外科常见诊疗技术操作规范Word格式.docx

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5.橡皮管引流伤口2-3天换药,引流3-7天更换或革除.

【注意事项】

1.在换药过程中两把换药镊要坚持其中一把始终处于相对的无菌状态,不成污净不分,随意乱用.用两把镊子把持,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料.

2.在整个换药过程中,严格执行无菌技术把持和手卫生规范.按清洁—污染—感染—隔离伤口依次进行,气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口,必需严格执行床边隔离制度.

3.给分歧的患者之间换药要进行手卫生,给感染伤口换药后,应认真洗手,然后方可给另一患者换药.

4.换药时应检查各种敷料、消毒液是否在有效期内,包装是否完整,污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘,不得随便乱丢.

5.伤口长期不愈者,应检查原因,排除异物存留、结核菌感染、引流不顺畅以及线头、死骨等,并核对引流物的数目是否正确.换药举措必需轻柔,注意呵护健康的肉芽组织及上皮.

附：

缝合伤口的换药

1．无引流的缝合伤口

多为无菌伤口,常于术后3天左右检查伤口,注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；

有无积液、积血,需要时试行穿刺抽液.

（1）无菌缝合伤口：

用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤,消毒范围略年夜于纱布覆盖范围,然后覆盖4—6层无菌纱布.

（2）切口缝线反应：

术后2～3天内,创口一般均有轻度水肿,针眼．周围及缝线下稍有红肿,但范围不年夜,这是一种生理反应.

（3）针眼脓肿：

为缝线反应的进一步发展,针眼处有脓液,针眼周围暗红肿胀.对较小的脓肿,可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液,然后涂以碘酊和酒精即可；

脓肿较年夜或感染较深者,应提前裁撤此针缝线.

（4）伤口感染或化脓：

局部肿胀,皮肤明显水肿并有压痛,伤口周围暗红,范围超越两侧针眼,甚至有摆荡感呈现.可先用针头试穿抽脓,或用探针由缝线处拔出检查.确诊为伤口化脓后,应即尽早部份或全部裁撤缝线；

有脓液时将伤口关闭,清除脓液和伤口内异物（如线头等）；

清洗后放置合适的引流物,若伤口扩开后分泌物未几或仅有血性分泌物,则于清洗或清除异物后,用蝶形胶布拉拢创口即可,以后酌情换药；

陪伴全身症状者,可适当使用抗生素,配合局部理疗或热敷.

（5）疑有创口积血、积液时,可用针头由周围正常皮肤处穿刺,针尖潜入积血、积液处抽吸；

或用探针、镊子由创口缝合处拔出,稍加分离而引流,并置入引流条,换药至创口愈合.

2．放置引流的缝合伤口

手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管,前者多在术后24～48小时取出,可在革除橡皮片时换药；

后者可按惯例换药,在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口,包绕引流管的根部.若在此之前有过多渗出液,应随时更换湿透的外层敷料.

二、拆线

【适应证】

1.无菌手术切口,局部及全身无异常暗示,已到拆线时间,切口愈合良好者.面颈部4～5日拆线；

下腹部、会阴部6～7日；

胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；

四肢10～12日,近关节处可延长一些,减张缝线14日方可拆线.

2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者,应提前拆线.

【禁忌证】

遇有下列情况,应延迟拆线:

1.新生儿及严重贫血、消瘦,营养不良者.

2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者.

3.有剧烈咳嗽,哭闹,腹胀时,胸、腹部切口应延迟拆线.

1.拆线前应事先了解伤口情况,以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等.

3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况,还要准备凡士林纱布、无菌剪刀、探针和必需的外用药、绷带、腹带或宽胶布等.

1.取下切口上的敷料,用碘酊及酒精由切口向周围消毒皮肤2遍.

2.用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许,紧贴皮肤用剪刀剪断,以镊子向剪线侧拉出缝线（见图）.

3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布,胶布固定.

图5-1外科拆线

4.创面处置完毕,覆盖无菌干纱布,胶布粘贴固定.创面年夜,渗液多的创口,可加用棉垫,需要时用引流物,若胶布不容易固按时须用绷带或头套包扎.

5.协助患者整理衣物.

6.分类处置医疗废物,污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘,按感染性医疗废物处置.不得与生活垃圾混放；

7.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶,按六步洗手法进行手卫生

1.告知防止剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂.

2.3日后去除敷料,观察愈合情况决定是否继续换药.

1.在整个换药过程中,严格执行无菌技术把持和手卫生规范.

