执业医师变更表文档格式.docx

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1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由关于部门填写，封面新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项填写封面新医师执业证书编码。

5、表内年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码

11、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类别按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；

申请中医类别，按《医疗机构诊断科目名单》二级科目填写；

申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

表1

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业

机构名称

及登记号

机构地址

邮政

编码

级别

类别

获得执业助

理医师资格

时间

获得执业医

师资格

表2

何时何地因

何种因素受过

何种惩罚

或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

其她要说

明问题

申请人签字：

表3

拟变更

注册事项

拟执业机构名称：

登记号：

地址：

邮编：

变更注册

理由

原执业机构

意见

负责人：

印章

上级主管

部门审批

表4

原注册卫生

行政部门

审批意见

拟执业机构

级别：

类别：

拟聘任科目：

表5

卫生行政

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

聘任科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

附表：

咸阳市医疗、防止、保健机构医师拟聘任证明

近期二

寸免冠

正面半

身彩色

毕业学校

毕业年月

医学学历

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘任单位名称

执业范畴

拟聘任单位地址

任

职

经

历

聘

用

单

位

意

见

负责人签名：

（公章）

年月日

咸阳市医师变更注册应提交材料：

1、《医师变更执业注册申请审核表》；

2、《医师资格证书》、《医师执业证书》、毕业证、身份证原件复印件；

3、拟执业机构单位聘任证明及其医疗机构执业允许证副本原件、复印件；

4、咸阳市辖区以外变更到辖区以内人员还需提供《变更告知单》。