心悸教材田德禄中医内科学上海上海科技出版社Word文档格式.docx

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u朱丹溪《丹溪心法》提出血虚与痰火

u王清任《医林改错》提出血瘀为患

（三）范围

u各种原因引起的心律失常如心动过速、过缓，期前收缩，

房扑或房颤，AVB，预激综合征，SSS。

u各种功能性或器质性心脏病如冠心病、风心病、高心病、肺心病、心肌病、心肌炎，心脏神经官能症等表现以心悸为主症者可参照治疗。

二、病因病机u感受外邪风寒湿杂至合而为痹，日久舍于心－－痹阻心脉《内经》所云：

“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。

风寒湿热、温病、疫毒－－耗伤心阴－－心失所养u情志所伤

平素胆怯，突受惊恐－－心神动摇；

忧思伤脾－－生化不足，心失所养；

怒伤肝－－气逆于上；

恐伤肾－－精亏于下；

－－火逆于上u饮食不当

肥甘厚味蕴热化火，或伤脾生湿－－痰火（浊）扰心－－心悸

u体虚劳倦先天不足、久病失养、劳欲过度－－气血阴阳亏虚－－以致心失所养－－心悸

u药物中毒中药、西药－－药物过量或毒性剧烈，损及于心－－心

悸中药：

乌头、附子；

西药：

锑剂、洋地黄、肾上腺素、阿

托品、各种抗心律失常药

小结

u病因：

感受外邪、七情所伤、饮食不当、体虚劳倦、药物

中毒

u病机：

阴阳失调，气血失和，心神失养。

u病位在心，与肝、脾、肺、肾密切相关

u病性本虚标实，以虚为主。

虚者为心阴阳气血虚损，心失所养；

实者是血瘀、痰浊、水饮、痰火为患，邪气扰心。

u病势：

早期主要是心之阴阳气血亏虚，气滞、血瘀、痰浊、热毒等实邪阻滞心络，扰乱心神，日久心病可及脾、肺、肾等其他脏腑，病情复杂。

u转化：

心悸以虚为主，其病机转化主要与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关

三、诊断

u主症：

心慌不安，不能自主，呈阵发性或持续性。

u伴随症状：

胸闷、头晕、乏力、心烦，少寐，易激动，甚则喘促、汗出，晕厥

u脉象：

疾、促、结、代、迟、涩、雀啄等

u诱因：

可有一定诱因

四、相关检查

u体格检查：

血压、脉搏、心脏视触叩听uECG、DCG

u心脏彩超、胸片、食道调搏等五、鉴别诊断

u心痛

心痛常可与心悸合并出现。

以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后压榨样痛、闷痛，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作。

但甚者心痛剧烈不止，唇甲发绀，或手足青至节，呼吸急促，大汗淋漓，甚至晕厥，病情危笃。

u奔豚

心悸为心中剧烈跳动，发自于心；

奔豚乃上下冲逆，发自于少腹，亦可觉心胸躁动不安。

《难经•五十六难》曰：

“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。

《金匮要略•奔豚气病脉证治》曰:

“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

u卑惵由心血不足引起，是一种以神志异常为主的疾病，虽有心慌，多无促、结、代、疾、迟等脉象出现。

u《证治要诀•怔忡》描述卑惵症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。

六、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨虚实

u心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚实，虚当审脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火何邪为主。

其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。

在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并夹杂者重。

2、辨脉象变化

u迟脉：

脉来迟缓，一息不足四至（脉率相当于&

lt;

60次／分；

也有定为41〜59次/分）。

脉律基本规则。

见于：

窦性心动过缓、房室传导阻滞，病态窦房结综合征。

u数脉一息脉来五至以上（脉率&

gt;

90次/分以上）。

脉律基本规则。

窦性心动过速、室性心动过速、房性心动过速等。

u促脉脉来数而时一止，止无定数。

其特点为：

一是脉数；

二是脉有间歇。

其脉率在90—160次/分之间。

见于：

快速心房纤颤、室性心动过速伴有不成联律的的各类期前收缩。

u结脉：

脉来缓而时一止，止无定数。

（脉律慢而不规则）。

窦房传导阻滞、窦性停搏、不成联律的各类早搏、缓慢性房颤。

u疾脉：

脉来急疾，快于数，一息七八至；

脉律规则疾脉见于：

阵发性室上心动过速

u代脉：

脉来一止，止有定数，良久方来。

见于脉来不规则中有规则的停搏。

见于成联律的各类早搏、下传比例固定的房室传导阻滞。

3、辨虚实

u一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。

阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。

凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

4、辨虚实

u心悸脉数以虚为主：

一般而论，数脉为热，但有虚热实热

之分。

心悸多见数脉，且以虚为主。

《内经•脉要精微》言：

“数则烦心。

”因心主血脉，邪热扰心，脉故数。

但气血阴阳不足，心动不宁，脉亦数。

所以心悸见数脉以虚为主，特别是心阳虚衰者尤多。

辨别虚实的关键在于脉之有力无力。

张景岳曾云：

“脉数之病，惟损最多。

愈虚则愈数，愈数则愈危。

岂数皆热病乎?

