护理工作流程-内容Word下载.doc
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四、患者转科流程
通知责任护士,注销一览表、黑板、注射、口服药卡、执行卡
接到转科医嘱
主班持结算单到住院处断帐,告知患者需转科治疗
责任护士为其办理相关用物的退还手续,到床旁清点病室用品
携带当日上午药物,完善后的病历,陪同患者至转入科室
与该科护士交接病历、病情、相关治疗、目前状况。
与患者告别
五、患者转院流程
通知转入医院做好相应准备
停止各项治疗,医护同步协作,办理转院手续
通知患者、家属转院时间,与患者、家属沟通,告知转入医院的名称、科室、时间及相关事项
执行出院医嘱,注销各种执行卡
根据患者状况做转院指导
书写相关记录,做好转院登记,整理病历
协助患者整理用物、办理出院手续,解除手腕带
一般患者护送至病室门口,特殊患者视情况联系救护车或护送患者转院
六、患者出院流程
根据患者的康复状况做出院指导,包括休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理护理,同时注意患者的情绪变化
根据出院医嘱,告知患者/家属出院时间
1.执行出院医嘱,停止一切有效医嘱,注销各种执行卡,做好出院登记
2.清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等
3.出院带药交给患者并详细说明
4.按要求整理病历
1.协助患者整理物品,清点科室用物
2.协助办理出院手续
3.解除手腕带
送患者至病房门口,礼貌道别(特殊情况妥善安排)
撤去床头卡,清理床单位,进行终末处置
七、护患沟通流程
确定访谈提纲,选择交谈的环境与时间
开始沟通:
1.向患者说明本次沟通的目的和大约所需的时间
2.告知患者在沟通过程中的相关事项
3.承诺保护患者隐私
沟通过程中:
1.运用澄清、引导、核实等沟通技巧,鼓励患者表达内心感受
2.与患者互动,适时作出反馈;
同时将健康教育融入护患沟通中
3.做好记录
1.小结交谈内容2.征求患者意见3.相约下次沟通的时间和内容
评价沟通的效果:
是否达到预期目标
八、健康宣教流程
与患者沟通,告知教育的目的,取得患者的配合
评估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社会、经济等状况
根据患者的个体需求,制订健康教育计划,确定健康教育的目标、内容及形式
1.实施健康教育,对有关疾病知识、辅助检查、相关治疗、饮食、运动、用药护理等进行指导
2.做好相应记录
对实施健康教育计划的效果进行评价
九、医嘱执行工作流程
医生开出医嘱后,护士转抄于医嘱单,执行卡上
与另一名护士查对
根据医嘱内容与时间准确执行
1.以书面医嘱为准,抢救病人或手术过程中,可执行口头医嘱,复述一遍确认无误后方可执行,事后及时补开书面医嘱
2.医嘱有疑问时须查清楚后再执行,有错误医嘱时须拒绝执行,并上报科室或主管部门负责人
3.如患者暂时外出,待回病房后补上,医嘱因故不能执行时,及时报告医生,并做好护理记录
需下一班执行的临时医嘱,交代清楚,并有交班文字记录
观察效果与不良反应
十、查对工作实施流程
医嘱查对:
1.班班查对,每日总对
2.医嘱单、执行卡严格查对无误后执行并签名,重整医嘱两人查对
3.抢救患者时,口头医嘱复述一遍确认无误后方可执行,保留空安瓿,核对后丢弃
4.有疑问的医嘱,与医师确认无误后方可执行
发药、注射、输液查对:
1.使用2种以上方法确认患者的身份,如床头卡、手腕带信息,意识清楚的患者让其说出自己的姓名与医嘱信息相符
2.严格执行三查八对
3.备药前要检查药品质量及有效期等;
摆药后须两人核对
4.易致敏药物给药前要询问过敏史;
