河北省电子病历基本规范实施细则Word文件下载.docx

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第十条电子病历采用电子签名形势，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十一条电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限和时限：

（一）权限划分原则：

住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；

主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；

副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；

医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

（二）时限设定原则：

按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》所规定的时限设定。

（三）在不违反

（一）、

（二）原则的前提下，医疗机构可根据本单位实际划分，设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。

第十二条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和责任。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十三条电子病历以书写录入完成并确认时间为首次生成时间。

第十四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。

电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。

第十五条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十六条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，符合《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，并具有相应的法律效应。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十七条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章实施电子病历基本条件

第十八条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（二）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

（四）符合法律、法规及省级以上政府部门规范性文件规定的其他条件。

第十九条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）须设置初始化，鼠标和键盘均能操作；

确保数据准确无误；

应能根据需要调整设置各种单据、病历原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打功能；

能保证24小时安全运行。

（二）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的完整性、连续性。

（三）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

能记录进入电子病历系统的任何操作（如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等），记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。

（四）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（五）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

（六）具备健全的日志管理等制度和操作规程，有工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护。

第二十条网络运行的电子病历系统与其它各系统之间实现数据共享，互联互通，能体现内在的逻辑联系，运行速度快、保密性能强，数据之间应相互关联、相互制约。

第二十一条电子病历应设定数据是否共享标识，预留与居民电子档案等区域电子医疗系统的接口，逐步实现病历数据、居民健康信息区域共享。

第二十二条电子病历应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。

第四章电子病历基本范畴和内容要求

第二十三条根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

第二十四条门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

第二十五条门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

第二十六条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

第二十七条门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

第二十八条抢救危重患者时，应当详细录入抢救记录，抢救记录补记时要记录抢救时间，具体到分钟。

第二十九条急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。

应当重点记录患者临床诊断，观察期间的病情变化、所采取的诊疗措施及效果，同时记录所开药品通用名称、剂型、剂量和用法及辅助检查报告等。

并注明患者去向。

急诊留观病例书写要求及内容按照《河北省病历书写规范细则（试行）》的要求实施。

第三十条门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。

内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

第三十一条住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、病重（病危）护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第三十二条　住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。

简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术操作医师、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功次数、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师、护士数字认证签名、住院费用等。

首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。

患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。

第三十三条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第三十四条入院记录的内容及录入要求。

（一）患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。

（二）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史及系统回顾等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史具体书写内容及要求参照《河北省病历书写规范细则（试行）》执行。

。

（六）体格检查应当按照系统循序进行记录。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检查号及检查时间。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

入院时的诊断一律写“初步诊断”。

写在入院记录末页中线右侧。

修正诊断：

凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，上级医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名

最后诊断：

出院诊断是指经治医师根据患者住院期间情况，综合分析所作出的最后诊断，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。

（十）显示录入入院记录的医师数字认证签名。

第三十五条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。

其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结，然后再记录本次入院的现病史。

第三十六条　患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。

第三十七条　患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

第三十八条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第三十九条　病程记录的内容及录入要求。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

书写内容及要求参照《河北省病历书写规范细则（试行）》实施。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。

录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

对新入院的危急重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划，包括患者病情的评估情况等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

上级医师查房记录要求书写及时，一般情况下主治医师查房每周不少于2次，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房每周不少于1次。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难病例讨论记录应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。

疑难病例讨论记录必须有上级医师数字认证签名。

疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师数字认证签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成（紧急情况除外）；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时录入病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后及时录入。

内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者数字认证签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应作独立页显示。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。

会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。

由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。

具体书写内容及要求参照《河北省病历书写规范细则（试行）》实施。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

术前小结应有本院上级医师的数字认证签名。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者及主持人的数字认证签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。

（十五）手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手记录时，应有手术者数字认证签名。

手术记录应当独立页显示，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并数字认证签名。

（十七）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术护理记录应当独立页显示，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士数字认证签名等。

（十八）术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况、应用何种引流、引流管处理注意事项、术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。

术后连续三天病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录，内容包括患者病情变化，术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施及效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师数字认证签字等。

病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和唯一标识号。

第四十条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱主管医生、上级医师的数字认证签名等。

书写要求按照《河北省病历书写规范细则（试行）》实施。

第四十一条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。

第四十二条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等，并有记录医师及主持人的数字认证签名等。

第四十三条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。