2.换药时应检查各种敷料、消毒液是否在有效期内,包装是否完整,污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘,不得随意乱丢.

三、清创术

【适用范围】

临床上对污染伤口,而非清洁伤口,感染伤口时启动本规程.

【把持规程】

1、清洗去污.

2、用无菌纱布覆盖伤口.

3、剪去毛发,除去污垢油腻,清洗伤口周围皮肤.

4、无菌盐水冲刷伤口,取出表浅血凝块和异物.

5、清理伤口.

6、施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单,换手套、穿衣.

7、检查伤口、清除血凝块和异物.

8、切除失去活力组织和明显伤害的创缘组织（皮肤、皮组织、肌肉等）.

9、处置深部伤口

10、用无菌盐水和双氧水反复冲刷.

11、缝合伤口

12、更换手术单,器械和手术者手套.

13、伤口内完全止血.

14、按组织条理缝合创缘.

15、污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤.

四、急救止血法

1、临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程.

2、对需要施行断肢（指）再植者不用止血带.

1、手压法：

用手指,手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少出血,压迫点应放在易于找到的动脉经路上,压向骨胳方能有效,例如：

上肢指压肱动脉；

下肢压迫股动脉.

2、加压包扎止血法：

用于四肢临时性止血,用急救包或厚敷料覆盖伤口后,外加绷带环绕纠缠,略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循环为度,四肢的动脉或静脉出血,年夜大都可以有效.

3、强屈关节止血法：

前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并骨折或脱位,立即强屈肘关节或膝关节,可以控制出血,如现场距医院不远,可用绷布固定上述体位迅速后送.

4、填塞止血法：

腹股沟和腋窝等部位出血,由于血管位置深在,加压包扎和止血带方便使用,适用填塞法止血,即用无菌纱布填塞伤口,外加包扎固定.

5、止血带法（充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮管、休克裤等）.

①止血带缠扎部位：

扎止血带的标准位置在上肢为臂上1/3下肢为股中、下1/3交界处,但上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经,应视为禁区,因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位.

②止血带的压力：

以阻断动脉血流为度,使用充气止血带时,在成年人上肢一般维持压力约300mmHg,下肢约500mmHg比力适宜.

③上止血带维持时间：

原则上应尽量缩短止血带的使用时间,以1小时为宜,气候寒冷肢体温度较低时,时间可以稍长.一般可以维持4-5小时,应注明上止血带的时间,后送或手术时应尽快地在2-3小时内达到目的地.

④止血带的解除：

要在输液、输血和准备好有效的止血手段后,在密切观察,方可放松止血带.

五、腹膜腔穿刺术

【适应证】

1．诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血,或抽液作化验和病理检查.

2．年夜量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状.

3．行人工气腹作为诊断和治疗手段.安庆市第一人民医院普外科方剑

4．腹腔内注射药物.

【禁忌证】

1．严重肠胀气.

2．妊娠.

3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者.

4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆.

【操 

作】

1．嘱患者排尿,以免刺伤膀胱.

2．取平卧位或斜卧位；

如放腹水,背部先垫好腹带.

3．穿刺点的选择：

（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；

放腹水时通常选用左侧穿刺点.

（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左和右1～1.5cm处.

（3）若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点.

4．惯例消毒皮肤,术者带无菌手套,铺无菌孔巾,并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻,须深达腹膜.

5．作诊断性抽液时,可用17～18号长针头连接注射器,穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；

抽液后拔出穿刺针,揉压针孔,局部涂以碘酒,盖上无菌纱布,用胶布固定.

6．腹腔内积液未几,腹腔穿刺不胜利,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采纳与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；

灌洗后取瓶中液体作检验；

拔出穿刺针,局部碘酒消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定.

7．腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入,进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内；

放液不宜过多、过快,一般每次不超越3000ml；

放液完毕拔出穿刺针,用力按压局部,碘酒消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带.

六、胃插管术

1．胃扩张,幽门狭窄及食物中毒等.

2．钡剂检查或手术治疗前的准备.

3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗.

4．口腔及喉手术需坚持手术部位清洁者.

5．胃液检查.

1．严重的食道静脉曲张.

2．腐蚀性胃炎.

3．鼻腔阻塞.

4．食管或贲门狭窄或梗阻.

5．严重呼吸困难.

【术前准备】

1．训练病人插管时的配合举措,以保证插管顺利进行.

2．器械准备,备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器.

3．检查胃管是否通畅,长度标识表记标帜是否清晰.

4．插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管.

1．病人取坐位或卧位.

