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在规律的心律基础上，突然提前出现一次心室收缩，其后可有一较长间歇。

22.心音分裂：

左、右两侧心室活动不同步的时距较正常明显加大，组成S1、S2的两个主要成份的时距延长，听诊时出现一个心音分裂成两个声音的现象。

18、心音分裂左、右两侧心室活动不同步的时距较正常明显加大，组成S1、S2的两个主要成份的时距延长，听诊时出现一个心音分裂成两个声音的现象。

19、奔马律：

是指舒张期额外心音出现在第二心音之后，与原有的第一、第二心音共同组成的韵律，犹如马蹄奔驰时的蹄声。

20、心脏杂音：

心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。

21、心包摩擦音：

指脏层与壁层心包由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。

22、板状腹胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎时，因腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，造成腹壁紧张，硬似木板。

23、揉面感结核性或癌性腹膜炎炎症发展缓慢，对腹膜刺激缓渐，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷。

24、反跳痛：

当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。

25、胆总管渐进阻塞征：

在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。

多见于胰头癌，胆管下端癌

26、肝颈静脉回流征：

当右心衰竭引起肝脏瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。

也可见于渗出性或缩窄性心包炎。

27、肠鸣音：

气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。

28、移动性浊音：

腹腔内游离液体在1000ml以上时，病人移动体位时，液体因重力作用而移动，浊音区也随之移动，这种因体位移动而出现浊音变化的现象称移动性浊音。

29、导联：

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相联，这种记录心电图的电路方法称之。

30、异常Q波：

Q波时间≥0.04s、深度≥后继R波的1/4、Q波出现粗钝与切迹。

二、问答题

1、试述咯血与呕血的鉴别（列表比较）；

咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血

出血基本病因

肺结核.肺癌.支气管扩张症.心脏病等

消化性溃疡.肝硬化.急性胃粘膜病变.胃癌等

出血先兆

喉部痒.咳嗽.胸闷等

上腹部不适.恶心呕吐等

出血方式

咯出

呕出

出血颜色

多鲜红

多棕黑.暗红，有时鲜红

血液内混有物

气泡.痰

食物残渣.胃液

酸碱反应

碱性

酸性

出血后情况

痰中有血，无黑便

伴有黑便，痰中无血

2、试述肺源性呼吸困难的临床分型及表现；

1.吸气性呼吸困难以吸气困难为特点。

重症者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并常伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

多见于喉水肿、痉挛，气管异物、气管受压或肿瘤等引起的上呼吸道狭窄梗阻有关。

　　2.呼气性呼吸困难以呼气费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等；

　　3.混合性呼吸困难吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。

常伴有呼吸音减弱或消失，由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致，多见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。

3、何谓心源性哮喘，有何主要临床表现？

心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。

心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。

4、中心性发绀、周围性发绀的病因及临床表现有何不同？

1）中心性发绀：

是由于心.肺疾病导致SaO2降低引起。

特点为发绀呈全身性，除四肢和颜面外，还累及粘膜和躯干的皮肤；

发绀的部位温暖；

局部虽经加温和按摩，发绀仍不消退。

（2）周围性发绀：

是由于周围循环血流障碍所致。

发绀为局部性，常见于肢体的末梢部位和下垂部分，如肢端.耳垂.口唇；

发绀部位的皮肤冰冷；

局部经加温和按摩后，发绀即可消退。

5、试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别（列表比较）。

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

心源性水肿

肾源性水肿

开始部位

从足部开始，向上延及全身

从眼睑.面部开始延及全身

发展快慢

发展比较缓慢

发展常较迅速

水肿性质

比较坚实，移动性小

软而移动性大

伴随症状

心脏增大.心脏杂音.肝大.静脉压升高等。

高血压.蛋白尿.血尿.管型尿等。

6、如何区别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸？

溶血性黄疸.肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别要点

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性

TB增加增加增加

CB正常增加明显增加

CB/TB＜15～20%＞30～40%＞50～60%

尿胆红素－＋＋＋

尿胆原增加轻度增加减少或缺如

ALT.AST正常明显增高可增高

ALP.GGT正常增高明显增高

PT正常延长延长

对VitK反应无差好

胆固醇正常轻度增加或降低明显增加

血浆蛋白正常清蛋白降低.球蛋白升高正常

7、试述疼痛的分析要点；

出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点可对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质有帮助。

