道称，静脉用海洛因成瘾者外周血中免疫球蛋白与对照组相比有显著下降。
有研究表明，阿片成瘾者膀胱癌的发生率较单纯吸烟者高19倍以上。
此外，成瘾者极易并发各种病毒性肝炎、艾滋病、肺炎、肢体坏疽等疾病。
这些除与使用不洁注射器有关外，许多专家指出与吸毒者免疫功能下降有密切的关系。
4、对胎儿和新生儿的损害
许多药品可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此，妇女在妊娠期间滥用阿片、巴比妥、安定、苯丙胺等麻醉药品和精神药品的母亲，其胎儿出生后也会产生戒断综合征，可发生早产，原因与子宫收缩有关。
同样的机制也可使胎盘早剥的危险性增加。
对胎儿的损害主要是使胎儿宫内生长迟缓、影响大脑发育，最常见的是婴儿小头畸形。
临床和实验资料提示，接触可卡因的婴儿，其规律呼吸和觉醒功能受损，受此损害的婴儿易于发生婴儿突发性死亡综合征。
5、对其他脏器的损害
长期大量使用大麻对肺部有严重不良影响，并可导致支气管炎、支气管哮喘、肺气肿甚至肺癌。
吸入海洛因可引起肺滑石样病变甚至因急性哮喘而死亡。
6、药物依赖性的医源性损害
医源性麻醉药主要是指为了治疗精神异常、剧烈疼痛或晚期癌肿疼痛的药物。
如因对巴比妥和安定类等抗焦虑药和镇静安眠药可以产生依赖性的认识不足，致使医生误开或滥开处方，患者长期使用此类药物而造成的药物依赖。
在医源性药物滥用者中，医护人员药物滥用率往往较一般人群高。
可致滥用的药物称为毒品，而毒品的药物依赖是滥用的主要原因，但人类社会却不能完全禁绝毒品，这是毒品两重性：
其一是人们对毒品的认识有一个过程。
一种药物或化学物质，在尚未对其特殊的毒副作用认识之前，它可能是医疗药物，但对其依赖性认识之后，通过有关的法律程序就变成了违禁药物；
其二是许多毒品在人类历史中到目前仍在做出贡献，例如吗啡等阿片类物质具有较强的镇痛作用，因此在外科手术、肿瘤治疗中被广泛使用
13.如何进行药物依赖的综合治疗？
15.主要的药动学参数有哪些，其临床意义分别是什么？
1、消除半衰期及意义：
血药浓度下降一半所需的时间。
是决定给药间隔时间的重要参数之一。
2、生物利用度：
药物吸收速度与程度的一种量度。
可药时曲线下面积AUC计算，F=口服AUC/注射AUC。
3、表观分布容积Vd：
是指血药浓度与体内药物量间的一个比值，Vd=A/C=体内药量/血药浓度。
可反映药物分布的广泛程度或药物与组织结合的程度。
4、药-时曲线下面积AUC代表一次用药后的吸收总量，反映药物的吸收程度。
16.试述各代头孢菌素的特点
第一代头孢菌素
1.
对革兰氏阳性、除肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌外有良好的抗菌活性，对革兰氏阴性菌作用较差仅对部分大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌有较强抗菌作用
2.
对革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定性较第二、三代差
3.
血清半衰期多较短，不易透入脑脊液中
4.
有一定的肾毒性
5.
主要产品有，头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定，头孢羟氨苄等多用于轻、中度呼吸道感染，尿路感染。
第二代头孢菌素
对革兰氏阳性菌的作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌，包括对第一代耐药的肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌等，均具有较好的抗菌活性
对各种β-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛尤为突出
除头孢尼西外，血清半衰期仍较短，头孢呋辛在脑脊液中的浓度较高
肾毒性小
主要产品有，头孢孟多，头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑，主要用于肠杆菌科细菌感染。
第三代头孢菌素
对金葡菌、表葡菌的作用较第一、二代为弱，肠球菌仍耐药。
对革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细菌、流感杆菌有极强的抗菌活性，对β-内酰胺酶高度稳定
胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高
某些三代头孢菌素血清半衰期明显延长。
基本无肾毒性
主要产品有，头孢噻肟、头孢三秦、头孢唑肟、头孢甲肟，主要用于革兰阴性杆菌，以肠杆菌科细菌所致的严重感染为主，如败血症、肺部感染等。
第三代头孢菌素和头孢呋辛能透过血脑屏障，成为治疗阴性杆菌脑膜炎的选用药。
对绿脓杆菌有较强作用的第三代头孢菌素，有较强活性，对肠杆菌科细菌的活性与头孢噻肟相仿。
第四代头孢菌素
1与以往的第三代品种相比，增强了抗革兰阳性菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌等有很强的活性，
2，本类头孢菌素对各种β！
内酰胺酶高度稳定，对多数耐药菌株的活性超过第三代头孢菌素及氨基甙类抗生素。
3.血浆蛋白结合率低？
<
5%？
，在脑脊液、滑膜液和关节腔中药液浓度高
4.半衰期长，无肾毒性
5.四代头孢结构特征是，在主核的7位连有2-氨基噻唑-a-甲氧亚胺基乙酰基侧链；
3位存在的季胺基团与分子中的羧基形成内盐。
其性能特征是对青霉素结合蛋白、PBPS、有高度亲和力；
可通过革兰阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度；
具有较低的β-内酰胺酶亲和性与诱导性，对染色体介导的和部分质粒介导的β-内酰胺酶稳定；
主要产品有，头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南等。
兽药专用的头孢喹肟。
17.试述抗菌药物临床应用的基本原则
1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；
由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；
门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
3按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。
4抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
在制订治疗方案时应遵循下列原则。
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