肝癌数据文档格式.docx
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居民HBsAg的携带率高于8%的为乙型肝炎高流行区、低于3%的为低流行区，我国已从“高流行区”剔出。
不但如此，近年我国台湾地区、广西僮族自治区皆已有报道称在曾接种乙肝疫苗的儿童及青少年中观察到肝癌发病率的下降。
虽然作出结论可能为时尚早，但也确实令人鼓舞。
黄曲霉毒素B1在啮齿动物实验中的致肝癌作用已获肯定。
近年较多的研究是认为黄曲毒素B1与HBV的致肝癌作用有协同性。
长年饮用不洁水与肝癌的发病有关，现巳证明不洁水中的微囊藻、节球藻等的毒素如microcystin、nod-ularin等有致癌、促癌作用。
并认为此类毒素与黄曲霉毒素B1有协同致癌作用。
过去多认为酒精在肝癌的发病中起促进作用。
曾有研究指出患肝炎后继续饮酒者发生肝癌的相对危险度增加两倍。
但近年的研究发现无肝炎病毒感染的酒精性肝硬化亦有一定的癌变率，故直指酒精亦为致肝癌物质。
一项针对中国人群的Meta分析结果提示酒精致肝癌的相对危险度为1.56w。
如今酒精性肝硬化在我国日渐增加，西南地区某省级医院报道:
酒精性肝硬化在所有各种原因造成的肝硬化中的比例,1999年为10.8%，到2003年已上升为24.0%，已占所有住院治疗的肝病患者的23.1%。
2006年世界卫生组织的“西太平洋地区减少酒精危害计划”中，已将我国列为酒精危害的“重灾区”。
遗憾的是至今我国酒精的消费量仍是有增无减，令人堪忧。
早些年丹麦等国报道称肥胖亦为肝癌的独立危险因素。
肥胖者发生肝癌的相对危险度为1.9;
而美国的报告则称在女性为1.60,而在男性高达4.52。
在肥胖与肝癌关系的研究中，发现非酒精性脂肪性肝炎为其先决条件。
非酒精性脂肪性肝病被认为是代谢综合征在肝脏的表现。
在非酒精性脂肪性肝炎与非酒精性脂肪性肝硬化者中，尤其是病理学检查纤维化程度为F3、F4者可发展为严重的肝硬化，并有可能并发肝癌。
有人随访129例非酒精性脂肪性肝病患者13.7年，肝细胞癌发生率为2.3%,而257例属于F3、F4的非酒精性脂肪性肝硬化者中，肝癌5年累计发生率竞高达20%。
在意大利非酒精性脂肪性肝病甚至是肝癌的重要病因，该国肝癌中37%因非酒精性脂肪性肝病引起。
糖尿病亦是肝癌的重要促发因素,有报道在376例肝癌患者中2型糖尿病患者47例，占12.5%，而对照组只占7.98%。
（P<
0.05）,以此估计人群中的肝癌约8%与糖尿病有关。
前瞻性研究的Meta分析结果表明糖尿病者患肝癌的相对危险度为2.01[3]。
固然糖尿病患者免疫功能下降，容易引发感染也容易引发癌症,而且血糖浓度升高,可促成肝细胞的过度增殖。
糖尿病患者胰岛素样生长因子（IGF）-1能促进肝细胞的分裂,亦与肝癌的发生有关。
预防
在乙型肝炎疫苗普遍推广,并预期有可能降低肝癌发病率的今日，除了进一步推广儿童计划免疫接种外，尚需考虑:
（1）切实监察免疫的效果:
理论上经疫苗接种后，只有产生的抗_HBs达到10mIU/ml才有保护的作用。
因此若不能产生抗-hbs的需复种，产生的抗体不足或消退亦应加强免疫。
（2）对HBV感染的高危对象，如乙型肝炎患者的家属和医务人员等,应积极推广乙型肝炎疫苗的接种。
（3）宫腔内感染的预防:
垂直传递是HBV慢性感染状态的主要来源，也是与肝癌相关的HBV主要的感染形式。
依母亲血液中HBVDNA含量的高低，宫内感染的发生率约10%〜40%不等。
故慢性乙型肝炎感染状态的父母,在准备生育前应该咨询医师。
其中HBVDNA含量高的，最好暂缓妊娠，而先行抗病毒治疗。
此类父母的胎儿娩出后应立即按规定注射乙型肝炎疫苗并同时注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）l~2次。