8、问诊包括哪些内容？

问诊内容包括：

一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

9、正常人体叩诊可出现哪些叩诊音？

各主要出现在何部位？

出现清音，是正常肺部的叩诊音，鼓音：

是正常空腔脏器的叩诊音，病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、腹等，过清音：

见于肺气肿，浊音：

为音调较高、音强较弱，振动持续时间较短的叩诊音，实音正常情况下见于无肺组织覆盖的心脏或肝脏，病理情况下见于大量胸控积液或肺气肿。

10、正常人平静呼吸的频率是多少？

何谓呼吸过缓及呼吸过速；

有何临床意义？

正常人静息状态下，呼吸为16～18次／分，呼吸与脉搏之比为1：

4，新生儿呼吸约44次／分，随年龄的增长而逐渐减慢。

呼吸过速指呼吸频率超过20次／分而言。

见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。

一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次／分。

呼吸过缓指呼吸频率低于12次／分。

呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。

11、试述正常人支气管呼吸音发生机理及听诊部位？

支气管呼吸音又称管状呼吸音，是由口鼻吸入或呼出的气流，在声门及气管、支气管形成的湍流所产生的声音。

正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎两侧可听到支气管呼吸音。

。

12、试述正常人肺泡呼吸音发生机理及听诊部位？

肺泡呼吸音是吸气时，气流经气管、支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张状态；

呼气是肺泡由紧张变为松弛，肺泡这种弹性变化，气流的振动即产生肺泡呼吸音。

正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外，肺的其余部分均为肺泡呼吸音。

13、何谓异常支气管呼吸音？

常见的病因有哪些？

何谓异常支气管呼吸音？

在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称为管样呼吸音。

常由下列因素引起：

（1）肺组织实变；

（2）肺内大空腔；

压迫性肺不张。

14、试述干性啰音的发生机理及听诊特点？

干啰音系由气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。

呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；

支气管平滑肌痉挛；

管腔内肿瘤或异物阻塞；

以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。

其特点有：

（1）持续时间长；

（2）吸气及呼气时均可听见，以呼气相较明显；

（3）强度、性质和部位的易变性大。

15、试述干性啰音的发生机理及听诊特点？

①呼吸过程中，气体通过气管、支气管及细支气管腔内的稀薄分泌物，如渗出液、痰液、血液及脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音；

②小支气管及细支气管管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然被冲开，重新充气所产生的爆裂音。

16、肺实变、胸腔积液、气胸患者可能有哪些体征？

答：

肺实变患者可有下列体征，视诊：

患侧呼吸运动减弱；

触诊：

病变区域触觉语颤增强；

叩诊：

病变区浊音或实音；

听诊：

患侧肺泡呼吸音消失，出现病理性支气管呼吸音，听觉语颤增强，可闻及湿性罗音。

腔积液患者可有下列体征，视诊：

患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失；

气管移向健侧，病变区触觉语颤减弱或消失；

患侧肺泡呼吸音和听觉语音减弱或消失。

气胸的患者可有下列体征，视诊：

病变区鼓音；

17、正常人心尖搏动的位置在何处？

其搏动范围有多大？

在临床上心尖搏动移位常见的病理因素有哪些？

.

