三甲医院复审应知应会大全Word格式文档下载.docx
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（三） 讨论决定各级党代会代表、人大代表、政协委员、学（协）会及专业委员会等人选或推荐人选。
（四） 讨论决定对医院管理干部的考核和奖惩。
（五） 讨论决定其他重要干部人事任免事项。
四、 问：
哪些属于重要项目安排范畴？
（一）讨论决定各级各类重点建设项目安排。
（二） 讨论决定国内国（境）外交流与合作重要项目。
（三） 讨论决定医院基本建设和大额度基建修缮项目。
（四） 讨论决定大型医疗设备、大宗医用耗材、器械物资采购和购买服务。
（五） 讨论决定其他重大项目安排事项。
五、 问：
哪些属于大额度资金使用范畴？
（一）讨论决定医院年度经费预算安排、预算调整计划、财务年度决算报告。
（二）讨论决定医院涉及金额在20万元以上的下列项目事项：
基建、修缮项目的新增、调整与变更；
大宗物资、设备、不动产和无形资产的购置和处置；
大额资金的非预算性支出、预算调整及支出支付；
日常公用支出（不含水、电、人员工资、药械采购平台线上采购的药品和医用耗材等日常开支）o
六、 “三重一大”事项公开方式和渠道有哪些？
①医院公示栏
②医院内网一一行政权力公开一一党务公开一一党组织决议、决定和执行情况一一研究“三重一大”事项及执行情况。
③ 内网通知公告发布的院周会会议纪要誉写
④ “同心圆”邯郸市中心医院工作群
宣传科一应知应会内容
一、 我院新闻及相关信息发布途径？
我院有新闻发言人制度，各科室不得擅自对外发布相关应急信息，应按照中心医院舆情处理应急预案上报相关信息。
（三甲标准1.4.2.1）
二、 我院是否做医疗广告？
医院发布的医疗信息真实可靠，医院从不做医疗广告，擅自违规发布医疗广告的科室一票否决。
（三甲标准6.1.4.1）
三、 我院新闻稿件审核制度？
医院有通过便于公众知晓的方式公开信息平台，内宣有月刊、外宣有对外宣传的相关审批流程。
我院实行一般新闻稿件四级审核制度（科主任、主管院领导、宣传科、主管宣传的院领导），新技术项目和重大新闻稿件实行五级审核即增加了医务科审核。
路径：
0A内网一我的流程一新建流程一宣传科一01邯郸市中心医院新闻稿件审核流程、02邀请媒体采访审批流程。
（三甲标准6.10.1.4）
四、 科室的新闻宣传组织架构是什么？
各科室主任、科长为该科新闻宣传第一责任人，护士长为第一接待人，医院有覆盖全院的新闻宣传队伍，每科有两名通讯员（一名医生，一名护士），按时参加相关培训。
积极配合宣传科工作或参加医院的宣传活动，撰写稿件，树立医院品牌。
五、对媒体投诉、曝光给医院造成不良影响者如何处置?
由院党委领导研究，酌情实施责任追究。
医务科一应知应会内容
一、 18项核心制度是哪些？
（知晓范围：
全院）
口诀：
两诊两急三分级，三查三讨论医病用交心（新'
信）。
两诊：
首诊负责制会诊制度
两急：
急危重症患者抢救制度危急值报告制度
三分级：
分级护理制度手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度
三查：
查对制度三级医师查房制度手术安全核查制度
三讨论：
疑难病例讨论术前讨论死亡病例讨论
医病用交心（新'
信）：
病历管理制度、新技术新项目准入管理制度
信息安全管理制度、临床用血审核制度、值班交接班制度
二、 危急值报告程序（知晓范围：
（一）门、急诊病人"
危急值”报告程序
1、 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；
2、 在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告,必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。
3、 医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，工作日时间，通过网络弹窗形式及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。
3、 非工作日时间，由医技科室工作人员第一时间通过电话报告形式（不再通过网络）报告给门诊所属临床科室的值班医生，由值班医师通知患者前来就诊并进行处理，并在危急值登记本上进行如实登记；
4、 无临床科室的门诊科室（比如医学美容科），非工作日时间，由医技科室通知该科室主任，由主任安排下一步的工作。
5、 联系不上患者或无患者联系方式的，非工作日时间报总值班，工作日时间报医务科，由保卫科协调属地派出所进行查找。
（二）住院病人“危急值”报告程序
1、 医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出。
检验类危急值医技科室第一时间不再电话汇报，通过LIS系统网络弹窗形式报告，由临床医生自行查询，无论是否是患者的主管医生，均要在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。
2、 病房临床医生在接到“危急值”网络弹窗报告后，第一次点击“审核”按钮的，及时登记在危急值报告等基本上，并将报告转交管床医生或值班医生。