2．用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢拔出到咽喉部（14～16cm）,嘱病人作吞咽举措,同时将胃管送下,拔出深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度）,然后用胶布固定胃管于鼻翼处.

3．检查胃管是否在胃内：

（1）胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,暗示已拔出胃内.

（2）用注射器向胃管内注入空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,暗示胃管已拔出胃内.

（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若呈现连续气泡且与呼吸相一致,暗示误入气管内.

4．证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住,置病人枕旁备用.

七、气管切开术

1.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难.

2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止,需行人工呼吸.

3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前,为方便把持或预防血液及分泌物下咽,可先行气管切开术.

1．严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中呈现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中呈现意外.

2．器械准备,气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等.

1．体位：

（1）患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并坚持正中位,使气管向前突出.

（2）不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高,头向后仰伸,若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈,作切口后再后仰.

2．术野惯例消毒.

3．2％利多卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂；

若病人已昏迷或紧急情况下,可不予麻醉.

4．切口：

术者用左手拇指,中指固定喉部,食指按喉结以定中线；

自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤、皮下及颈浅筋膜.

5．分离气管前软组织,用止血钳自白线处罚离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧,流露气管；

甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁,若甲状腺峡部较年夜,影响手术把持,则沿甲状腺峡手下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡部向上牵引,即流露气管；

将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见（注意分离过程中始终坚持气管居中,且经经常使用手指触及气管位置,以免损伤邻近重要组织）.

6．确认气管：

（1）视诊,分离气管前筋膜后可见到白色的气管环.

（2）触诊,手指可触及有弹性的气管环.

（3）穿刺,用空针穿刺可抽到气体.

7．切开气管,切开气管前,气管内注入1％地卡因0.5ml,以防切开气管后呈现剧烈咳嗽；

用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；

注意刀刃不宜插太深,以免损伤气管后壁及食道壁.

8．拔出套管,气管切开后,立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开,拔出气管套管,迅速取出通管芯,套入内管；

暂用手指固定套管；

若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸.

9．切口处置：

（1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩；

若内翻应用蚊齿钳向外挑起.

（2）仔细检查伤口有无活动性出血,并予以妥善处置.

（3）固定气管套管,系带打死结.

（4）皮肤切口中端缝合1～2针.

（5）正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下,以呵护伤口.

10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等,若发生并发症应作相应处置.

八、胃肠减压术

1．急性胃扩张.

2．胃、十二指肠穿孔.

3．腹部较年夜型手术后.

4．机械性及麻痹性肠梗阻.

1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅.

2．备减压抽吸装置,手提式或电动高压抽吸器；

如无上述装置,可用注射器取代.

3．其它用具同“胃插管术”.

2．按惯例方法插胃管,拔出深度依病情而定.

3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,高压抽吸.

九、清创缝合术

8小时以内的开放性伤口；

8小时以上无明显感染的伤口,伤员一般情况好.头部血运好,伤后十二小时内仍可行清创术.

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合,仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后,关闭引流.

1．全面检查伤员,如有休克,先抢救,待休克好转后争取时间进行清创.

2．如颅脑、胸、腹有严重损伤,应先予处置.如四肢开放性损伤,应注意是否同时合并骨折,摄Ｘ线片协助诊断.

3．应用止痛和术前镇静药物.

4．如伤口较年夜,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素.

5．注射破伤风抗毒素,轻者用1500U,重者用3000U.

【麻 

醉】

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,较小较浅的伤口可使用局麻,较年夜及复杂、严重的则可选用全麻.

【手术步伐】

1．清洗去污：

分清洗皮肤和清洗伤口两步.

（1）清洗皮肤：

用无菌纱布覆盖伤口,再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污.术者惯例戴口罩、帽子,洗手,戴手套,更换覆盖伤口的纱布,用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤,并用冷开水冲净.然后换另一毛刷再刷洗一遍,用消毒纱布擦干皮肤.两遍刷洗共约10分钟.

（2）清洗伤口：

去失落覆盖伤口的纱布,以生理盐水冲刷伤口,用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物.

2．清理伤口：

（1）施行麻醉,擦干皮肤,用碘酊、酒精消毒皮肤,铺盖消辣手术巾准备手术.术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手,穿手术衣、戴手套后即可清理伤口.

（2）对浅层伤口,可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm,切面止血,消除血凝块和异物.切除失活组织和明显伤害的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等）,并随时用无菌盐水冲刷.

（3）对深层伤口,应完全切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血,或用镊子夹镊不收缩者暗示已坏死）,但不应将有活力的肌肉切除.有时可适当扩年夜切口和切开筋膜,处置较深部切口,直至比力清洁和显露血循环较好的组织.