胸骨左第5肋间锁骨中线内0.5-1cm,范围2.5-3cm

病理性因素：

有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变）。

18、心脏震颤是如何产生的？

常见于哪些疾病？

其发生的部位、时期与疾病的关系如何？

常见二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄，动脉导管未闭，室间隔缺损等。

按出现的时期可分为收缩期，舒张期，连续性震颤三种，发生时间，部位与疾病的关系如下：

时期

部位

疾病

收缩期

胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第二肋间

肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘第3，4肋间

室间隔缺损

舒张期

心尖部

二尖瓣狭窄

连续性

胸骨左缘第二肋间及附近

动脉导管未闭

20、何谓心脏相对浊音界与绝对浊音界？

相对浊音界：

心脏被肺遮盖的部分，当由肋间隙由外向内叩诊时，由清音变为相对浊音时，表示已达心脏边缘，反映心脏的实际大小。

一般叩诊是叩相对浊音界。

绝对浊音界：

再向内叩诊，由相对浊音变为绝对浊音时，表示已达心脏不被肺遮盖的部分。

21、第一心音与第二心音是如何产生的？

两者如何区别？

第一心音是心脏左右房室瓣关闭的声音，标志心脏开始收缩；

第二心音是肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的声音，标志心脏开始舒张。

第一心音比较低顿，持续时间长

鉴别要点第一心音第二心音

音调较低钝较高而脆

强度较响较S1弱

时限历时较长,持续约0.1秒历时较短,约0.08秒

最响部位心尖部心底部

与心尖搏动的关系与心尖搏动同时出现心尖搏动后出现

与心动周期的关系S1与S2之间的间隔S2到下一心动周期S1的间隔

（收缩期）较短　　（舒张期）较长

22、第二心音分裂是如何产生的？

有何特点及临床意义？

正常情况下，左右心室舒张期不完全同步，吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟，而左心回流未增加，可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，大于0.03以上听到第二心音分裂。

呼气时可分裂消失，青少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到。

异常的第二心音分裂：

如房间隔缺损、肺动脉畸型引流、左往右分流量大时，由于肺循环血流量增多，右心排空时间延长，第二心音的肺动脉瓣成分明显落后于主动脉瓣成分，造成第二心音分裂。

吸气时腔静脉回流多，伴左往右分流少，呼气时则相反，腔静脉回流少伴分流多，因此第二心音分裂不受呼吸影响，称为固定分裂。

完全性右束支传导阻滞时，右心室收缩舒张均延迟，肺动脉瓣关闭落后形成第二心音宽阔分裂，呼气时也能听到，吸气时更明显。

而完全性左束支阻滞及左室射血时间延长时，主动脉瓣关闭延迟可发生第二心音逆分裂，特征是呼气时分裂音增宽。

23、舒张期奔马律有何特点及临床意义？

听诊特点：

音调较低强度较低，距S2较远，较接近S1，在心尖部较内侧听诊最清楚可见到和扪到壁心前区有推举感。

临床意义：

见于高血压心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病。

24、开瓣音是如何产生的？

开瓣音又称二尖瓣开放拍击音，出现于心尖内侧第二心音之后0.07秒。

听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。

见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。

开瓣音的存在是二尖瓣瓣叶弹性活动尚好的指标，也是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件

25、杂音是如何产生的？

杂音其强度取决于哪些因素？

分析杂音时应注意哪些要点？

血机制：

正常血流呈层流状态，在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。

听诊要点:

（1）最响部位和传导方向

（2）心动周期中的时期（3）性质（4）强度与形态（5）体位、呼吸和运动对杂音的影响。

（1）收缩期杂音：

①二尖瓣区：

a、功能性：

常见于运动、发热、贫血、妊娠和甲状腺功能亢进等。

杂音性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，较局限。

具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度2~3/6级、时限较长，可有一定的传导。

b、器质性:

主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度在3/6级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至覆盖s1，并向左腋下传导。

②主动脉区：

见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。

杂音柔和，常有A2亢进。

b、器质性：

多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。

杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。

③肺动脉瓣区：

其中生理性杂音在青少年及儿童中多见，呈柔和、吹风样，强度在2/6级以下，时限较短。

心脏病理情况下的功能性杂音，为肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，杂音强度较响，P1亢进，见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。