3、 当临床医生在危急值网络报告20分钟内未进行处理时，检验类科室（检验科、临检科、核医学科等）要进行电话报告，接报告的医生或护士与对方进行核对后，在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。
4、 管床医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查，如结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床医生在接到“危急值”报告后，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
报告科室与报告接受科室做好危急值的登记工作。
5、 影像类的危急值报告流程沿用原流程，影像类科室发现危急值后，第一时间电话通知临床科室或医生，接报告的医生或护士与对方进行核对后，在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。
6、 管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
（三）体检中心“危急值”报告程序
医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。
体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。
体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。
医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
POCT检测项目危急值管理
科室内部使用POCT设备，检测出危急值时，在确认室内质控合格、操作流程正确的情况下，POCT操作人员立即在“危急值”报告登记本进行登记，通知主管医生（夜间通知值班医生），主管医生或值班医生及时处理，需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
三、“危急值”报告项目及报告范围
（一）检验类危急值项目及范围
项目名称
危急值
单位
科室或病种
备注
低限
高限
钾
<
3.5
>
6.5
mmol/L
心内科室
7.0
新生儿科室
3.0
除心内科、新生儿科外其它
钠
120
160
所有病种及全部科室
氯
80
115
钙
1.6
葡萄糖
2.8
33.3
内分泌科室
2.2
16.6
22.2
除内分泌科、新生儿科外其
它科室
男、女性及婴儿
尿素
/
36
肾内科
28
除肾内科外其它科室
肌酸激酶
1800
U/L
肌酸激酶同工
100
18.5
ng/ml
肌钙蛋白T
2.0
血气PH
7.5
7.2
除新生儿科外其它科室
血气PC02
20
mmHg
呼吸内科科室
70
除呼吸内科外其它科室
血气P02
45
血培养
阳性
脑脊液培养
血红蛋白
50
g/L
血小板
30X109
1000X109
L
白细胞
1.0X109
50X109
血液内科科室
2.0X109
除血液内科外其它科室
红细胞压积
65
%
INR
5.00
口服华法林
纤维蛋白原
1.00
除新生儿科外的其它科室
科室（除外）
活化部分凝血
活酶时间
S
血氨
u
mol/L
儿内科、新生儿科、神经内
科科室
（二）影像类危急值项目及内容
科室
危急值报告项目及内容
放射科
1、 一侧肺不张；
2、 气管、支气管异物；
3、 液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）；
4、 纵膈液、气肿
5、 急性肺水肿；
6、食道异物；
7、 消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；
8、 外伤性膈疝；
9、 严重骨关节创伤：
（1） 脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；
（2） 多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；
（3） 骨盆环骨折。
CT室
1、 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
2、 硬膜下/外血肿急性期；
3、 脑疝、急性脑积水；
4、 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
5、 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上；
6、 脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊；
7、 气管、支气管异物；
8、 液气胸，尤其是张力性气胸；
9、 肺栓塞、肺梗死
10、 心包填塞、纵隔摆动；
11、 急性主动脉夹层动脉瘤
12、 食道异物；
13、 消化道穿孔、急性肠梗阻；
14、 急性胆道梗阻；
15、 急性出血坏死性胰腺炎；
16、 肝脾胰肾等腹腔脏器出血；
17、 眼眶内异物；
18、 眼眶内容物破裂；
19、 颌面部、颅底骨折。
功能科
心电图
1、 急性心肌梗死（ST段抬高型和非ST段抬高型）；
2、 严重心律失常：
成对出现的室性期前收缩、室速、室扑、室颤、严重缓慢心律失常（包括窦性静止＞3.0秒、高度以上房室阻滞）；