（4）由于在我国HCV的感染率亦高达3.2%，而HCV感染目前尚无疫苗可以预防，故预防肝炎的措施还应该包括慎用血液制品，杜绝医源性感染等。
我国预防肝癌的方针“防霉、改水、防肝炎”，是基于上世纪70年代对肝癌病因的认识。
如今随着我国经济的发展，人们物质文化生活水平提高，但不重视健康的生活方式，饮酒者甚众，脂肪饮食摄入过多而又缺少运动等,导致酒精性肝病、脂肪性肝病、糖尿病都日益增加,而这些疾病又都有可能最终导致肝癌的发生。
当然从致癌因素侵人人体到癌症发生有一个漫长的、逐步发展的过程，如今在我国直接由酒精或脂肪性肝病引起的肝癌或许还不多。
不过，2011年2月在曼谷召开的亚太地区肝病年会上,我国台湾地区已有报道，在2008年1月至2009年12月诊断的768例肝癌患者中，基础肝病为酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝炎者巳各占4%，看来防微杜渐是必要的，戒酒与控制脂肪饮食和增加体力活动,应该视为预防肝癌的重要话题。
而对已经有HBV、HCV感染的人来说就更重要了。
所以今日预防肝癌的方计似乎还应加上“戒酒、减脂、多活动”。
诊断
影像学检查上
B型超声显像可显示直径2cm以上的肿瘤，对早期定位检查有较大的价值；
电子计算机X线体层摄影（CT）可显示直径1.0cm以上的肿瘤；
放射性核素扫描能显示直径3-5cm的肿瘤；
其他X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。
分子检测上
1.AFP：
AFP于1956年由Bergstrand和Czar在人胚胎血清中发现。
1964年，Tatarinov在肝细胞癌患者血清中测得AFP，使得肝癌的诊断有所突破。
自从20世纪80年代经美国食品药品管理局批准之后，血清AFP成为了世界上应用最广泛的肝癌诊断标志物，并且被用作判断病情的好转与恶化、手术切除与否及预测复发的指标，评价各种治疗方法的效果。
而有报道显示血清AFP的升高不仅见于肝癌患者，其他疾病如慢性肝病、胃肠道肿瘤、畸胎瘤、生殖腺恶性肿瘤[1-2]；
以及妊娠期的孕妇也可观察到AFP的升高,这使得AFP诊断肝癌的特异性和准确性受到挑战。
由于样本量的差异，采用的临界值（cutoff）不尽相同，各研究报道的结果大相径庭。
如采用20ng/ml作为临界值，AFP诊断肝癌的敏感度和特异度分别为41%~65%和80%~94%，这意味着可能有50%以上的患者必须依赖影像学手段明确诊断。
近来，Marrero等[3]开展了一项由7家医疗科研机构参加的包含816例肝硬化或者肝癌患者的大样本研究。
结果显示，采用10.9ng/ml作为临界值，AFP诊断肝癌的受试者工作特征曲线（ROC）下面积最大，敏感度为66%。
另有研究报道，AFP水平与肿瘤大小相关，约80%小肝癌患者血清AFP水平未见升高；
当肿瘤直径＜3cm时，AFP诊断肝癌的敏感度从52%降低至25%[4]。
虽然相对于临床应用的其他肝癌标志物，AFP在肝癌诊断中的作用不容取代，但是将其作为肝癌早期筛查标志物的局限性是显而易见的。
AFP是一种糖蛋白，依据其与扁豆凝集素的亲和力分为3种类型：
AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。
来源于慢性肝炎和肝硬化的AFP与来源于HCC的AFP与扁豆凝集素的亲和力不同，AFP-L3只能由肝癌细胞产生。
有研究表明，AFP-L3作为肝细胞癌的诊断标志物具有更高特异性，能够达到95%以上[5]。
临床应用中，可将AFP异质体比值（AFP-L3%）作为肝细胞癌鉴别诊断的指标，如果患者AFP-L3占血清总AFP的10%以上，就应该考虑恶性病变的可能[6]。
2.GPC-3/MXR7：