使用毒麻、精神药物要反复核对,保留空安瓿,在药物管理记录本上登记;
给多种药物时注意配伍禁忌,给药时如患者提出疑问,应及时检查,确认无误后方可执行
5.输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、药名、剂量。
并留下空安瓿,经另一人核对
6.更换液体时要确认患者床号、姓名、核对输液单床号、姓名、药名、剂量、用法,无误时,方可执行
手术安全核查:
1.患者接入手术室 前:
手术室工作人员与病区当班护士共同核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位标识等
2.查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等
3.患者进入手术室后,执行术中安全核查无误并签名
4.术中用药查对,做好记录
5.手术取下的标本查对
6.手术后查对,物品数目与术前相符
无菌物品查对:
1.检查包装和容器灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达标
2.使用已启用的无菌物品,应检查开启时间,物品质量等
输血查对:
1.抽血时要由2名护士到床旁核对交叉配血单和患者的信息,无误后方可执行
2.凭取血单与血库人员共同执行“三查、八对”
3.输血前血液及用物查对
4.输血时查对由2名医护人员到患者床旁核对
5.输血后再次查对,确认无误后签名
十一、用药服务规范流程
严格执行医嘱,患者用药要严格查对
根据药物种类、性质分类放置,毒麻药品要加锁,每日清点,用后登记
输液卡、输液用药由两个以上人员核对并签名
常用药定期检查,及时更换,如出现沉淀、变质、过期等严禁使用
严格执行查对制度及无菌技术原则,用药应现用现配,严格掌握配伍禁忌
按时巡视病房,根据病情,药品性质及患者情况调节输液速度,观察用药后反应,如生命体征变化,皮疹、药物热、胃肠道反应,发现异常反应及时通知医生,并配合处理。
按程序进行报告,填写药物不良反应报告单上交相关部门
护士长随时检查各班工作,定时巡视病房,观察用药后反应,及时发现和解决问题。
十二、药物不良反应护理关键流程
发现患者出现药物不良反应时立即停止给药,并与患者/家属沟通取得配合
用药后严密观察患者的生命体征,询问患者的感受
报告值班医师或主管医师、护士长
监测患者生命体征,必要时做好抢救准备工作,遵医嘱正确处理并记录
密切观察病情变化并记录
给予患者心理护理,缓解紧张情绪
1.按程序进行报告
2.填写药物不良反应报告单上交相关部门
保留相关器具及剩余药物送检,并配合有关部门做好取样工作。
如有争议,则医患双方在场时进行封存
十三、护理巡视流程
病区巡视:
1.病区设施如供水系统、空调、电视机系统、有关治疗及辅助设施等
2.查看病房环境:
如走道房间有无障碍物、地面有无水渍、消防通道是否通畅及病房是否安静整洁等
3.查看安全保护措施:
如床挡是否拉好等
1.一般巡视:
包括观察患者病情、意识、生命体征、饮食、睡眠、大小便情况,观察皮肤情况、卧位是否舒适,伤口及引流管情况,输液情况等
2.重点巡视:
危重、手术、特殊治疗的患者及情绪不稳定的患者等
询问患者的主观感受,了解其身心需求及对护理工作的意见和建议
1.根据患者的具体情况及需求,进行有关的健康知识教育,指导注意事项
2.耐心解答患者/家属的疑问
患者入院时:
1.观察患者的一般情况,如发育与体形,饮食与营养,面容与表情,体位、姿势与步态、皮肤与黏膜,睡眠情况等
2.评估患者的生命体征、意识状态及心理状态
3.评估患者的专科症状和体征
十四、病情观察关键流程
患者特殊检查后:
询问患者有无不适,观察患者的生命体征,观察侵入性、有创性检查后局部情况,有无并发症发生