若以虚数作热，则万无不败者矣。

5、结合辨病辨证

u对心悸的辨证应结合其原发病，以提高辨证准确性。

如功能性心律失常之心悸，多为心率快速型心悸，多属心虚胆怯；

冠心病心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻；

病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉；

风心病之心悸，多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。

病窦综合征多属心阳不振。

慢性肺心病之心悸，则虚实兼夹，多心肾阳虚为本，水饮内停为标。

6、辨惊悸怔忡

u区别：

惊悸为外受惊扰，内心悸动不安，呈阵发性，较单纯，病势浅短，多为功能性改变，实证居多。

怔忡多为久病体虚、心脏受损所致，可无外因，持续发作，病势沉重，多虚实杂杂。

u联系：

惊悸日久可为怔忡；

怔忡者又易受外惊所扰，并使动悸加重。

u《红炉点雪.惊悸怔忡健忘》

“惊者，心卒动而不宁也；

悸者，心跳动而怕惊

也。

怔忡者，心躁动不安，惕惕然如人将捕之也。

（二）治则治法

u治则－－补虚泻实

u补虚－补益气血，滋阴温阳

泻实－祛瘀、涤饮、化痰

u辨别虚实，酌加养心安神、重镇安神之品

u缓解紧张心理、控制情绪

（三）分证论治

1、心虚胆怯

u心悸不宁，善惊易恐

u心神不宁征侯

u可具有情志刺激史

u舌淡红，苔薄白，脉动数或细弦。

u治法：

镇惊定志，养心安神

u方药：

安神定志丸

龙齿——镇惊宁神；

朱砂、茯神、菖蒲、远志——安神定志；

人参——益气养心

临床应用

u气虚明显者：

重用人参、加黃芪煎服：

u心阳不振者：

加附子、桂枝；

u自汗：

加麻黃根、浮小麦、山萸肉、乌梅

u气虚挟湿者：

加泽泻，重用白术、茯苓。

u气虚挟瘀者：

加丹参、桃仁、红花。

应用体会

（1）加强重镇安神药。

如龙骨、牡蛎、珍珠母、琥珀、硃砂。

（2）久病加养血活血药。

如当归、白芍、田七。

（3）硃砂长期服用有副作用，多为未吞服，〈1g/次）。

（4）气阴两虚者合生脉散。

2、心脾两虚

心悸头晕，失眠健忘

u次症：

血虚、脾气弱

u舌淡苔薄白脉细弱

补血养心，益气安神。

归脾汤

当归、龙眼肉——补养心血；

黃芪、人参、白术、炙甘草——益气生血

茯神、远志、酸枣仁——宁心安神；

木香——行气临床应用

u气虚甚者加黃芪；

u血虚甚者加当归、熟地。

u阴虚甚者重用麦冬、地黃、阿胶，加沙参、玉竹。

u热病后期：

仿生脉散意加减。

u有形之血不能速生，故疗程要长，但毎次剂量不宜过大，因虚不受补。

u若心动悸、脉结代，宜炙甘草汤，可益气养血，滋阴复脉

3、阴虚火旺

心悸易惊，心烦失眠

u阴虚内热之象

u肾精亏虚之象

u舌红少津，苔少，脉象细数

滋阴清火，养心安神。

天王补心丹或朱砂安神丸

前方：

长于滋阴补血，养心安神；

后方：

重在清心降火，重镇安神

u本型多为快速性心悸，如阴虚而火不甚旺者，宜天王补心丹；

火旺热象较著者可选朱砂安神丸。

u此证禁用辛甘化阳之温燥类药，应加滋阴降火，重镇潜阳之品：

龙牡、生龟版、磁石、代赭石等。

4、心阳不振

u心悸不安，胸闷气短，动则尤甚

u虚寒之象

u舌淡苔白，脉虚弱或沉而无力

温补心阳。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、炙甘草——温补心阳。

生龙齿、牡蛎——安神定悸。

u酌加温阳补气药物：

重用人参、黄芪、附子

u兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、泽泻、大腹皮、车前子；

u夹有瘀血者，加丹参、桃仁、红花、赤芍；

u兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子。

u此类脉律多较慢，阳气不足，慎用重镇潜阳类药物。

u临床多用参附汤合桂枝甘草汤加减病窦综合征

u症状：

心悸、胸闷、面色晦暗、乏力、脉弱

u常用药物：

温肾助阳：

鹿茸、肉桂、附子、菟丝子、仙茅、仙灵脾温中回阳：

干姜、川椒、吴萸、高良姜温经升阳：