（4）如同时有粉碎性骨折,应尽量保管骨折片.已与骨膜分离的小骨片应予清除.

（5）浅部贯通伤的收支口较近者,可切开组织桥,变两个切口为一个.如伤道过深,不应从入口处清理深部,而应从正面切开处清理伤道.

（6）伤口有活动性出血,在清创前可先用止血钳钳夹,或临时结扎止血.待清理伤口时重新结扎,除去污染线头.渗血可用温盐水纱布压迫止血,或用凝血酶局部止血剂.

3．修复伤口：

（1）清创后再次用生理盐水清洗创口.再根据污染水平、年夜小和深度决定是开放还是缝合,是一期还是延期缝合.未超越12小时的清洁伤可一期缝合；

年夜而深伤口,在一期缝合时应置引流条；

污染重的或特殊部位不能完全清创的伤口,应延期缝合,即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条,待4～7日后,如伤口组织红润,无感染或水肿时,再缝合.

（2）头、面部血运丰富,愈合力强,损伤时间虽长,只要无明显感染,仍应争取一期缝合.

（3）缝合时,不应留有死腔,张力不能太年夜；

对重要血管损伤应修补或吻合；

对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；

流露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；

开放性关节腔损伤应完全清洁后再缝合；

胸、腹腔的开放损伤应完全清创后,放置引流管或引流条.

【术中注意事项】

1．伤口清洗是清创术的重要步伐,必需反复年夜量生理盐水冲刷.选择局麻时,只能在清洗伤口后麻醉.

2．完全切除已失去活力的组织,又要尽量爱惜和保管存活的组织.

3．防止张力太年夜,以免造成缺血或坏死.

【术后处置】

1．根据全身情况输液或输血.

2．合理应用抗生素,防止伤口感染,促使炎症消退.

3．注射破伤风抗毒素.如伤口深、污染重,应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清.

4．抬高患肢,促使血液回流.

5．注意伤肢血运,伤口包扎松紧是否合适,伤口有无出血等.

6．一般应根据引流物情况,在术后24～48小时革除伤口引流条.

7．伤口出血或发生感染时,应即裁撤缝线,检查原因,进行处置.

8．按时换药,按时拆线.

十、胸腔闭式引流术

1．中、年夜量气胸,开放性气胸,张力性气胸.

2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者.

3.血胸（中等量以上）、乳糜胸. 

4.急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘 

5.开胸术后.

1．凝血功能障碍或有出血倾向者.

2．恶性胸腔积液,继续引流可招致年夜量卵白质和电解质丧失者.

1．术前准备

（1）认真了解病史,根据X线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位,尤其是局限性或包裹性积液的引流.

（2）准备好直径合适的引流管,纯真气胸可选用口径较细的引流管；

引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管.也可选用商用的穿刺套管.外接闭式引流袋或水封瓶.

（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压.

（4）向家属及患者详细说明,取得患者配合和家属理解

2．麻醉与体位

（1）麻醉：

1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉,包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜,麻醉至壁层胸膜后,再稍进针并行试验性穿刺,待抽出液体或气体后即可确诊.

（2）体位：

半卧位.气胸引流穿刺点选在第２肋间锁骨中线；

胸腔积液引流穿刺点选在第７～８肋间腋中线附近；

局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位.

3．手术步伐

（1）沿肋间做2～3cm的切口,用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层,于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔.此时有明显的突破感,同时切口中有液体溢出或气体喷出.

（2）用止血钳撑开、扩年夜创口,用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端,顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔,其侧孔应进入胸内3-5cm

左右.引流管远端接水封瓶或闭式引流袋,观察水柱摆荡是否良好,需要时调整引流管的位置.

（3）缝合皮肤,固定引流管,同时检查各接口是否牢固,防止漏气.

（4）也可选择套管针穿刺置管.套管针有两种,一种为针芯直接插在特制的引流管内,用针芯将引流管拔出胸腔后,拔出针芯,引流管就留在了胸腔内；

另一种为三通金属套管,穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管.

（5）如须经肋床置管引流,切口应定在脓腔底部.沿肋骨做切口长5～7cm,切开胸壁肌肉显露肋骨,切开骨膜,剪除一段2～3cm长的肋骨.经肋床切开脓腔,吸出脓液,分开粘连,安排一根较粗的闭式引流管.2～3周如脓腔仍未闭合,可将引流管剪断改为开放引流.

罕见的并发症如下.

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