整形美容外科知情同意书Word文档格式.docx

整形美容外科知情同意书Word文档格式.docx

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隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。

（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；

一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；

注水型假体有产生震水声可能。

（6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。

（7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。

2巨乳缩小术和乳房悬吊术：

（1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。

（2）术后会留有较多切口瘢痕。

乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。

（3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流。

（4）手术后形态可能不够完美：

可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。

（5）感觉异常：

乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。

（6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

3脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：

（1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；

填入的脂肪有液化或感染可能，严重时需切开引流。

（2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。

（3）因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。

（4）术后脂肪会被吸收50~70%左右，需多次手术充填。

4人工材料注射法隆乳术：

（1）人工材料因不是自体材料，有发生排斥反应的风险，。

（2）人工材料注入后，一旦发生不良反应，需设法手术取出，但由于人工材料分散在组织中，不可能全部清除，以后可能遗留难以处理的后遗症。

（3）人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。

（4）人工材料注入后通常短期内无毒性反应，但长期情况尚难以确定。

5乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况：

（1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；

因导管不通畅，易并发乳腺炎。

（2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。

（3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美。

（4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。

（5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。

（6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。

其他

三注意事项

1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；

未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理

3、就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。

5硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6女性部分手术应避开月经期。

四院方承诺

1院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。

五就医者或其监护人承诺

1就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名：

医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

单位：

年月日

腋臭整复术术前告知暨知情同意书

一禁忌证

二医疗风险

1医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

（二）特殊风险：

1腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。

2手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。

3腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。

4手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。

5其他：

1就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；

2就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。

4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性部分手术应避开月经期。

3院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经政府批准的器械。

激光治疗知情同意书

1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。

一、病人的选择

1治疗指征：

医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。

2禁忌症以下病人不适合激光治疗：

光敏感病人；

孕妇；

有皮肤癌家族史的病人；

太阳晒斑的病人应该推迟治疗；

3疾病情况；

有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。

二、副作用

1色素减退：

皮肤颜色较深的病人风险尤大；

2色素沉着：

照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；

3癍痕与增生性癍痕：

感染后更易发生。

4水肿和水疱；

5红斑；

6皮肤组织结构改变：

皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。

三、术前准备

1术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。

2医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；

对于大的纹身建议分次照射。

颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。

3因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。

4极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。

5治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。

患者紧闭双眼或盖盐水纱布。

四、术后注意

1照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。

这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。

出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。

可口服抗生素。

避免浸水。

2在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。

随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。

在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。

以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。

同意激光手术（患者签字）（医生签字）

年月日年月日

烧伤整形外科术前谈话知情同意书

姓名:

性别:

年龄:

住院号:

证件:

术前诊断:

手术名称:

