医师变更执业注册申请审核表Word文档下载推荐.docx

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13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原申请执业

机构名称及

登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业

类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康状况

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

拟变更

注册事项

变更注册

理由

机构意见

印章

负责人：

原执业机构上级主

管部门

审批意见

印章

原注册卫生

行政部门

负责人：

拟执业机构意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

执业范围：

拟执业机构上级主管

部门意见

级别：

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

表5医师执业聘用书

近期二寸免冠正面半身彩色照片

毕业学校

毕业年月

地址

联系电话

身份证

医师资格证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

聘用单位名称

聘用单位地址

任

职

经

历

聘用

单位

意见

医师（助理）拟来我院（其他机构：

）应聘

工作，我院对持有的《医师资格证书》进行了审查，经考核合格，拟聘

用在科，执业范围为：

专业，聘用年。

法人代表：

（公章）

备注

表6省内（外）医师申请执业注册（变更）诚信声明

我于年月日参加国家医师资格考试（或认定）取得了中华人民共和国《医师资格证书》编码为：

在参加医师资格考试（或认定）时所提供的资料真实有效，在取得《医师资格证书》后，我曾经在（未在）省市区（县）医院（或其它机构）执业注册，取得了《医师执业证书》编码为：

我对在此次申请注册时所提供的资料的真实性做出承诺并愿意承担法律责任。

承诺人：

二〇〇年月日

聘用单位审查记录：

我单位对医师的资料进行严格审查，情况属实并愿对审查结果负责。

（单位章）

备注：

表7机构聘用离退休医师健康劳动能力责任书

姓名

性别出生日期

离退休时间医师资格证书编码

原医师执业证书编码原执业机构

我单位由于工作需要，聘用退（离）休医师来我单位工作，对提供的资料进行了审查、拟安排在科，执业范围为：

专业。

经对医师的健康状况进行了医学评估认为：

没有或潜在影响正常执业的疾病，我单位愿意为医师聘用后的健康状况、劳动体能承担责任，并且在聘用期间，履行健康检查，建立健康档案。

我单位对聘用的退（离）休医师，要加强管理，随时发现影响正常执业的不利因素，确保应聘者及患者合法权益。

其他说明

医师执业注册健康体检表

性别

出生日期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体验

医院公章）

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅

助

检

查

结

果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

结果：

（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

填报日期：

执

业

机

构

意

见

执业机构盖章

负责人签名：

依照《中华人民共和国

执业医师法》及有关规定，经

国家医师资格考试，成绩合

格，取得执业医师资格，特发

此证。

使用说明

一、本证书仅作为注册依据。

未经注册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。

二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意损毁。

三、本证书由卫生部统一印刷，任何单位或个人不得擅自印制。

（贴复印件）

贴身份证复印件

贴毕业证复印件

医师变更应提交的材料

1、医师变更执业注册申请审核表（原件）；

2、近期二寸免冠正面半身彩色照片2张（用于制证）；

3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

4、申请人身份证明（身份证或户口簿）（验证后交复印件）；

5、二级以上医院出具的申请人6个月内的健康体检表；

6、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；

7、《医疗机构执业许可证》正副本复印件（由单位统一提供）；

8、取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应先到原执业机构及原注册卫生行政主管部门办理变更事项，并打印医师注册变更通知单、拷贝本人信息软盘一张。

再到我市办理变更执业注册手续。

9、将原《医师执业证书》交回新的执业地点注册注册主管部门。