第三类医疗器械经营许可申请表Word下载.docx

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住所

营业期限

经营场所

注册资本（万元）

经营方式

口批发叠售口批零兼营

邮编

经营模式

口销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

库房地址

联系人

联系电话

经营范围

举例：

HI类：

6801基础外科手术器械，6802显微外科手术器械。

未经营“体外诊断试剂的”表述为6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂），如果经营“体外诊断试剂的"

，请增加：

6840体外诊断试剂

（以本公司实际经营范围为准，格式参照上述方式）

人员情况

姓名

身份证号

职务

学历

职称

法定代表人

企业负责人

质量负责人

传真

电子邮件

企业人员情况

人员总数（人）

质量管理人员（人）

售后服务人员（人）

专业技术人员（人）

经营场所和库房情况

经营面积（nf）

库房面积（nf）

经营场所及库房条件简述

经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）

库房条件（包括环境控制、设施设备等）

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。

同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）

年月日

网上中报号:

填表说明：

1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。