新编医院感染管理工作手册模板.docx

新编医院感染管理工作手册模板.docx

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新编医院感染管理工作手册模板

医院感染管理小组组员

组长（科主任）副组长（护士长）

监控医生监控护士

医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理各项工作，依据本科室医院感染特点，制订管理制度，并组织实施。

2、本科感染管理小组每三个月要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、方法落实情况，对存在问提出整改方法，并有统计。

3、监控医师对本科疑似或确诊医院感染散发病例,督促经治医生主动进行病原学检验及药敏试验等，以明确诊疗，按时上报并主动诊疗。

4、发觉有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行监测制度》要求实施。

5、监控护士对医院感染病例及感染步骤进行监测，并采取有效方法，以降低本科医院感染发生率。

6、督促本科人员严格实施无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

7、组织和参与相关医院感染培训学习，不停提升管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防多种传染病及锐器刺伤。

8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一要求，负责科内消毒隔离方法工作组织落实。

9、监督检验本科室抗感染药品使用情况。

10、推进科室手卫生工作，手卫生知识知晓率达成100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率达成100%。

11、督促多重耐药菌防控方法落实。

12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

医院感染管理小组监控医师职责

1、负责本科室感染病例监测和诊疗，检验医院感染漏报工作。

2、科室发觉医院感染病例，要立即督促主管医生填写汇报卡，在二十四小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检验，并做好科室登记工作。

3、负责监督本科医护人员严格实施无菌技术操作规程和落实医院感染各项制度。

4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识培训。

5、对本科医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率。

6、了解掌握本科住院病人基础情况，疑似医院感染发生时，督促立即做细菌培养、药敏试验及其它相关检验；发觉有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，主动帮助调查医院感染发生原因，提出有效控制方法并主动投人控制工作。

7、帮助医院感染专职人员开展各项监测。

8、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，统计完善。

9、监督和指导本科医师合理使用抗菌药品，依据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

院感染管理小组监控护士职责

1、负责参与本科医院感染管理各项工作，确保医院感染预防和控制方法落实落实。

2、负责督促本科医护人员严格实施无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

3、负责组织本科医护人员进行相关医院感染管理知识业务学习。

4、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。

5、督促做好医疗废物分类工作。

6、负责做好本科室环境卫生学和消毒灭菌效果监测工作，不合格者给予反馈和督促整改到位。

7、立即了解本科医院感染发生情况。

出现流行或爆发时，在医院感染管理科指导下做好各项控制工作。

8、对住院病人进行预防医院感染知识指导和宣传教育。

医务人员在医院感染管理中职责

l、严格实施无菌技术操作规程、隔离技术、医疗废物管理等医院感染管理各项规章制度。

2、掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊疗标准。

4、发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报感染管理科，并帮助调查。

发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。

5、参与预防、控制医院感染知识培训。

6、主动配合院感科进行医院感染常规监测和调查。

7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

____科医院感染管理工作计划

科主任署名

____科一季度医院感染管理小组会议

时间地点主持人

参会人署名

会议内容统计

____科一季度医院感染管理知识培训统计

培训时间地点主讲人

参与者署名

培训内容（附课件）

培训考试成绩记录表

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

____科一月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

___科二月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间___科三月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

院感三级网络会议内容统计

时间地点主持人

参与人员

内容

统计人

____科二季度医院感染管理小组会议

时间地点主持人

参会人署名

会议内容统计

____科二季度医院感染管理知识培训统计

培训日期地点主讲人

参与者署名

培训内容（附课件）

培训考试成绩记录表

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

____科四月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

____科五月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

____科六月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

院感三级网络会议内容统计

时间地点主持人

参与人员

内容

统计人

____科三季度医院感染管理小组会议

时间地点主持人

参会人署名

会议内容统计

____科三季度医院感染管理知识培训统计

培训时间地点主讲人

参与者署名

培训内容（附课件）

培训考试成绩记录表

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

____科七月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

____科八月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

____科九月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

院感三级网络会议内容统计

时间地点主持人

参与人员

内容

统计人

____科四季度医院感染管理小组会议

时间地点主持人

参会人署名

会议内容统计

____科四季度医院感染管理知识培训统计

培训时间地点主讲人

参与者署名

培训内容（附课件）

培训考试成绩记录表

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

姓名

成绩

____科十月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

____科十一月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

____科十二月份医院感染预防和控制质量连续改善

一存在问题

二原因分析

三改善方法

四效果评价

科主任、护士长及检验者署名时间

院感三级网络会议内容统计

时间地点主持人

参与人员署名

内容

统计人

____科医院感染管理工作总结

科主任署名

环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总

监测不合格请填写原因及整改方法并限期复查合格。

职业暴露记录表

日期

姓名

部位

职业暴露类型

方法是否落实

是否汇报

本年度累计例

速干手消毒液及洗手液领取情况记录表

备注：

速干手消毒液用量=1次量（3mL）x次数/病人天x病人住院天数次数/病人天（内科：

7次／天外科：

9次／天）；请将领取凭证附在此页后面备查。

一次性无菌物品及反复使用医疗器械

不良事件记录表

时间

名称

不合格原因

处理措施