诊断学体格检查要点自整Word文档下载推荐.docx
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在坐位或半坐位时，颈静脉明显充盈、怒张或搏动时为异常征象。
提示颈静脉
压高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等
颈静脉搏动：
可见于三尖瓣关闭不全。
颈动脉搏动增强：
见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。
甲状腺：
甲状腺峡部：
位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。
站于受检者前面用拇指或站于受检
者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织。
甲状腺肿大分度：
不能看出肿大但能触及者
能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内
超过胸锁乳突肌外缘
胸部检查：
胸部体表标志：
1、骨骼标志：
胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、
脊柱棘突、肋脊角。
2、垂直线标志：
前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、
肩胛线、后正中线。
3、自然陷窝：
腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区。
胸壁：
静脉（充盈或曲张）：
1、上腔静脉阻塞：
胸壁静脉血流自上而下。
2、下腔静脉阻塞：
胸壁静脉血流自下而上。
皮下气肿：
多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。
胸壁压痛：
正常情况下无压痛，阳性见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软骨组织炎及肋骨骨
折。
胸骨压痛或叩击痛：
见于白血病患者。
肋间隙：
1、吸气时肋间隙回缩：
提示呼吸道阻塞。
2、肋间隙膨隆：
见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。
胸廓：
1、扁平胸：
见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病（肺结核等）
2、桶状胸：
见于严重肺气肿患者、老年或体型矮胖者。
3、佝偻病胸：
为佝偻病所致的胸廓改变（佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸）
4、胸廓一侧变形：
（1）、一侧膨隆：
大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。
（2）、一侧平坦或下陷：
肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。
乳房：
乳房检查的体位可采用坐位和仰卧位。
1.望诊：
患者坐位，将两侧乳房完全显露。
观察乳房的形状、大小是否对称；
乳房表面有无突起或凹陷；
乳头的位置有无内缩或抬高；
乳房皮肤有无发红、水肿，或橘皮样、湿疹样改变等；
乳房浅表筋脉是否怒张；
乳房皮肤如果有凹陷，让患者两臂高举过头，或用手抬高整个乳房，则可使凹陷部分更为明显。
2.触诊：
根据需要选择坐位或卧位。
先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。
正确的方法是四指并拢，用指腹平放在乳房上轻柔触摸，且勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。
其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定顺序触按乳房的四个象限：
内上、外上（包括腋尾部）、外下、内下象限，继而触按乳晕部，挤压乳头看有无液体从乳窍溢出。
最后触按腋窝、锁骨下级锁骨上区域。
3.触诊注意事项：
①发现乳房内有肿块是，应明确肿块的位置、数目、形状、大小、质地、边界、表面情况、活动度、有无压痛等；
②鉴别肿块是否与皮肤粘连，可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤，以确定有无粘连；
③检查乳房的时间，最后选择在月经来潮的第7-10天，这是乳房生理变化的相对平稳时期，如有病变容易被发现。
④确定一个肿块的性质，还需要结合年龄、病史及其他辅助检查结果。
位置：
大约位于锁骨中线第4肋间隙。
肺和胸膜：
视诊：
（一）、呼吸运动：
P114（诊断）
（二）、呼吸频率：
正常为12—20次/分，呼吸与脉搏之比为1：
4
（三）、呼吸节律：
1、潮式呼吸：
是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转变为浅慢，随之
出现一段呼吸停止后，又开始如上变化的周期性呼吸。
2、Biots呼吸（间停呼吸）：
有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始
呼吸。
【见于中枢神经系统疾病、中毒】
3、Kussmaul呼吸：
呼吸深快【见于代谢性酸中毒】
触诊：
（一）胸廓扩张度：
一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
（二）语音震颤：
1、语音震颤减弱或消失：
见于肺气肿、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度
增厚粘连、胸壁皮下气肿。
2、语音震颤增强：
见于肺实变、肺梗死、肺内空洞、肺脓肿等。
（三）胸膜摩擦感：
见于急性胸膜炎。
叩诊：
肺界叩诊：
1、肺上界：