术中、术后可能出现以下并发症或／和意外事件，并且可能危及生命（打’√’者为可能发生的事件）

口麻醉意外（由麻醉医师负责解释）。

口患者病情的原因，经受手术创伤的耐受性低下，危及生命。

口手术创伤可能引发手术后机体脏瓣功能的损害，危及生命。

口手术采用了新技术，存在不可预测的危险和并发症。

口术后继发出血、血肿、伤口裂开需要再次手术。

口病情需要，或手术中患者因不能耐受需要分次手术。

口手术中创伤引起大出血，休克，空气或血抉栓塞危及生命。

口术区感染；

皮片坏死。

皮片挛缩．影响功能和外观。

程度视伤情而定。

口术区、取皮区、手术切口瘢痕增生，皮肤干燥、灼痒、疼痛、溃疡和影响外观。

口皮瓣肿胀、淤血、感染；

皮瓣坏死。

皮瓣臃肿影响外观。

口使用徽粒皮、邮票皮移植，术后瘢痕增生、挛缩、功能障碍，需要多次的整形和功能重建；

所植皮肤无法达到正常皮肤功能，出现灼痒、疼痛、溃疡和影响外观。

口使用生物性敷料或皮肤，虽经严格检测，仍有可能发生肝炎、HIV和现有技术无法发现的潜在危害。

口大面积烧伤手术后，可能存在回归社会障碍（外观丑陋，自卑心理，生活自理能力低下）。

口整形手术后，功能仅能部分或仍无法恢复。

外观不满意。

面部手术将影响容貌。

口损伤术区周围重要神经、血管肌肉组织，出现严重并发症。

口病变无法彻底切除，术后复发。

口为减少出血，手术拟在止血带下进行，但可能引起神经损伤导致术后神经逐步恢复

性损伤无法恢复。

影响肢体部分功能或全部功能。

口手术中神经、血管损伤，经修复但术后仍可能造成肢体功能障碍和坏死。

动静脉穿刺术、切开术、损伤邻近

组织和器官，出现严重并发症。

口留置导管引起感染和败血症。

口补充说明：

经贵院____________医师（由谈话医师亲自签名）详细说明上述事项,我已充分理解。

我完全了解这种治疗的风险和必要性，同意由贵院施行该项手术，并愿意承担手术风险。

（请将这句话抄写一遍）：

————————————————————————————————————————

此致

×

医院

病人或相关人员签字：

如果病人无法签字而由他人代签，请说明原因：

口幼年口身体条件所限口其他

签字人与病人的关系及身份：

日期：

重要手术审批：

科主任（正、副主任医师）：

——————————————————————

医务处、院领导（必要时）：

整形美容手术同意书

姓名：

性别：

年龄：

婚否：

病案号：

手术日期：

　　　年　　月　　日　　联系电话：

组织材料：

　　　　　　　　　　　　麻醉方式：

临床诊断：

拟定手术：

一．整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人审美观不同，受术者个体差异和现代医疗水平所限，手术效果不一定都能完全满足患者的要求，有可能会出现不理想，若出现上述情况，我院将积极的协助处理，但已花费的材料费、手术费以及治疗费不予退还。

二．受术者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行，若出现异常情况，要及时到医院复诊，以便妥善处理。

三．整形美容手术后需要一段恢复期，根据个人年龄、体质、手术类型的不同，恢复时间也不同，一般需要3~6个月，个别的甚至要经过1年以上才能恢复，受术者应有充分的心理准备。

四．受术者应如实提供真实的病史，如瘢痕体质、糖尿病、心脏病、高血压、肾病、精神异常等，否则出现一切后果自负。

五．手术前后必须照相，作为医院的病历资料，由医院保存并具有照片的使用权（如学术交流等，但不作为广告宣传）。

六．医生已明确告知受术者在术后领取医生签名的《术后须知》，要遵照执行。

七．手术是一种创伤性治疗手段，由于手术类型和个体差异等多种因素影响，术中术后有可能会发生手术并发症和意外情况，告知如下：

1．麻醉意外，药物毒性反应，过敏反应，心脑血管意外，心脏骤停等。

2．术中出血，术后血肿，血清肿，再次手术的可能。

3．术后感染，导致病程延长，甚至再次手术的可能。

4．切口可能会形成增生性瘢痕。

5．手术后的两侧不可能完全对称、一致。

6．整形美容手术外观能够改善，但不可能尽善尽美。

7．手术中采用的各种组织代用品可能会出现排异反应，严重的必须手术取出。

8．再次手术费用受术者自理。

关于此次手术的具体情况，还可能出现其他问题，如下：

我已详细阅读以上内容，对医生的告知完全理解，经慎重考虑，同意手术，在手术中如果发生不可预测的意外，我授权医生可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。

患者或其监护人（签字）：

　医师（签字）：

年月日年月日

我在浙江工作，这是我们医院整形美容手术协议书（已使用十余年）。

根据住院病人和门诊病人手术大小的不同，而制定了两套不同的协议书。

结合本人在临床实践中所遇到的某些实际情况，个别地方已经做过改动。

在此也诚恳希望得到同道的指点，来进一步完善它，让它更贴合临床实际。

谢谢！

1。

门诊整形美容手术协议书

***医院整形美容手术协议书

姓名性别年龄门诊号

地址联系电话

诊断手术名称手术日期

一、我同意接受*****医院整形美容科的＿＿＿＿＿＿医师为我做整形美容手术，通过手术达到改变下述症状的目的：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.二、手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和各种并发症，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉着、延迟愈合等，以及可能出现＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师已对我解释清楚，我完全理解。

三、对于手术中的意外情况和术后并发症，我同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。

四、我同意由医师根据手术情况，决定所采取的麻醉方式或由麻醉医师负责执行，我完全理解麻醉有并发症的可能。

五、我了解人体左右两侧并不完全相，因此整形美容手术不可能使两侧（如双眼皮）完全一样。

六、我知道医学和手术不是一门完善的学科，医师将尽力争取达到最佳手术效果，但对手术后功能和外观效果不可能担保和保证。

七、我理解并同意的上述手术中采用硅胶制品或其它代用品假体，可能因感染、排异、破裂、渗漏等问题出现（系患者体质所致与手术无关），需取出假体重新手术或多次手术，再次手术的费用由受术者自理。

八、在门诊手术时，我遵照医嘱，及时来院拆线、换药、复诊，并保管好门诊病历。

九、我同意术前、术后对本人及手术过程进行拍照或电脑设计，同意医院因教研需要在专业书刊上发表（不公开姓名），同意资料归医院所有。

十、如出现医疗纠纷，由双方协商解决，或据此协议提请法院裁决。

求美者签名：

身份证

监护人签名：

二零零＿＿年＿＿月＿＿日

主刀医师签名：

腋臭治疗手术术前告知暨知情同意书

姓名性别出生年月门诊号

地址电话

手术名称手术时间

手术者助手

生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书

此系就医者个体体质所致，就医