医院感染风险评估制度.doc

医院感染风险评估制度.doc

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医院感染风险评估制度

1目的：

对医院感染风险因素进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低医院感染发生的风险。

2适用范围：

医院及各科室医院感染风险因素。

3定义

3.1风险

是指某一事件发生的概率和其他后果的组合。

风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。

3.2风险评估

评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。

4管理要求

4.1医院感染管理科负责制定医院感染风险评估制度，开展培训，组织实施。

4.2各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施，并组织实施。

5风险评估人和评估频率

5.1医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估，至少每年1次，并根据风险评估结果确定年度工作重点。

5.2医院感染管理科负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。

5.3各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估，确定年度工作重点，制订和落实防控措施。

5.4遇到医重大院感染时随时开展。

6风险评估的步骤

6.1风险识别：

详细列所评估部门各感染风险因素。

6.2风险评价：

a）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值（详见表1）。

b）评价积分=可能性打分×结果严重程度；风险分值=评价积分×当前体系。

6.3风险控制

针对评估出来的问题，制订和落实防控措施，并进行PDCA改进。

7附件：

医院感染风险评估表

1.风险识别和风险评价

2.风险控制项目

3.风险控制记录表

附件：

医院感染风险评估表

1.风险识别和风险评价

序号

风险事件

危险性评价

当前体系

风险分值

可能性打分

结果严重程度

评价积分

高

中

低

无

很高

高

一般

低

无

无

差

一般

好

完备

3

2

1

0

4

3

2

1

0

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

说明：

评价积分=可能性打分×结果严重程度；风险分值=评价积分×当前体系

2.风险控制项目

任务

目标

策略

负责人

说明：

根据风险评价的结果，每年选取1-2项作为年度工作重点进行项目改进。

需要改进的项目危险性应至少达到2分

3.风险控制记录表

项目名称

执行时间

年月日至年月日

负责人

参加人员

目标

问题现状

原因分析

1.原因分析

2.主要原因

计划

P

实施

D

效果确认

C

检讨

A

1.残留问题

2.下一步改进措施

标准化