叩诊呈过清音见于肺气肿病人。
2、肺下界：
平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间
隙。
（1）肺下界降低：
见于肺气肿、腹腔内脏下垂等。
（2）肺下界上升：
见于肺不张、腹内压升高使膈肌上升，如鼓肠、腹水、肝脾肿大
、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
3、肺下界移动范围：
正常6—8cm。
（1）移动度减弱：
见于肺气肿、肺不张、肺纤维化及肺组织炎症等。
（2）肺下界移动度消失：
大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹等。
胸部异常叩诊音：
【一般距离胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或
P122（诊断）少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。
】
听诊：
正常呼吸音
听诊部位及特点
气管呼吸音
胸外气管上面可听及，粗糙、响亮且高调
支气管呼吸音
喉部、胸骨上窝，呼吸音强而高调，吸气相＜呼气相
支气管肺泡呼吸音
胸骨两侧第1、2肋间隙（主支气管），强度稍弱、音调稍低，吸气相＝呼气相
肺泡呼吸音
大部分肺野，强度柔和、音调低，吸气相＞呼气相
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
肺泡呼吸音减弱或消失
1.胸廓活动受限胸痛、肋软骨骨化等
2.呼吸肌疾病：
重症肌无力、膈肌瘫痪
3.支气管阻塞：
阻塞性肺气肿、支气管狭窄
4.胸腔积液或气胸
5.腹部疾病：
大量腹水、腹部巨大肿瘤等
肺泡呼吸音增强
1.机体需氧量增加
2.缺氧兴奋呼吸中枢
3.血液酸度增加
呼气音延长
下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄
断续性呼吸音
肺内局部性炎症或支气管狭窄：
肺结核、肺炎
粗糙性呼吸音
支气管或肺部炎症早期
异常支气管呼吸音
在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音
1.肺组织实变
2.肺内大空洞
3.压迫性肺不张
异常支气管肺泡呼吸音
为正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音
1.支气管肺炎
2.肺结核
3.大叶性肺炎初期
啰音
湿罗音
粗湿罗音
（气管、主支气管）
支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞
中湿罗音
（中等大小支气管）
支气管炎、支气管肺炎
细湿罗音（小支气管）
细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死
捻发音
细支气管炎、肺泡炎症或充血
干啰音
呼吸道狭窄或不完全阻塞、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞
心脏检查：
（一）胸廓畸形：
1.心前区隆起2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
（二）心尖搏动：
1.正常位置：
第五肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，波动范围2.0～2.5cm。
2.心尖搏动移位：
生理性因素：
1）正常仰卧：
略上移
2）左侧卧位：
左移2.0～3.0cm
3）右侧卧位：
右移1.0～2.5cm
病理性因素：
因素
心尖搏动移位
临床常见疾病
心脏因素
左心室增大
向左下移位
主动脉瓣关闭不全
右心室增大
向左侧移位
二尖瓣狭窄
左右心室增大
向左下移位，伴心浊音界两侧扩大
扩张性心肌病等
右位心
心尖搏动位于右侧胸壁
先天性右位心
心外因素
纵隔移位
心尖搏动向患侧移位
一侧胸膜增厚或肺不张
心尖搏动移向病变对侧
一侧胸腔积液或气胸
横隔移位
心尖搏动向左外侧移位
大量腹水
心尖搏动移向内下，可达第6肋间
严重肺气肿
3.负性心尖搏动：
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。
（三）心前区搏动：
1.胸骨左缘第3～4肋间搏动：
见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损。
2.剑突下搏动：
见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。
【两者的鉴别：
一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱为腹
主动脉搏动。
二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏
动冲击手指末端，而腹主动脉搏动冲击手指掌面】
3.心底部搏动：
（1）胸骨左缘第2肋间搏动：
见于肺动脉扩张、肺动脉高压
（2）胸骨右缘第2肋间搏动：
见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
（一）心尖搏动及心前区搏动（见上表）
（二）震颤（又称猫喘）
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第2肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3～4肋间
室间隔缺损
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
重度二尖瓣关闭不全
（三）心包摩擦感：
可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及。
见于急性心包炎。
