执业医师内科复习指导 食管胃十二指肠疾病一Word格式.docx
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发生在胸骨后或剑突下。
严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。
（三）吞咽困难：
可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。
少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。
（四）其他症状：
部分患者有咽部不适，异物感、棉团感和堵塞感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。
反流物刺激还可引起呼吸系统疾病如咽喉炎、声嘶，哮喘，肺炎，甚至出现肺间质纤维化。
三、实验室和其他检查
（一）内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，还可以与其他食管病变（如食管癌等）作鉴别：
内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。
根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级（具体分级不是考试内容），有利于病情判断及指导治疗。
（二）24小时食管pH监测
目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。
一般认为正常食管内pH为5．5～7．0，当出现胃食管反流时，食管内pH下降。
通常把pH<
4时定为酸反流指标。
24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础。
真题．2004-341.男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是（答案：
C）
A.上消化道气钡双重造影
B.C13尿素呼气试验
C.24小时胃食管pH监测
D.腹部B超
E.24小时心电监测
试题点评：
对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。
（三）食管测压可测定食管下括约肌（LES）的长度和部位、LES压，LES松弛压、食管体部分压力及食管上括约肌压力等。
LES静息压为l0～30mmHg，如LES压<
6mmHg易导致反流。
（四）食管吞钡x线检查该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。
严重反流性食管炎可发现阳性X线征。
（五）食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。
四、诊断
如患者有典型的烧灼感和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。
内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，可确诊胃食管反流病。
对有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7天），如疗效明显，一般可考虑诊断。
有条件可行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断可成立。
五、治疗
目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。
（一）一般治疗
为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15～20cm。
餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。
注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。
应避免进食使食管下括约肌（LES）压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。
应戒烟及禁酒。
避免应用降低LES压的药物及影响胃排空延迟的药物。
（二）药物治疗：
疗程8-12周
1．H2受体拮抗剂
如西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
这类药物能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。
2．促胃肠动力药
这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。
与H2受体拮抗剂相似，也主要适用于轻、中症患者。
。
3．质子泵抑制剂
是降低胃内酸度最有效的药物，包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等。
这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。
H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂因人而异。
以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。
真题．降低胃内酸度最有效的药物是
A．H2受体拮抗剂
B．含铝抗酸剂
C．抗胆碱能药物
D．质子泵抑制剂
E．胃泌素受体拮抗剂
D
42.[真题]治疗反流性食管炎效果最好的药物是
A．苯海拉明
B．肾上腺皮质激素
C．奥美拉唑
D．雷尼替丁
E．异丙嗪
C
41.[真题]胃食管反流病治疗措施不包括
A．应用促胃肠动力药
B．抗酸治疗
C．高脂肪饮食
D．减肥
E．避免饮用咖啡和浓茶
（三）抗反流手术治疗
抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。
抗反流手术指征为：
①严格内科治疗无效；
②虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药；
③经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；
④确诊由反流引起的严重呼吸道疾病，此为手术治疗的绝对指征。
第二节
急性胃炎
【考点纵览】急性胃炎住要包括三类：
1．
急性HP感染引起的急性胃炎。
2．
除HP外，其它病原体感染引起的急性胃炎。
3．急性糜烂出血性胃炎。
其中。
急性糜烂出血性胃炎为本节考试重点。
临床需注意急性腐蚀性或化脓性胃炎禁止做胃镜检查
胃壁的分层：
从内到外依次是粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。
粘膜层又包括上皮、固有膜和粘膜肌层。