患者药物治疗后:
观察治疗效果和不良反应
患者手术后:
观察生命体征、意识、伤口、皮肤、引流管、引流液及疼痛情况等
患者病情危重者:
观察患者意识、生命体征、皮肤、各项临床指标的变化、病情变化发生的时间及所采取的治疗措施等
一般患者加强巡视,发现异常情况及时报告医师,正确处理并记录
十五、腕带标识工作流程
信息填写:
入院时,由责任护士在腕带上用圆珠笔清晰、准确地填写患者各类信息:
姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等
由两名护士共同核对无误后,经患者/家属确认,松紧适宜地佩戴在患者的手腕部,并向患者告知用途及注意事项
转科、转床:
转科交接、病房内转床交接,都必须取下腕带并重新填写腕带信息,由两名护士核对无误后,再次给患者佩戴腕带以确保腕带标识的准确
在患者住院治疗期间,应经常检查患者腕带标识,确保患者随身佩戴,腕带标识上记载信息足够清晰,可辨认
佩戴腕带的部位观察:
局部皮肤情况,手部血运是否良好,松紧度是否舒适等
腕带解除:
患者出院时由责任护士剪断除去后统一处理,做好相关记录
十六、跌倒的预防及护理工作流程
1.评估患者:
一般情况,如年龄、病情、营养、意识状态、视听力、肢体活动度等;
是否有易跌倒相关疾病,如眩晕症、低血压等,是否有镇静剂、降压药等用药史
2.评估环境:
光线是否充足,地面是否过湿,是否有警示牌等
对跌倒高危患者:
1.根据评估结果,筛选高危易跌倒患者
2.填写住院患者跌倒危险因素评估表,根据病情动态评估,直至高危解除
3.床头挂警示牌,在一览表处明显标识
4.制订预防跌倒的护理计划并实施
5.严格交接班
1.进行预防跌倒知识宣教,提高防范意识
2.环境安全
患者发生跌倒时:
1.护士立即赶到现场,同时派人通知医师
2.对患者情况进行判断,如测血压、脉搏、心率、呼吸,判断意识
3.配合医师对患者进行检查,根据伤情采取必要的急救措施
4.病情允许,将患者移至病床或平车上
5.遵医嘱给予患者对症处理
6.通知家属
7.密切观察病情变化,加强护理,做好伤情及病情记录
8.报告护士长,24小时内向护理部及相关领导汇报
9.填写跌倒事件报告表,认真分析原因,提出改进措施,上报护理部
十七、患者外出检查工作流程
发放检查单或预约单,与患者沟通,告知检查的名称、目的、部位、时间、地点、方式及注意事项,取得患者的配合
核对医嘱、检查单、床号、姓名、手腕带信息等
安全护送患者:
1.评估患者病情、意识、活动能力、配合程度,了解检查前的准备,特殊检查知情同意书签字情况等,根据病情决定运送方式和安排陪检人员
2.评估用物,检查轮椅或平车等运送工具的安全性能
3.根据病情需要备抢救药物和用物
1.准备并核对检查前用药,遵医嘱做好药物过敏试验,并记录
2.危重患者观察意识,瞳孔变化,外出前测量生命体征并记录
检查的过程中:
1.询问患者有无不适,密切观察病情,了解患者需求
2.妥善固定各种管道,保持通畅,防止脱出,冬天注意保暖
检查后处置:
1.安全护送患者回病房,妥善安置患者,取舒适体位
2.与责任护士交接患者病情及检查后注意事项
3.书写相关记录
查看检查报告单,放于病历夹中,异常结果及时报告医师处理
十八、特殊检查规范服务流程
一般骨折不能下床活动,60岁以上老年人、儿童,电话通知服务中心工作人员
核对医嘱,根据检查项目划价、登帐后通知病人,查对病人床号姓名,做好宣传
危重病人由医师、护士共同陪护,准备好输液、输氧用物,必要时备抢救物品,严密观察病情变化,负责病人安全返回
发生意外时,就地或就近进行抢救,并通知科室调配抢救人员
十九、记出入水量工作流程
与患者、家属沟通,告知出入水量记录的目的及注意事项,取得患者的配合
核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等