（一）叩诊顺序：
先左后右，由外向内，由下向上
（二）正常成人心浊音界：
左锁骨中线距胸骨中线8～10cm
右界（cm）
肋间
左界（cm）
2～3
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
3.5～4.5
5～6
7～9
（三）心浊音界改变及临床意义（P136诊断学）
（一）心脏瓣膜听诊区：
1）二尖瓣区：
2）肺动脉瓣区：
3）主动脉瓣区：
4）主动脉瓣第二听诊区：
胸骨左缘第3肋间
5）三尖瓣区：
胸骨左缘第4、5肋间
（二）听诊顺序：
心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣
区
（三）听诊内容：
诊断学P138
1、心音的改变及临床意义
S1增强
二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢
S1减弱
二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或心衰
S2增强
主动脉压增高（A2亢进）、肺动脉压力增高（P2亢进）
S2减弱
体循环或肺循环阻力降低、血流减少、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等
2、心音分裂、额外心音等见诊断学140-143
3、心脏杂音：
杂音
杂音性质
传导
常见疾病
收缩期
收缩期
二尖瓣区
粗糙、吹风样、高调
向左腋下
风心病二尖瓣关闭不全
主动脉瓣区
喷射性、响亮、粗糙、常伴有震颤（A2减弱）
向颈部传导
肺动脉瓣区
喷射性、粗糙、伴震颤
三尖瓣
少见
可伴劲静脉和肝脏收缩期搏动
三尖瓣相对性关闭不全
舒张期
二尖瓣
心尖S1亢进，隆隆样递增型
局限于心尖区
风心病二尖瓣狭窄
主动脉瓣
递减型柔和叹气样
向胸骨左缘及心尖传导
肺动脉瓣
柔和、吹风样，P2亢进
局限
肺动脉瓣相对关闭不全
低调隆隆样
三尖瓣狭窄
4.连续性杂音：
动脉导管未闭（胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤）
5.心包摩擦音：
1）心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮。
2）音质粗糙、高音调、搔抓痒。
血管检查
脉搏：
名称
定义
常见疾病
水冲脉
脉搏骤起骤降，犹如潮水涨落
甲亢、主动脉瓣关闭不全
交替脉
节律规则而强弱交替的脉搏
高血压性心脏病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全
奇脉
是指吸气时脉搏明显减弱或消失（又称吸停脉）
心脏压塞、心包缩窄
无脉
即脉搏消失
严重休克、多发性大动脉炎
血压：
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
正常高值
高血压：
1级
2级
3级
单纯收缩期高血压
＜120
120~139
140~159
160~179
≥180
≥140
＜80
80~89
90~99
100~109
≥110
＜90
1、直立性低血压：
指患者平卧5min以上后站立1min或5min，其收缩压下降20mmHg以上，并伴有头晕或晕厥。
2、双侧上肢血压差别显著：
正常为5~10mmHg，若超过此范围则属异常
【见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形】
3、上下肢血压差异常：
正常下肢血压高于上肢血压20~40mmHg，若下肢血压低于上肢应
考虑主动脉缩窄，或胸腹主动脉型大动脉炎等。
周围血管音：
检查方法
意义
枪击音
选择股动脉，轻放听诊器模型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
主动脉瓣重度关闭不全
甲亢
严重贫血
Duroziez双重杂音
以听诊器稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
毛细血管搏动征
用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使其发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变。
腹部：
（一）腹部外形
腹部膨隆
全腹膨隆
腹腔积液
肝硬化、心衰、肾病综合征等
腹内积气
肠梗阻、肠麻痹
腹内巨大肿块
巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤、足月妊娠等
局部膨隆
上腹中部膨隆
肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿
右上腹膨隆
肝大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤
左上腹
脾肿大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠
腰部
多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂积水或积脓
脐部
脐疝、腹部炎症性肿块
下腹
子宫增大、膀胱胀大
右下腹
回盲部结核或肿瘤、Crohn病、阑尾周围隆肿
左下腹
降结肠及乙状结肠肿瘤
（二）呼吸运动
1、腹式呼吸减弱：
见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。
2、腹式呼吸消失：
见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
3、腹式呼吸增强：
不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（大量积液）。
触诊、叩诊见7版诊断学164~174
听诊部位
肠鸣音
右下腹部