一、病因和发病机制
（一）病因
急性胃炎是各种有害因素引起的胃粘膜或胃壁的急性炎症。
病因较多，目前已知的有：
①药物；
②应激因素；
③感染因素；
④变质、粗糙和刺激性食物；
⑤酒精；
⑥腐蚀性物质；
⑦碱性反流；
⑧缺血；
⑨放射；
⑩机械创伤等。
2006-2-072．急性糜烂出血性胃炎的常见病因不包括
A．非甾体抗炎药
B．脑外伤
C．乙醇
D．幽门螺杆菌感染
E．严重烧伤
D
解析：
急性糜烂性胃炎的常见病因包括：
1、外源性因素某些药物如非甾体类消炎药阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、肾上腺皮质类固醇、某些抗生素、酒精等，均可损伤胃的粘膜屏障，导致粘膜通透性增加，胃液的氢离子回渗入胃粘膜，引起胃粘膜糜烂、出血。
肾上腺皮质类固醇可使盐酸和胃蛋白酶的分泌增加，胃粘液分泌减少、胃粘膜上皮细胞的更新速度减慢而导致本病。
2、内源性因素包括严重感染、严重创伤、颅内高压、严重灼伤、大手术、休克、过度紧张劳累等。
在应激状态下，可兴奋交感神经及迷走神经，前者使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使粘膜下动静脉短路开放，促使粘膜缺血缺氧加重、导致胃粘膜上皮损害，发生糜烂和出血。
（二）发病机制主要是有害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某些成分，即损伤因子与防御因子间的平衡遭破坏。
也是一种反“中庸”。
例如：
①应激源，如严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎，应激的生理性代偿功能不足以维持胃粘膜微循环正常运行，造成粘膜的相对缺氧、粘液分泌减少、局部前列腺素合成不足，导致粘膜屏障破坏和氢离子反弥散，粘膜pH下降，进一步损伤血管和粘膜，引起糜烂和出血；
（严重者，可形成消化性溃疡）
②阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药引起的药物性急性胃炎，其机制可能是抑制前列腺素的合成，降低胃粘膜的抗损伤作用；
③乙醇等引起的急性胃炎系由于其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏，粘膜内出血和水肿；
④十二指肠液反流所致急性胃炎是由于胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃粘膜，产生多发性糜烂。
真题．非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是（2003）
A．激活磷脂酶A
B．抑制前弹性蛋白酶
C．抑制前列腺素合成
D．促进胃泌素合成
E．抑制脂肪酶
C
症状：
上腹痛、恶心、食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛症状。
不同原因引起的急性胃炎，临床表现不同。
①药物和应激引起的急性胃炎，可以呕血或黑便为主要表现。
出血量大时可引起低血压、休克、贫血；
②急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，同对合并肠炎即急性胃肠炎，伴腹泻，可出现脱水，甚至低血压；
③腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热；
④部分急性胃炎患者可无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。
体征
一般仅有上腹或脐周压痛，肠鸣音亢进。
三、诊断
根据诱因。
临床表现，一般可做出临床诊断。
急诊胃镜检查有助于确诊，一般应在出血后24-48小时内进行。
胃镜下主要表现为胃粘膜充血、水肿和糜烂。
腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。
协和习题．胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后:
（答案：
E）
A.一周内进行
B.5天内进行
C.4天内进行
D.3天内进行
E.1～2天内进行
真题．2000-2-34.急性糜烂性胃炎的确诊应依据（答案：
D）
A.上消化道出血的临床表现
B.胃液分析
C.X线胃肠钡餐检查
D.急诊胃镜检查
E.腹部B超
真题．2003-1-48.男，25岁。
反复上腹部疼痛5年。
反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是（答案：
A.腹部
B.B超
B.消化道钡餐
C.胃镜检查
D.大便隐血试验
E.胃液分析
反复发作，上腹痛伴反酸、嗳气、考虑消化性溃疡的可能，首选胃镜检查。
真题．2000-2-113.女，22岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。
既往无胃病史。
首选的检查是（答案：
A.血清胃泌素测定
B.B型超声检查
C.X线胃肠钡餐
服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。
【真题库】[ZL]1急性糜烂出血性胃炎的诊断主要依靠
A.病史及临床表现
B.X线钡餐检查
D.胃电图检查
四、鉴别诊断
（一）以上腹痛、恶心、呕吐为主要表现者应与以下疾病鉴别①急性阑尾炎早期；
②急性胆囊炎③急性胰腺炎④溃疡病；
⑤急性心肌梗死等。
急性胃炎常有明显诱因，腹部压痛位于上腹部或脐周，无腹膜刺激征，阿托品等解痉药物能缓解腹痛症状。
胃镜下表现为急性胃炎。
（二）以出血为主要表现者需要与其他原因的上消化道出血相鉴别
主要依靠急诊胃镜检查明确。
五、治疗原则
（一）去除病因
避免进一步损伤胃粘膜。
（二）降低胃内酸度
可用抗酸剂或抑酸剂如H2受体拮抗剂治疗，减少胃酸对胃粘膜的侵袭。
（三）加强胃粘膜的防御机制
可用硫糖铝等增加对损伤因子的抵抗能力，使胃粘膜免遭破坏。
（四）合理饮食减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负担。
（五）对症处理
解痉止痛药物可缓解疼痛；
对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水l00～200ml加去甲肾上腺素8—16mg日服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。
【真题库】[ZL]2男，35岁，诊断肾病综合征，用强的松60mg／天2个月，尿蛋白由++++减为±
。
近1周发生上腹痛、烧心。
应如何处理
A.停用强的松
B.加用雷尼替丁
C.改用环磷酰胺
D.加用潘生丁
E.改用消炎痛
B
长期应用激素的病人，可出现胃粘膜损害，故本病人应加用H2受体拮抗剂雷尼替丁抑制胃酸、保护胃黏膜。
第三节
慢性胃炎
【考点纵览】
1.