1.评估患者病情、生命体征、饮食等
2.评估患者文化程度、合作程度
3.评估环境、用物及自身准备
根据患者的情况选择合适的测量容器
1.测量并记录进水量,包括每次饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等
2.测量并记录出水量,包括大小便,呕吐物,出血,汗液及引流液等的量进行测量,发现异常情况时及时报告医师处理
3.每日19:
00进行日间小结,次日7:
00行24小时总结并正确记录
1.协助患者取舒适体位,整理床单位,清理用物
2.洗手
健康教育
二十、手术前护理工作流程
与患者及家属沟通,告知手术时间、麻醉和手术方式,取得患者的配合
术前一日核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等
1.评估患者病情、检查结果,了解心理状态、饮食,有无义齿、过敏史等
2.评估环境、用物及自身准备
1.术前健康宣教:
如胃肠道准备、洗头、洗澡,修剪指(趾)甲,保持充足的睡眠等
2.进行心理护理,消除患者紧张情绪
术前准备:
备皮、皮试、交叉合血等,并记录
术前晚观察患者睡眠情况,必要时遵医嘱给予镇静剂
术日:
1.评估患者术前状态,了解女患者月经情况,测量生命体征
2.遵医嘱给予术前用药,留置各种管道,如胃管等
3.协助患者更换清洁衣裤,保管贵重物品
与手术室护士核对,严格交接
二十一、手术后护理工作流程
与患者及家属沟通,告知术后相关注意事项,取得患者的配合
1.了解患者的麻醉方式、手术方式及术中情况等
2.评估患者病情、意识、生命体征、伤口、引流管及皮肤情况
术后护理:
1.根据麻醉方法,将患者安置正确的体位,妥善固定各种引流管
2.遵医嘱予以上氧、心电监护及用药治疗等
3.协助患者翻身拍背、咳嗽排痰,落实各项护理措施
4.了解患者心理状况,及时进行心理疏导
密切观察病情变化,如生命体征、皮肤、伤口、引流管、引流液、疼痛强度及并发症的观察等,发现异常情况及时报告医师并记录
健康宣教:
饮食(根据肠蠕动恢复情况选择合适饮食)、活动(早期下床活动)、康复锻炼(循序渐进)、服药指导(严格按医嘱服用药物)等
二十二、护士交班工作流程
交班前的准备:
1.完成本班的一切治疗护理工作,并巡视病房
2.书写交班报告及各项护理记录
3.完成清洁卫生工作,为下班做好物品准备
物品交班与接班者共同清点交接物品器械,毒麻、精神药品与急救用品等
交班:
报告病区动态,出、入院和转科患者、手术患者、危重患者及其他特殊患者情况
床头交班:
1.与接班者逐个交待所分管患者情况及护理工作落实情况
2.重点交接病情变化、危重、手术、特殊检查治疗前后及情绪波动的患者等
3.交接医嘱执行情况、各种检查标本的采集情况等
将尚未完成的工作向接班者交接清楚,并在护理工作留言本上记录(要求内容简明、清晰、扼要)
交接清楚后交班者方能离开
二十三、护士接班工作流程
接班前的准备:
1.接班者提前15—30分钟到科室
2.着装规范,洗手
物品交接:
与交班者共同清点交接物品器械,毒麻、精神药品与急救用品等
1.查阅交班报告、护理工作留言本及各项护理记录
2.查看病区环境,护士站、治疗室、处置室、换药室及值班室等清洁卫生处置完成情况
3.查看物品准备情况
接班:
了解病区动态和出、入院患者及转科患者、手术患者、危重患者及其他特殊患者情况
1.与交班者逐个对所分管患者情况进行交接,了解护理工作落实情况
2重点交接病情变化、危重、手术、特殊检查治疗前后及情绪波动的患者等
3.查看医嘱执行情况、各种检查标本的采集情况等
4.发现患者不在病床时立即查问,掌握患者去向
与交班者交接清楚尚未完成的工作,保证护理工作的连续性
二十四、护士床旁交接及协助翻身护理工作流程
