青岛科技创新智库智库.docx

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青岛科技创新智库智库

青岛市科技创新智库智库

申报书

智库名称

智库负责人

智库依托单位（盖章）

单位地址

邮政编码

填表日期

青岛市科学技术局制

填表说明

1、填写《申请书》前，请仔细阅读《青岛市科技创新智库管理办法》及其他有关管理规定。

2、《申请书》要实事求是填写，数据真实、可靠，文字表述明确、严谨和简练，本表一律用A4纸填写，正反面打印。

3、研究领域自主申报，申报研究方向最多不超过3个。

一、基本信息表

智库名称

组织类型

□A．独立设置□B．非独立设置

依托单位

挂靠具体院、所、系、部门等

智库负责人

职务

职称

联系电话

手机

智库联系人

电话

手机

e-mail

传真

通讯地址

邮编

依托单位

主管部门

联系人

电话

手机

e-mail

传真

通讯地址

邮编

智库研究领域

申报智库类型

□A.综合类□B.专业类

研究方向

（一）

学术带头人

研究方向

（二）

学术带头人

研究方向（三）

学术带头人

合作研究及成果应用单位

二、设立科技创新智库的意义和必要性

（包括：

1.智库在科技创新战略研究方面的总体实力与特色优势；

2.智库开展科技创新战略研究成果积累，以及对市委市政府决策的支撑情况；

3.智库对青岛市未来科技创新发展的意义和必要性。

）

三、研究方向

研究方向

（一）

主要学术带头人

（本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）

研究方向

（二）

主要学术带头人

（本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）

研究方向（三）

主要学术带头人

（本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）

四、研究队伍

1．人员总数

其中

专职人员

兼职人员

2.职称、学位、年龄构成

正高职称

副高职称

中级职称

硕士

博士

30岁及以下

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

专职人员

3.现有引进、兼职人员情况

5．研究人员构成

序号

姓名

性别

出生年月

职务

职称

研究方向

学历

学位

专职/兼职

工作单位

（可加行）

五、智库负责人基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

从事专业

学历

学位

担任导师

电话

手机

E-MAIL

传真

研究领域及方向

工作单位及所在院系所或部门

通讯地址

邮政编码

（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）

六、学术带头人（之一）基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

从事专业

学历

学位

担任导师

电话

手机

E-MAIL

传真

研究领域及方向

工作单位及所在院系所或部门

通讯地址

邮政编码

（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）

学术带头人（之二）基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

从事专业

学历

学位

担任导师

电话

手机

E-MAIL

传真

研究领域及方向

工作单位及所在院系所或部门

通讯地址

邮政编码

（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）

学术带头人（之三）基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

从事专业

学历

学位

担任导师

电话

手机

E-MAIL

传真

研究领域及方向

工作单位及所在院系所或部门

通讯地址

邮政编码

（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）

七、近三年来承担的与研究领域相关的项目情况

序号

姓名

项目名称

项目来源

起讫时间

经费

完成情况

位次

（可加行）

八、近三年来取得的与研究领域相关的研究成果（包括研究报告、论文、著作等）

序号

姓名

成果名称

成果形式

出版单位/期刊/报刊等

时间

位次

（可加行）

九、近三年来与研究领域相关的科研成果获得奖励情况

序号

姓名

成果名称

奖励名称及等级

授奖机构

时间

位次

（可加行）

十、近三年来与研究领域相关的科研成果应用情况

序号

研究成果名称

第一作者

应用形式（领导批示/决策部门采纳/直接社会效益和间接间接效益/新闻媒体/内参/其他形式等）

应用单位

应用时间

（可加行）

十一、近三年来主办或参与与研究领域相关的学术活动

时间

地点

会议名称

级别

主办/参与

主办单位

（可加行）

十二、保障条件

（包括：

管理制度、运行方式、措施、办公条件、办公设备、资料室、网站、经费来源等）

十三、科技创新智库建设规划和分年度计划（两年）

十四、依托单位支撑条件和措施

十五、科技创新智库和依托单位意见

智库自我评价和承诺

承诺：

所填写的各项信息真实、有效。

如被批准设立，将遵守《青岛市科技创新智库管理办法》及其他有关规定，积极参与青岛市科技创新智库联盟的各项活动。

青岛市科学技术局有权使用本表所有数据和资料。

（其他未尽事宜可补充）

科技创新智库负责人签字：

2018年5月17日

依托单位推荐意见

（申请书所填写的内容是否属实、本单位为科技创新智库建设提供什么条件、是否同意推荐等）。

同意推荐。

单位公章

负责人签名：

2018年5月17日

附：

辅助材料目录