慢性胃炎病因复杂，强调Hp所致的慢性萎缩性胃炎。
2.纤维胃镜检查是确诊慢性胃炎的主要依据。
3.绝大多数的B型胃炎由Hp感染引起，活动者应抗Hp治疗。
病因：
物理性、化学性及生物性有害因素。
现已明确幽门螺杆菌（Heilicobacterpylofi，Hp）感染为慢性胃炎的最主要的病因，但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病，如粗糙与刺激性食物、药物、酗酒、非甾体抗炎药、氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。
病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。
Hp是一端有鞭毛的螺旋状菌，其感染力极强，国内流行病学调查，发现其感染率随年龄之增长而增长，50岁以上的人群，可高达50％～60％。
细菌入胃后借鞭毛之运动，穿过粘液层定居于胃粘膜小凹处及其邻近上皮表面，贴附于上皮细胞膜上。
这种与粘膜细胞的紧密接触使细菌不受胃运动之影响，并能使上皮细胞微绒毛脱落，细胞骨架破坏。
细菌产生多种酶及代谢产物如尿素酶及产物氨，既能保持细菌周围的中性环境又能损伤上皮细胞膜。
细菌还分泌多种毒素渗透入粘膜而致中性粒细胞浸润。
炎症逐渐由浅变深、变重继而形成慢性萎缩性胃炎。
细菌聚居不均匀，故病变可呈片状分布。
幽门腺粘膜表面的环境最适于细菌的定居，细菌也可在胃体粘膜存在。
（3～4题共用备选答案）
A酸辣等刺激性食物
B非甾体抗炎药
C浓茶或咖啡
D幽门螺杆菌
E吸烟及饮酒
【真题库】[ZL]3慢性活动性胃炎的主要病因是答案：
【真题库】[ZL]4急性胃黏膜病变的主要病因是答案：
2006-2-073．慢性活动性胃炎最主要的病因是
A．饮食和环境因素
B．自身免疫
C.幽门螺杆菌感染
D．药物
E．应激
[ZL]
10．我国慢性活动性胃炎的主要病因是（2006）
A．药物
B．食物
C．胆汁反流
E．物理因素
真题．在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为
A．药物
B．食物
C．胆汁反流
D．幽门螺杆菌
E．物理因素
HP感染几乎无例外引起胃粘膜炎症，且感染后难清除，转变成慢性感染，而我国属HP感染高发国家。
【真题库】[ZL]7慢性胃炎最主要的致病因素是
A.对胃黏膜有损伤的药物
B.幽门螺杆菌感染
C.自身免疫因素
D.十二指肠液反流
E.粗糙食物等物理因素
真题．2002-3-116.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为（答案：
B）
A.空肠弯曲菌
B.幽门螺杆菌
C.胎儿弯曲菌
D.鼠伤寒沙门菌
E.副溶血性弧菌
二、病理改变
慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区，继之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程。
（一）浅表性胃炎
炎症细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体完整。
全层粘膜炎是指炎症细胞向深处发展累及腺体区，但腺体基本上还保持其完整状态。
（二）萎缩性胃炎
炎症进一步发展则引起腺体破坏、减少，粘膜变薄，发展到萎缩性胃炎。
在慢性炎症过程中，胃粘膜也有反应性的增生变化，如果胃小凹上皮过度增生（萎缩过形成）、肠化腺管增生明显，胃粘膜可不薄，相反呈粗糙、颗粒不平。
随着腺体的萎缩，炎性细胞浸润反而逐渐减少，表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液能力。
（三）肠腺化生
慢性胃炎的长期存在，产生了不完全性再生，萎缩的腺体被含杯状细胞的肠腺所替代称肠腺化生，简称肠化。
肠化生多见于萎缩性胃炎中，但浅表性胃炎在胃小凹和表层上皮有时亦可见肠化细胞。
（四）假性幽门腺化生
是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。
假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，此不但见于萎缩性胃炎，亦见于老年人，使胃的两种粘膜交界上移。
假性幽门腺化生也可下移至十二指肠球部，为幽门螺杆菌在那里寄居创造条件。
（五）不典型增生
胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生（dysplasiz），表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。