一、床旁接班流程
1、洗手应严格按七步洗手法洗手。
2、问候患者,向患者解释交班的目的、注意事项,取得配合。
3、评估意识、瞳孔、生命体征的变化,进行意识、肌力评分。
4、交接留置管道(中心静脉置管、PICC、留置针、人工气道、胃管、尿管)的位置、长度、留置时间、通畅。
5、交接引流管道(头、胸、腹部引流管)的位置、长度、时间,引流管放置的高度,引流液颜色、性状、量。
6、听诊双肺呼吸音,吸痰并观察痰液的颜色、性状和量。
7、皮肤交接面部(眼、耳、口、鼻)、枕部、双上肢、胸部、双下肢、背部、骶尾部皮肤的完整性,如有压疮应记录压疮的分期、部位、范围及处理措施。
8、应用肠内营养的名称及量,有无残留,排便情况。
9、静脉用药名称、剂量、速度、效果。
10、行机械通气者,交接呼吸机模式、参数、自主潮气量,患者是否有自主呼吸或自主呼吸频率,有无咳嗽、吞咽反射及强度。
11、交接护理记录单(体温、血压、血糖、中心静脉压、出入量、病情)的变化及处理。
12、交接患者特殊护理,包括患者体位、限制输液速度、过敏药物、患者的特殊习惯、信仰等。
二、患者翻身流程
2、向患者解释翻身的目的、过程、注意事项及重要性,取得合作。
3、患者体位无禁忌症的情况下,暂给患者取平卧位。
4、留置管道的处理,有引流管的患者,防止引流管脱落,引流袋始终低于引流管出口平面。
5、应用肠内营养患者暂停肠内营养。
6、应用呼吸机患者,给予倾倒呼吸机管道的冷凝水,防止翻身过程中反流入气道造成气道感染。
7、监护导联线、呼吸机管道应适宜松动,防止牵拉患者。
8、约束患者暂停约束,防止患者意外脱管。
9、护士两人站在床的同一侧,一人托住患者颈肩部和腰部,另一人托住患者臀部和腘窝部,两人同时抬起患者移向近侧。
分别托住患者的肩、腰、臀和膝部,轻轻将患者翻向对侧。
10、给予患者拍背,整理床单元,保持床单元整洁干燥。
11、同样对侧翻身扣背,整理床单元,按侧卧位要求,在患者背部、胸前及两膝间垫上软枕。
12、监测生命体征,全面评估翻身的效果(包括床面整齐、引流管的位置、呼吸机管道的位置、患者的体位),并记录。
注意事项:
①颈椎或颅骨牵引者,翻身时不可放松牵引,给予整体翻身。
②颅脑手术者,翻身时头部不可剧烈翻动,以免引起脑疝。
③石膏固定者,防止受压,观察血运情况。
二十五、危重患者抢救流程
120平车送病人至病房,电话已通知病房
病房患者出现病情变化
搬病人至床上
病床
第一知情通知医生、护士或巡视时发现,立即通知医生
当班医生、护士沟通,医生书写医嘱,护士核对是否与抢救时口头医嘱相符
病情好转,与病人及家属做好沟通,留1—2名人员继续观察病情,整理床单位
组织抢救
④总指挥,负责各项工作的协调,与医生口头医嘱复述、配药(安瓿留查)。
对用药时间、生命体征等做简单记录
必要时请麻醉科医生气管插管或气管切开
医生:
检查患者、开医嘱、胸外心脏按压
①判断意识、心跳、呼吸,采取正确体位,保持呼吸道通畅,必要时吸痰,氧气吸入或使用简易呼吸器,心脏骤停者医生未到场时,胸外心脏按压
②推急救车,放床尾,建立静脉通路(采用留置针),遵医嘱采血,准确用药(注射前再次复述,并核对安瓿)
③生命体征监测,按需要上心电监护(注意不在静脉输液肢体监测血压、血氧)
当班者两人核对安瓿后丢弃,整理急救车,完成其他医嘱
及时书写抢救记录(6小时内)
说明:
①②③④为按顺序到场的医务人
二十六、危重患者交接流程
核对床号、姓名、手腕带信息等
用物准备:
血压计、听诊器、手电筒、手消毒剂及专科用物等
与患者/家属沟通,告知护士床旁交接的目的,取得患者的配合
评估环境、用物及自身准备
1.交接患者生命体征、神志、瞳孔,心电监护和呼吸机的参数,吸入氧流量及吸痰情况、痰液的颜色、性质、量等
2.查看各种抢救设备和用物的备