GPC-3属于糖基磷脂酰肌醇锚定的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族。
GPC-3基因定位于人染色体X26.10，因为该分子的突变或者异常表达常与疾病相关，所以受到广泛关注。
我们实验室和国外学者的研究结果表明，GPC-3/MXR7在肝癌中特异性高表达，且能在早期肝癌组织中检测到，是一个业已公认的非常有潜力的肝癌标志物[7-8]。
Capurro等[9]用免疫组织化学方法检测肝癌组织中GPC-3，敏感度为72%，特异度达到100%，在＜3cm的肿瘤组织中均检测到GPC-3（11/11），而AFP检出率仅为22%；
34例肝癌患者中有18例血清中检测GPC-3为阳性，而20例肝硬化患者仅1例阳性。
Hippo研究小组报道GPC-3与AFP无明显的相关性，如果二者联合应用，检测肝癌的敏感度可以提高到72%[10]。
总之，GPC-3不仅有助于早期发现肝癌，而且具有很强的肝癌特异性，如果作为AFP的补充，能够大幅提高肝癌诊断的正确率，是一个具有很好应用前景的肝癌诊断标志物。
目前，GPC-3/MXR7作为特异肝癌诊断标志物已经进入诊断试剂研发和应用阶段。
3.DCP：
DCP在维生素K缺乏或者受到药物抑制的患者体内可检测到。
1984年，Liebman等报道可将DCP作为原发性肝癌的诊断标志物。
在随后20多年里，研究机构对DCP诊断肝癌的价值进行了深入研究，其敏感性和特异性相对于AFP的优劣褒贬不一，但DCP可作为AFP的补充得到多数研究人员认可[11]。
近期，Marrero等[3]以大样本研究对比了DCP和AFP在肝癌诊断中的价值，结果并未提示DCP明显优于AFP，但是DCP和AFP联合应用可将早期肝癌诊断的敏感度提高到70%。
4.GP-73：
GP-73由Kladney等在2000年发现，它在病毒感染的肝细胞中表达上调，并且肝硬化和肝癌患者血清中GP-73水平明显高于慢性肝炎患者。
Marrero等[12]用Westernblot方法检测血清GP-73，显示GP-73诊断肝癌的敏感度和特异度分别为69%和75%，而且就早期肝癌（<
3cm）而言，GP-73的敏感度（62%）明显高于AFP（25%），但是该方法比较耗费时间，而且难以精确定量，故临床应用有很大限制。
近来，Riener等[13-14]用酶联免疫吸附法检测到有丙型肝炎病史的肝细胞癌患者（n＝62）和胆管细胞癌患者（n＝10）血清中GP-73水平明显高于健康对照组（n＝12），但是他们认为GP-73在诊断早期肝癌方面并未表现出优于AFP。
而Li等[15]检测了肝硬化（n＝50）、肝癌患者（n＝50）和没有肝脏疾病的对照组受试者（n＝50）血清中的GP-73，结果显示GP-73诊断早期肝癌的敏感度和特异度分别为62%和88%，明显优于AFP（敏感度为25%）。
但是这些结果并未在多中心的大样本前瞻性研究中加以证实,GP-73的临床应用价值尚有待进一步评价。
5.其他诊断标志物：
除前面提到的研究比较深入的标志物外，还有一些分子也显示出在肝癌诊断乃至早期发现中的价值，如胰岛素样生长因子-Ⅰ、肝细胞生长因子等。
治疗方法
切割手术
手术切除仍是各种治疗方法中疗效最好者。
凡是肝癌诊断明确，肝功能代偿良好，肿瘤有可能切除者，都应争取尽早施行根治性的手术切除。
常规采用右或左肋缘下斜切口或上腹部弧形切口。
局部根治性切除术占65.6%,左外叶切除术占14.0%,半肝切除或左、右3叶切除者占20.4%。
肝血流控制方法：
常温下间歇性第一肝门阻断方法占91.0%。
其中单次阻断时间<
10rdn者占6.6%,10-20min者占60.4%,>
20min者占33.0%;
阻断1次者占91.6%,2次者占6.5%,3次以h者占1.9%;