麻黄、细辛、升麻活血药：

丹参、川芎、红花、三棱

5、水饮凌心

u心悸眩晕

u水饮停积不同部位的相应表现

u舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细

u多见于慢性心功能不全

振奋心阳，化气利水。

苓桂术甘汤

茯苓—淡渗利水//桂枝、炙甘草—通阳化气//白术—健脾袪湿

u可合用以下方剂：

真武汤——温肾阳利水饮；

实脾饮——温脾利水；

五苓散——通阳利水

u恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜尿少肢肿者加泽泻、猪苓、茯苓、防己、车前子；

u兼瘀血者，加当归、川芎、泽兰、益母草。

u肾阳虚衰，不以制水，症见心悸气喘不能平卧，尿少浮肿

者宜真武汤（肾衰者慎用附片）

u

（1）温阳需与益气相结合。

（2）通阳与利水相结合。

（3）

注意温运脾肾之阳气。

u（4）病情重者应中西医结合治疗.

6、心血瘀阻

心悸、胸闷胸痛

u血瘀之象

u舌紫暗或有瘀斑，脉涩或结代

活血化瘀，理气通络。

桃仁红花煎

u活血化瘀，理气通络。

桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎——活血化瘀；

元胡、

香附、青皮——理气通脉；

当归、生地——养血和血。

临床多用血府逐瘀汤

u气滞者加柴胡、枳壳、木香；

u血虚者加何首乌、枸杞、熟地；

u阴虚者加麦冬、玉竹、女贞子；

u阳虚者加附子、肉桂、淫羊藿；

u夹痰浊者加栝蒌、薤白、半夏。

u

（1）久病心悸血瘀者，应结合补气。

u

（2）心痛剧烈结合采用其它有效止痛药物及时止痛,或按胸

痹心痛论治。

u（3）适当运用活血化瘀类针剂：

丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液

7、痰浊阻滞

心悸气短，胸闷胀满。

痰阻中焦或郁而化热

u舌脉：

舌苔白腻或黄腻；

脉弦滑。

u理气化痰，宁心安神。

导痰汤

半夏、陈皮、制南星、枳实理气化痰；

茯苓健脾祛痰；

远志、酸枣仁宁心安神。

u痰火上扰，心神不宁者用黃连温胆汤

u痰热较盛，可结合泻热通腑。

u常与重镇安神药合用。

8、邪毒侵心

心悸气短，胸闷胸痛。

风热表证

舌质红，苔薄黄；

脉浮数，或细数，或结代

辛凉解表，清热解毒。

银翘散加减热盛耗气伤阴，症见神疲，气短，脉细数，或结代者，合生脉散益气养阴，敛心气。

七、中医药研究进展

1．中医药治疗心律失常具有肯定的疗效，而且是从整体调控入手，通过多种作用途径，治疗心律失常及与其同时存在的心功能减退或心肌缺血等病理变化，具有对机体功能的双向调节作用。

2．根据药理作用，抗心律失常中药大致可分为以下几种类型：

（1）阻滞心肌细胞钠通道类：

苦参、缬草、当归、山豆根；

（2）兴奋B受体类：

麻黃、附子、细辛、丁香；

（3）抑制Na＋－K＋－ATP酶类:

万年青、罗布麻、蟾酥D、主要阻滞钙通道类：

粉防己碱

（4）延长动作电位过程类：

黃杨碱D、延胡索碱。

病例

u兵部中方公，今江夏时患病，遣人之武陵迎预予。

来人言公病惊悸心跳，夜眠不安。

及至署诊脉，两关洪滑。

予曰：

痰证也。

公曰惊悸心跳，不得眠者，为心血虚。

医亦有云痰者，今加贝母于养血安神汤中，服之罔效子曰：

不得眠为血虚，在常人则然，公痰证过重，用贝母治之，何异杯水救车薪之火!

遂用半夏15g，枳实、竹茹各3g，橘红5g，生甘草2g,姜7大片，服之即安。

再剂，半夏减作9g,药3投，疾痊愈。

u公问曰：

不眠者，忌用半夏，今反以为君，加至15g，与古人治法得毋背驰乎?

曰：

此温胆汤耳，古人用以治有痰惊悸也。

公体厚，素多痰，且两关脉甚滑，非重剂何以能瘳?

故半夏4倍于他药。

u按：

心悸之证以本虚为主，而又以血不养心者为多，但临证应以辨证为据，不能墨守成规。

凡气郁生痰，上扰心神者，痰不化则神不安。

温胆汤实为化痰安神之良方。

（《程原仲医案》）

八、复习思考题

1.试述惊悸、怔忡的区别与联系。

2、试述心悸的发病机制。

3、心悸之阴虚火旺与痰火扰心的辩证论治有何不同？

4、气血不足与心阳虚弱的心悸，在临床辩证上有何不同