二级中医医院评审专家手册2018年版Word文档格式.doc

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“中医药服务功能”部分的第四章

药事组

“中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章

护理组

“中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章

综合服务功能管理组

1

“综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章

综合服务功能医疗组

“综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四

（一）、

（二）、（三）”,以及第三章的“五、六”

综合服务功能

其他专业组

检验输血

“综合服务功能”部分的第三章的“三

（一）”和“四（四）”

影像

“综合服务功能”部分的第三章的“三

（二）”

医院感染

“综合服务功能”部分的第三章的“四（五）”

党建

“党的建设”第一章~第三章

合计

15

评审专家组预备会

一、目的

评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者

无。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、时间

各评审专家组成员报到后。

六、容

（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。

（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会

介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要容作阐述。

医院自行安排院合适的地方。

（一）医院领导。

（二）负责协调检查日程的医院工作人员。

（三）医院指派的其他人员。

评审组全体成员。

五、容

（一）介绍评审组全体成员。

（二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。

（五）确定评审日程。

了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。

（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。

六、相关的准备

（一）准备会议室。

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排。

（四）确定陪同的领导和相关人员。

（五）安排用餐。

（六）将评审日程安排通知相关人员。

（七）评审组成员佩戴身份牌。

评审专家组工作会

一、目的

评审专家沟通、汇总评审工作情况。

三、参加人员

四、时间

通常安排在检查结束后。

（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（三）讨论评审报告框架和主要容。

评审工作反馈会

由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。

医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。

五、会议容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。

不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。

（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排

第一天

一、上午（在会议室召开汇报会）

（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）

（一）8：

30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：

XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。

宣布评审工作纪律：

基本要求：

为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事，不得弄虚作假。

一经发现，将通报批评。

工作纪律：

由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。

每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。

中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五）8:

45-12:

00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。

二、下午

（六）13:

30-18:

00评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天

一、上午

8：

30-12:

00评审专家组分组继续进行实地评审。

（一）13:

30-16:

（二）16:

00-17:

30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（三）17:

30召开评审工作反馈会议。

二级中医医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况

包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

二、工作成效

主要是在评审中发现的典型和亮点。

三、存在的主要问题

主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

四、意见和建议

五、其他

评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称

指标编号

分值

实际得分

一、发挥中医药特色优势的措施（30分）

1.1.1

1.3.1

1.1.2

3

★1.3.2

4

1.2.1

1.3.3

1.2.2

1.4.1

1.2.3

1.4.2

1.2.4

1.4.3

1.2.5

1.4.4

1.2.6

小计

二、队伍建设（85分）

★2.1.1

7

2.2.1

2.1.2

2.2.2

5

2.1.3

2.2.3

2.1.4

2.2.4

2.1.5

2.3.1

2.1.6

2.3.2

2.1.7

2.3.3

2.1.8

2.3.4

2.1.9

2.3.5

2.1.10

2.3.6

三、临床科室建设（165分）

3.1.1

3.5.1

★3.1.2

3.5.2

3.2.1

3.5.3

3.2.2

3.5.4

3.2.3

3.6.1

3.2.4

3.6.2

3.3.1

8

3.6.3

3.3.2

3.7.1

3.3.3

3.7.2

3.3.4

3.7.3

3.3.5

3.7.4

★3.4.1

10

3.7.5

3.4.2

3.8

3.4.3

3.9.1

★3.9.2

3.4.5

3.9.3

3.4.6

3.10.1

3.4.7

★3.10.2

3.4.8

3.10.3

3.4.9

3.10.4

四、重点专科建设（110分）

4.1.1

4.4.6

4.1.2

4.4.7

4.1.3

4.4.8

4.1.4

4.5.1

4.2.1

4.5.2

4.2.2

4.5.3

4.2.3

4.5.4

4.2.4

4.6.1

4.3.1

4.6.2

4.3.2

4.6.3

4.3.3

4.7.1

★4.4.1

4.7.2

4.4.2

4.7.3

★4.4.3

4.7.4

4.4.4

4.7.5

4.4.5

五、中药药事管理（80分）

5.1

5.3.9

5.2.1

5.3.10

5.2.2

5.3.11

5.2.3

5.3.12

5.2.4

5.4.1

5.2.5

★5.4.2

5.2.6

5.4.3

5.2.7

5.4.4

5.2.8

5.4.5

★5.3.1

5.5.1

5.3.2

5.5.2

5.3.3

5.6.1

5.3.4

5.6.2

5.3.5

5.7.1

5.3.6

5.7.2

5.3.7

5.7.3

5.3.8

5.7.4

六、中医护理（60分）

6.1.1

6.3.2

6.1.2

6.3.3

6

6.1.3

6.3.4

6.1.4

6.3.5

6.1.5

6.4.1

6.2.1

★6.4.2

6.2.2

3

6.4.3

6.2.3

6.5.1

6.3.1

6.5.2

小计

七、文化建设（30分）

7.1.1

7.3.2

7.1.2

7.3.3

7.2.1

7.4.1

7.2.2

7.4.2

7.2.3

7.5.1

7.3.1

★7.5.2

八、“治未病”服务（40分）

8.1.1

1.5

8.4.1

8.1.2

8.4.2

★8.2.1

8.4.3

8.2.2

8.4.4

8.3.1

8.4.5

8.3.2

8.4.6

8.3.3

8.5.1

8.3.4

8.5.2

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

章数

容

应得分

实得分

第一章

发挥中医药特色优势的措施

30分

第二章

队伍建设

85分

第三章

临床科室建设

165分

第四章

重点专科建设

110分

第五章

中药药事管理

80分

第六章

中医护理

60分

第七章

文化建设

第八章

“治未病”服务

40分

合计

600分

组员签字:

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）

一、医院设置、功能和任务（8分）

1.1.1.1

1.1.1.3

1.1.1.2

★1.1.2

二、医院服务（15分）

1.2.1.1

1.2.2.3

1.2.1.2

1.2.3.1

0.5

1.2.1.3

1.2.3.2

1.2.1.4

1.2.3.3

1.2.1.5

1.2.2.1

1.2.2.2

三、应急管理（9分）

1.3.3.3

1.3.2.1

1.3.4

1.3.2.2

1.3.5.1

1.3.3.1

1.3.5.2

1.3.3.2

四、临床教学及科研（8分）

第一章应得分

第二章患者安全分数汇总表（30分）

2.1.1

2.4.1

★2.1.2

2.4.2

2.4.3

2.5.1

2.5.2

2.6.1

★2.3.1

2.6.2

2.6.3

第二章应得分

第三章医疗质量分数汇总表（200分）

省（自治区、直辖市）中医医院

一、医院质量管理组织与制度（15分）

3.1.4

3.1.2

3.1.5

3.1.3

二、医疗技术管理（15分）

3.2.1.1

3.2.2.2

3.2.1.2

3.2.3.1

3.2.2.1

3.2.3.2

三、医技科室质量管理（40分）

3.3.1.1.1

3.3.2.1.1

3.3.1.1.2

3.3.2.1.2

3.3.1.1.3

3.3.2.1.3

3.3.1.1.4

3.3.2.2.1

3.3.1.2.1

3.3.2.2.2

3.3.1.2.2

3.3.2.2.3

3.3.1.2.3

3.3.2.2.4

3.3.1.2.4

3.3.2.2.5

3.3.1.2.5

3.3.2.3.1

3.3.1.3

3.3.2.3.2

3.3.1.4

3.3.2.4.1

3.3.1.5

3.3.2.4.2

3.3.1.6

3.3.2.4.3

四、其他科室质量管理（90分）

3.4.1.1

3.4.4.3.1

3.4.1.2.1

3.4.4.3.2

3.4.1.2.2

3.4.4.3.3

3.4.1.2.3

3.4.4.4.1

3.4.1.3.1

3.4.4.4.2

3.4.1.3.2

3.4.4.4.3

3.4.1.4

3.4.4.5.1

3.4.1.5.1

3.4.4.5.2

3.4.1.5.2

3.4.5.1.1

3.4.2.1.1

3.4.5.1.2

3.4.2.1.2

3.4.5.1.3

3.4.2.2.1

3.4.5.2

3.4.2.2.2

3.4.5.3.1

3.4.2.3

3.4.5.3.2

3.4.2.4.1

3.4.5.3.3

3.4.2.4.2

3.4.5.3.4

3.4.2.4.3

3.4.5.4

3.4.3.1

3.4.5.5.1

3.4.3.2.1

3.4.5.5.2

3.4.3.2.2

3.4.5.5.3

3.4.3.2.3

3.4.5.6.1

3.4.3.3.1

3.4.5.6.2

3.4.3.3.2

3.4.5.7.1

3.4.3.4

3.4.5.7.2

3.4.3.5.1

3.4.5.7.3

3.4.3.5.2

3.4.5.7.4

3.4.4.1

3.4.5.7.5

3.4.4.2.1

3.4.5.8.1

3.4.4.2.2

3.4.5.8.2

3.4.4.2.3

五、住院诊疗管理（20分）

3.5.1.1

3.5.3.1

3.5.1.2

3.5.3.2

3.5.1.3

3.5.4.1

3.5.2.1

3.5.4.2

3.5.2.2

3.5.4.3