采用其它方法控制肝血流者占9.0%,包括肝门部解剖选择性肝血管阻断，常温下全肝血流阻断,肝钳法，以及不作血流阻断等。
全组均行指捏加钳夹法离断肝实质。
肝切除后即刻常规予以门静脉化疗3肝创面对拢闭合者占71.3%,大网膜复盖者占16.7%,镰状韧带复盖或其它方法闭合创面者占12.0%。
术后常规作双套管负压引流。
术后常规予以保肝药物，免疫制剂及清消丸等抗癌中药。
根据手术根治状况及术后病理予以经皮肝动脉插管化疗栓塞（TACEh）皮下化疗泵（DDSh）放射等治疗。
下面是第二军医大学自1960年自1998年共计5524例肝脏切除手术的数据
随着对于肝脏的逐渐了解，常规的切除手术的五年无瘤生存率已经达到了50%～60%。
近年来切除手术的技术仍旧在逐渐进步中从器具上Cusa（超声吸引刀）和TissueLink（无血解剖刀）的发明大大减少了手术的风险。
从方法上更是出现了肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）。
ALPPS
首先分割肝脏病灶侧与手术计划残余肝部分（具体视肿瘤生长部位），并结扎患侧门静脉。
经过一段时间，病灶侧肝脏因为没有血液供给而萎缩，同时，残余肝由于过量的血液供给而成倍增大。
等到残余肝脏增长到一定程度后，外科医生对病人进行第二阶段手术，切除肿瘤。
一般来说，为了保证肿瘤不蔓延到肝脏其他部位，手术的两阶段需要十天左右
举个例子：
肝脏分为左半和右半肝，其实说"
半"
并不准确，左半肝占肝脏总体积的约三分之一到四分之一。
如果病人右半肝上长一个很大的肿瘤，预期把这右半肝切掉了，左侧半个肝脏又不够用的话，就可以通过这个ALPPS这个创新性的技术获得两步切除。
第一步，将左右肝劈开，这里可以借助超声刀，然后将右半肝的一个重要血管（门静脉右支）给夹闭了，这时候门静脉的血液都供应到了左半肝内，左半肝的血流一下子增加了一倍还不止，左半肝就会发疯地生长，一两周内可以长大超过50％。
这时候第二步，再次把肚子打开，把右边带着肿瘤的肝脏给切掉。
就形成了ALPPS了。
相比较一步到位将右半肝切除，ALPPS要安全得多。
肝移植
在我国，超过80％的肝细胞癌（简称肝癌，HCC）都伴有肝硬化，手术可切除率仅为20％左右。
对于有肝硬化基础的小肝癌，最佳治疗手段则是肝移植，因为肝移植不仅治愈了肝癌，同时还治愈了肝硬化。
按照供肝种植部位不同，可分为原位肝移植术和异位肝移植术。
原位肝移植按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。
为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又相继出现了活体部分肝移植、减体积肝移植、劈裂式（劈离式）肝移植、多米诺骨牌式肝移植等。
此外，还有辅助性肝移植、肝脏与心脏、肾脏等其他器官联合移植等。
目前全球开展最多的是同种异体原位肝移植术，即通常意义上的肝移植。
简言之，就是切除患者病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受体（患者）原来肝脏所处的部位。
自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl施行世界上第1例人体原位肝移植以来，历经40余年的蓬勃发展，肝移植已在全世界步入成熟时期。
迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度前进。
目前肝移植术后一年存活率>
90%，5年存活率在70～85%，也就是说大部分患者均能长期健康的存活，最长的一名患者移植术后已存活36年，并育有1子。
与国外相比，我国的肝移植起步较晚。
1977年我国开展了人体肝移植的尝试，从此揭开了我国临床肝移植的序幕。