见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度在3/6级以上，常伴有震颤且P2减弱。

④三尖瓣区：

多见于右心室扩大的患者，如二尖瓣狭窄、肺心病，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。

杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。

由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。

极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下，课伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。

⑤其他部位：

a、器质性：

常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病的器质性杂音。

b、功能性：

在胸骨左缘第2、3、4肋间医学教`育网搜集整理部分青少年中所闻及生理性（无害性）杂音可能系左或右心室将血排入主或肺动脉时产生紊乱血流所致，杂音1～2／6级，柔和，无传导，平卧位吸气时杂音易闻及，坐位时杂音减轻或消失。

（2）舒张期杂音：

a器质性：

主要见于风湿性二尖瓣狭窄。

听诊特点为心尖第一心音亢进，局限于心尖的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，常伴震颤。

b功能性：

主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint杂音。

②主动脉瓣区：

可见于各种原因的主动脉医学教`育网搜集整理瓣关闭不全。

杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区，前倾坐位，深呼气后暂停呼吸最清楚。

常见原因为风湿性心脏瓣膜病或先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。

③肺动脉瓣区：

器质性病变引起的极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。

杂音量舒张期递减型、吹风样、柔和于吸气末增强常合并。

P2亢进，称GrahamSteell杂音。

常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。

局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强见于三尖瓣狭窄，极为少见。

（3）连续性杂音：

常见于先心病动脉导管未闭。

杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩期与舒张期，期间不中断。

在胸骨左缘第2肋间稍外侧，闻及常伴医学教`育网搜集整理有震颤。

先心病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第3肋间。

此外冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音，但前者杂音柔和，后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。

26、试述功能性杂音与器质性杂音的鉴别（列表比较）。

鉴别要点功能性收缩期杂音器质性收缩期杂音

年龄儿童、青少年多见不定

部位肺动脉瓣和（或）心尖区不定

性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调

持续时间短促较长，常为全收缩期

强度一般为3/6级以下常在3/6级以上

震颤无3/6级常伴有

传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广

27、心房颤动听诊有何特点？

①心律绝对不齐；

②第一心音强弱不等；

③脉率低于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉

28、试述脾脏肿大的测量方法及常见原因。

测量法：

第一测量（又称甲乙线）：

指锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大只作第一测量。

第二和第三测量：

脾明显肿大时，加测第二线（甲丙线）和第三线（丁戊线），第二测量指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离（应大于第一测量），第三测量指脾右缘与前正中线的距离。

如脾肿大向右越过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“＋”表示，未超过正中线，则测量脾右缘至正中线的最短距离，以“－”表示。

临床将脾肿大分为轻、中、高三度，深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；

超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大，超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

29、当检查触及腹部包块应注意什么？

应注意部位、大小、形态、质地、搏动、压痛、移动度等，此外还注意所触及肿块与腹辟和皮肤和关系，以区别腹腔内外的病变。

30、当检查触及肝脏时应从哪些方面描述

肝脏触诊的内容：

大小、质地、表面形态及边缘、压痛、搏动等。

31、试述正常心电图各波段的正常值及意义？

P波：

代表心房除极的电位变化。

P-R间期：

从P起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。

QRS波群：

代表心室肌除极的电位变化。

ST段：

自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

T波：

代表心室快速复极时的电位变化。

U波。

Q-T间期：

自QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

33、试述心房颤动的心电图表现。

1）窦性P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不均的f波，频度350～600次/min；

（2）R-R间距绝对不等；

（3）QRS波形态一般正常，如伴有室内差异性传导，QRS波群可增宽变形。

34、试述室性期限前收缩的心电图特点。

（1）提前出现的QRS波群时限≥0.12s，宽大畸形，ST和T波方向与主波方向相反；

（2）QRS波群前多无相关P波；

（