正常：
4~5次/分
肠鸣音活跃：
＞10次/分（见于急性胃肠炎、腹
泻药后或胃肠道出血）
肠鸣音亢进：
＞10次/分且响亮、亢进
（见于机械性肠梗阻）
血管杂音
动脉性杂（收缩期喷射性）
腹中部
腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄
左右上腹
肾动脉狭窄
下腹两侧
髂动脉狭窄
静脉性杂音
脐周或上腹部
门静脉高压时侧支循环形成
摩擦音
脾梗死、脾周围炎、肝周围炎累及局部腹膜
搔弹音
协助测定肝下缘及微量腹水
神经系统检查
脑神经
1、嗅神经损坏：
嗅觉丧失。
2、动眼神经麻痹：
眼球运动向内、向上级向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失等。
3、滑车神经损害：
眼球向下及向外运动减弱。
4、展神经受损：
眼球向外转动障碍。
5、三叉神经痛：
发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性
疼痛。
1）面部感觉障碍
2）角膜反射：
A.间接与直接反射均消失：
见于三叉神经传入障碍。
B.直接反射消失、间接反射存在：
见于患侧面神经瘫痪（三叉神经传出障碍）。
3）运动功能：
咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口下颌偏向病侧。
6、面神经：
主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉功能。
1）运动功能：
周围性面神经损害
（核或核下性）
病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅；
不能皱眉、闭眼
微笑或露齿时口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨时病变侧漏气
中枢性面神经损害
（核上）
能皱眉、闭眼，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪
2）味觉功能：
舌前2/3味觉丧失。
运动功能检查
肌力
0级
完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级
仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
肢体咋床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
4级
能作抗阻力动作，但不完全。
5级
正常肌力。
不自主运动：
（椎体外系损害）震颤、舞蹈样运动、手足徐动
共济运动失调：
（小脑损害）指鼻试验阳性、跟-膝-胫实验阳性、快速轮替动作阳性、闭目
难立征阳性。
感觉功能检查
浅感觉：
痛觉、触觉、温度觉
深感觉：
运动觉、位置觉、震动觉
复合感觉：
皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉
浅反射：
1、角膜反射
2、腹壁反射：
1）上腹壁反射消失：
胸髓7~8节病损（肋缘下）
2）中腹壁反射消失：
胸髓9~10节（脐平）
3）下腹壁反射消失：
胸髓11~12节（腹股沟上）
4）一侧上、中、下部腹壁反射均消失：
同侧锥体束病损。
3、提睾反射：
1）双侧反射消失：
腰髓1~2节病损。
2）一侧反射减弱或消失：
锥体束损害。
4、跖反射：
反射消失为骶髓1~2节病损。
5、肛门反射：
反射障碍为骶髓4~5节或肛尾神经病损。
深反射：
反射
表现
反射中枢
肱二头肌反射
患者前臂屈曲
颈髓5~6节
肱三头肌反射
前臂伸展
颈髓6~7节
桡骨膜反射
屈肘和前臂旋前动作
膝反射
小腿伸展
腰髓2~4节
跟腱反射
腓肠肌收缩，足向跖面屈曲
骶髓1~2节
踝阵挛
足部出现交替性屈伸动作
系腱反射极度亢进
髌阵挛
股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动
病理反射：
（锥体束病损时）
阳性表现
Babinski征
用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧。
拇指背伸，余趾呈扇形展开
Oppenheim征
用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑动。
Gordon征
用手捏压腓肠肌
Hoffmann征
左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。
以拇指迅速弹刮患者中指指甲。
其余四指掌屈
脑膜刺激征：
（见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高）
1、颈强直
2、Kernig征：
正常人膝关节科伸达135度以上，如伸膝受阻且半疼痛与屈肌痉挛，则为阳
性。
3、Brudzinski征：
患者仰卧，下肢甚至能，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。
当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
自主神经功能检查
眼心反射：
在患者眼球两侧加压20~30s后计数脉率，正常可减少10~12次/分。
1）＞12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。
2）压迫后脉率非但不减慢反而加速，提示交感神经功能亢进。
卧立位反射：
由立位到卧位，脉率减慢超过10~12次/分则提示迷走神经兴奋性提高
皮肤划痕试验：
阳性提示副交感神经兴奋性提高或交感神经麻痹
竖毛反射：
反射障碍提示交感神经功能障碍
发汗反射（交感神经）、Valsalva动作
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