随着经验的积累，尤其是近10年的飞速发展，我国的肝移植已跻身于国际先进行列。
截止2011年10月，全国累计施行肝移植手术约20900例，术后疗效已接近国际先进水平。
微创治疗法
由于不少肝癌在发现时已属于中晚期，而且约80%合并有肝硬化，故并不是所有病人都能施行根治性切除术。
因此，以提高生活质量、延长生存时间为目标的综合治疗便成为肝癌治疗的重要方法，而微创治疗又是综合治疗中的主要手段。
目前我科应用于临床的微创治疗技术主要有肝癌射频消融术、无水酒精注入疗法、放射性粒子组织间永久性植入术、腹腔镜肝癌切除术、腹腔镜与超声联合引导下肝癌射频消融术、经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术等。
1．肝癌射频消融术在B超或CT引导下将射频电极针准确插入肿瘤，利用电极发出的热能使肿瘤病灶产生凝固性坏死。
这一技术创伤小、安全性高、并发症少、易于耐受，一般在局麻下即可完成，适合于直径5cm以内的病灶或不能耐受手术者。
目前认为其近期疗效与手术切除相当，但远期疗效仍需观察。
2．无水酒精注入疗法在B超或CT引导下，将注射针经皮穿刺入瘤体内，注入无水酒精，利用无水酒精的脱水固化作用杀灭肿瘤。
该方法操作简便，痛苦小，并发症少，费用低廉，多与手术或其他疗法配合使用，也可单独采用。
3．放射性粒子组织间永久性植入术是肝癌治疗的一项新方法，医学界有人把它形象地称为“粒子刀”。
它是通过手术或微创方式将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性同位素，经施源器或施源导管直接施放到肝癌组织内部，并将放射源根据肿瘤大小和形状，按一定规律排列，对肿瘤组织进行近距离、高剂量照射，达到治疗疾病的目的。
4．腹腔镜肝癌切除术是近几年发展起来的一项新技术。
肿瘤切除原则与剖腹手术基本相同，不同的是避免了腹部大的手术切口，而代之以4～5个钥匙孔大小的穿刺孔。
主要适用于癌肿位于肝脏边缘或局限于某一肝叶或肝段的病例。
借助Cusa与TissueLink可提高手术质量，减少术中出血，扩大适应症。
腹腔镜肝癌切除术的优点是创伤小，对肝功能影响小，病人恢复快。
5．腹腔镜与超声联合引导下肝癌射频消融术常规射频消融术是在体外超声引导下施行。
但如果癌肿位于膈下、或邻近周围重要器官如胆囊、结肠等、或位于超声不能探及的盲区，常规消融方法就无能为力。
此时，如利用腹腔镜进行监视与协助，以上特殊部位的癌肿就可安全、可靠地进行消融治疗。
这一技术的使用使肝癌射频治疗的适应症明显扩大，安全性和疗效也大大提高。
6．经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术正常肝组织的血供25％来自肝动脉，75％来自门静脉。
而肝癌组织的血供则几乎全部来自肝动脉。
本疗法即是将供应肿瘤的肝动脉进行栓塞，从而在一定程度上阻断癌组织的血供，减缓肿瘤的生长速度，有些甚至可导致癌组织坏死和缩小，为手术或其他根治性治疗创造机会和条件。
当然，这一疗法也有一定的局限性，并不是所有肝癌都适宜采用此疗法，要视具体情况而定。
尤其是能够施行手术切除者，要尽量采用手术治疗，而不要盲目选择本疗法，以免耽误病情，影响疗效和预后。
化疗
化疗作为一种常规的癌症治疗手段，并未大规模使用在肝癌的治疗上，肝癌对化疗不敏感，大量的临床实践证明，肝癌普遍对化疗具有耐药性，对化疗不敏感。
常用的肝癌的化疗也只有血管性介入治疗——肝癌的化学栓塞治疗。
经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已经成为公认的肝癌非手术治疗的首选方法。
TACE是经股动脉插管，选择性插入肝癌供血动脉，进行栓塞及灌注化疗药物，栓塞主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞。
肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成。
TACE作为临床治疗肝癌的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。
由于肝癌的血液供应95％～99％来自肝动脉，正常肝组织的血供25％～30％来自肝动脉，而70％～75％来自门静脉，栓塞肝动脉可有效阻断肿瘤的血供，使其缩小坏死，而对肝组织血管影响较小；
经动脉注入化疗药物可提高肿瘤局部的药物浓度，在提高治疗效果的同时减轻药物对全身的毒副作用。
以肝动脉化疗栓塞术为例
可见在化疗的情况下依旧可以取得一定的生存率。
放疗
手术治疗可以相对干净地切除肉眼所见原发癌灶，但无法发现癌细胞向肝内门静脉（肝静脉）侵犯的情况；
其次手术的出血和挤压亦可造成癌细胞局部种植和沿血道、淋巴道到达远处，形成微转移灶；
以及手术创伤可导致免疫力低下等，均可出现日后的局部复发，肝内转移及远道转移等不利情况，这些是手术治疗肝癌的局限性。
另外，部分患者在诊断确立时,由于受肿瘤的大小、部位以及肝脏的基本病变、肝功能和患者的整体状况的影响，不能耐受手术切除。
此时，非手术性局部治疗方法就成为治疗肝癌的重要手段。
作为局部治疗手段之一的常规放疗影像诊断技术落后，不能准确定位肿瘤；
技术落后，照射范围大，使过多的正常组织在照射范围内而不敢提高剂量。
因此，常规放射治疗多用于晚期肝癌患者的减症治疗。
近年来，随着医学技术的发展，放疗由常规放疗时代进入了现代放疗时代，其进展包括几个方面：
影像技术的进展为现代放疗正确打击目标提供了平台；
计算机技术是现代放疗技术"
有的放矢"
的灵魂；
包括体部伽玛刀在内的多种放疗设备是现代放疗技术的关键；
立体定位及验证技术是现代放疗精确锁定目标的重要环节；
此外，剂量分布获得了改善，剂量分割模式发生了改变，大大提高了肿瘤局部剂量，缩短了总的治疗时间。
相比于手术，伽玛刀治疗肝癌有四大优势：
一是受血管限制较小，因为血管对放射线耐受量较高，当肿瘤浸润血管时手术困难而采用安全性较高；
二是不受部位限制，放射线无孔不入，对那些手术暴露困难或重要功能区或肿瘤侵入无法切除的部位，可采用放疗，对早期小病灶还可获得根治机会；
三是无创、对全身影响小，身体条件差的病人多数也能耐受；
四是可治疗全身多处病灶，如肝癌肺转移，可对肝部原发灶放疗的同时，处理肺部继发病灶，这就是局部手段全身治疗的概念。
由于伽玛刀可使肿瘤周围正常组织受到极少损伤的情况下给予肿瘤区域很高的放射剂量，所以局部控制率高。
一般1～3个月复查CT,治疗肝癌有效率在60%～88.7%之间，生存质量的有效率能达到88.9%。
空军总医院放疗科于2000年8月至2006年12月期间，采用体部伽玛刀治疗不同期别肝癌148例。
1、2、3年总生存率分别为82.2%、79.0%和49.6%，充分表明了体部伽玛刀对不能手术的早期肝癌科获得较高局控率和生存率，而且副作用小。
超声消融
利用超声波可通过人体组织，并聚焦在特定靶区的特性，将能量聚集到足够的强度，使焦点区域达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死，也叫消融。
从而达到破坏病变区域的目的，而病变区域外的组织没有损伤。
超声消融可以治疗以下的肝癌，并具有独特的优势：
1.超声消融治疗小肝癌小肝癌是指肿瘤的最大直径小于5公分，而医学上大多为早期的肝癌。
超声消融体外治疗小肝癌具有无创、不开刀、不流血、痛苦小的特点。
在我院接受超声消融治疗的小肝癌，多年的治疗经验和长期的随访结果表明，不仅病人治疗效果好，而且生
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