中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。
9.下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是（2002）
A.粘膜重度萎缩，腺体减少
B.假幽门腺化生
C.肠上皮化生
D.重度不典型增生
E.淋巴滤泡增生
不完全大肠型化生和中度/重度异型增生为癌前病变，需密切随访。
（2002）
【真题库】[ZL]9在下列疾病中，有胃癌发病率增高的是
A十二指肠溃疡
B胃食管反流病
C慢性浅表性胃炎
D慢性萎缩性胃炎
E十二指肠球炎
真题．2001-2-35.慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是（答案：
B）
A.明显肠上皮化生
B.中度以上不典型增生
C.胃小凹上皮增生
D.假幽门腺化生
E.假幽门腺化生伴肠上皮化生
（16～18题共用备选答案）
A．癌前病变
B．交界性肿瘤
C．癌肉瘤
D．原位癌
E．非肿瘤性病变
真题．胃窦部粘膜重度不典型性增生
真题．肉芽肿是
E
真题．结肠多发性腺瘤性息肉是
大部分结肠癌起源于腺瘤一般腺瘤越大，形态不规则，绒毛含量高，癌变越大。
协和习题．哪项病理改变为癌前病变：
（答案：
A.炎症细胞浸润
B.腺体萎缩
C.中度以上不典型增生
D.肠腺化生
E.假性幽门腺化生
（六）炎症的活动性
炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。
三、临床表现
慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。
与溃疡病相反，空腹时比较舒适，饭后症状明显，可能是肌肉舒张功能障碍，进食虽不多但觉过饱。
常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起症状或使症状加重。
这些症状用抗酸剂及解痉剂不易缓解。
多数病人诉食欲不振，嗳气。
有时可反酸、恶心甚至呕吐。
壁细胞抗体阳性的、炎症主要位于体部的A型胃炎与壁细胞抗体阴性的、炎症主要位于窦部的B型胃炎不同。
A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。
在有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。
体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血体征。
B型胃炎
A型胃炎
别称
自身免疫性胃炎、慢性胃体炎
慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎
累及部位
胃体、胃底
胃窦
基本病理变化
胃体粘膜萎缩、腺体减少
胃窦粘膜萎缩、腺体减少
发病率
少见
很常见
病因
多由自身免疫性反应引起
幽门螺杆菌感染（90%）
贫血
常伴有、甚至恶性贫血
无
血清VitB12
↓↓（恶性贫血时吸收障碍）
正常
抗内因子抗体IFA
+（占75%）
抗壁细胞抗体PCA
+（占90%）
+（占30%）
胃酸
↓↓
正常或偏低
血清胃泌素
↑↑（恶性贫血时更高）
慢性胃炎以“萎缩性胃炎”多见，“萎缩”就是指“粘膜萎缩、腺体减少”，因此两者共有的病理特点就是粘膜变薄、腺体减少。
④记住一些特殊的知识点。
如病因、发病率等。
【真题库】[ZL]
8关于慢性胃窦胃炎，不正确的是
A引起恶性贫血
B.消化道症状多见
C.可同时存在溃疡
D.血清壁细胞抗体多为阴性
E.常有幽门螺杆菌感染
（1～3题共用选项）
A慢性浅表性胃炎
B.A型胃炎
C.B型胃炎
D.急性单纯性胃炎
E.急性腐蚀性胃炎
【真题库】[ZL]1血中可检出抗壁细胞抗体的胃炎是答案：
B
【真题库】[ZL]2血中可检出抗内因子抗体的胃炎是答案：
【真题库】[ZL]3幽门螺杆菌感染关系密切的胃炎是答案：
A
共用题干（90～91题）
女，47岁，4年反复胃区不适，疼痛嗳气，胃镜检查：
胃窦部粘膜红白相间以白为主，可见血管分支透见并做活检病理
协和习题90．关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的：
A）
A.与自身免疫反应有关
B.发生胃癌者较胃体胃炎多见
C.胃酸正常或轻度障碍
D.胃粘膜炎症由浅变深
E.HP附于胃窦粘膜上皮细胞上
协和习题91．哪项不符合慢性萎缩性胃窦炎：
A.胃酸分泌正常或降低
B.多有消化道症状
C.血清促胃泌素正常或降低
D.易发生恶性贫血
E.抗壁细胞抗体阴性
共用题干（93～94题）
男性，55岁，反复不规则胃胀痛3年胃镜诊断为萎缩性胃窦炎
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