3、 心电图药物试验（常见阿托品、心得安试验）过程中出现不良反应；
4、 低血钾症、高血钾症；
5、 起搏心电图表现异常；
6、 长Q-T综合征（QT间期＞0.50秒）。
超声医学科
1、 心包积液可疑心包填塞时；
或无心包填塞迹象但积液33.5cm时；
2、 首次发现主动脉夹层或动脉瘤；
3、 心腔或外周大血管内漂浮性血栓
4、 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等实质脏器破裂出血的危
重病人；
5、 考虑急性坏死性胰腺炎
6、 考虑急性胆囊炎合并胆囊穿孔
7、 怀疑宫外孕破裂并腹腔出血较多的病人；
8、 宫外孕见胎芽胎心者
9、 胎盘早剥；
10、 胎儿彩超：
脐动脉舒张期血流频谱消失或反向。
支气管镜
1、 气管内大出血；
2、 大气道梗阻；
3、 气管-食管痿；
4、 术中合并低氧血症，血氧V80%；
5、 气管断裂；
6、 喉痉挛；
7、 鼻大出血；
8、 剧烈呕吐。
消化内镜
1、 活动性出血（内镜治疗后未成功）；
2、 肠套叠；
3、 消化道穿孔。
病理科
1、 临床医师考虑为良性病变，病理检查结果为恶性肿瘤；
2、 恶性肿瘤切缘阳性；
•
四、输血管理委员会的职责（知晓范围：
临床科室）
1、医院法人代表为邯郸市中心医院临床用血管理第一责任人。
医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作，医务科指定专人负责临床用血的相关行政事务管理工作。
2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程并监督实施；
3、 评估临床用血情况,确定临床用血的重点科室、关键环节和流程,定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量评价，提出干预和改进措施，指导临床科学、合理用血，并跟踪问效；
4、 分析临床用血不良事件，提出处理和整改措施;
协调处理临床用血工作中的重大、疑难问题；
5、 指导并推动开展自体输血等血液保护及临床用血新技术、新业务的开发和应用，不断提高临床合理用血水平；
6、 组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训每年至少一次以上;
加强无偿献血知识的宣传教育工作；
7、 每年召开临床用血管理委员会工作会议不少于两次，
研究临床用血工作。
承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
五、POCT医院内部是怎么管理的？
1、医院成立有POCT管理小组。
医院有统一的POCT的目录清单。
医院10月份进行了POCT管理知识的培训，并通过问卷星的形式进行了考试,
医务统一进行了授权。
POCT设备每日进行室内质控，指定科室参加室间质评，并半年与检验科大生化仪比对一次。
六、不良事件的上报流程（知晓范围：
科室主任0A账号内：
流程一一医务科一一医疗不良事件上报流程。
不良事件一二级强制上报，三四级事件实行不处罚政策，每例上报，医院奖励50元。
临床用血的适应症（知晓范围：
1、 全血适应证：
全血几乎全部用于成分血制备，临床很少使用。
其适应证同红细胞。
目前仅用于全血置换和大量出血并可获得新鲜全血时。
2、 红细胞适应证：
用于治疗贫血导致的缺氧，也可用于红细胞置换，常见红细胞种类的特点及适应证见临床输血技术指导书。
非适应证：
代偿良好的贫血患者；
营养性贫血，例如缺铁性贫血或恶性贫血，除非患者出现失代偿症状和体征需要提升血液携氧能力；
用于改善患者一般情况、促进伤口愈合、防治感染、补充血容量和预防贫血。
3、 单采血小板适应证：
用于预防和治疗由血小板数量减少或血小板功能异常而引起的出血或出血倾向。
包括再生障碍性贫血、大量输血时稀释性血小板减少、先天性（例如血小板无力症）或获得性（例如骨髓增生异常综合征）血小板功能障碍、抗血小板药物治疗以及体外循环导致的血小板功能异常等原因。
非适应证：
术前血小板计数和功能无异常的患者预防手术出血；
无明显出血倾向的特发性自身免疫性血小板减少性紫瘢（ITP）、血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）、肝素诱导的血小板减少症、弥散性血管内凝血（DIC）高凝期患者；
脓毒血症或脾功能亢进引起的血小板减少；
单纯活动性出血；
通过直接压迫法和局部处理可控制的出血。
4、 血浆适应证：
单一或多种凝血因子缺乏导致出血或出血倾向；
大量失血或大量输血后凝血障碍；
紧急对抗华法林的抗凝作用；
在无抗凝血酶（AT）制剂时，治疗肝素耐药（AT缺乏）；
DIC；
TTP；
溶血性尿毒综合征（HUS）；
大面积烧伤、创伤；
血浆置换等。
单纯扩充血容量及提高白蛋白浓度；
可通过其他方式（例如维生素K、凝血因子制剂等）治疗的凝血障碍或凝血实验结果异常但未出血的患者；
非紧急手术逆转华法林；
非大量输血时与红细胞配比输注。
5、冷沉淀凝血因子适应证：
获得性纤维蛋白原缺乏导致的凝血功能障碍（例如DIC、大出血等）；
无浓缩制剂时治疗因子VM缺乏症（甲型血友病）、血管性血友病、先天性因子XIII缺乏、低纤维蛋白原血症或纤维蛋白原异常；
去氨加压素等治疗方法无效的尿毒症出血；
表面局部止血，例如外伤性肝损伤创面止血；
大量输血时。
有单一凝血因子制剂可用时冷沉淀凝血因子不宜作为首选治疗。
八、 临床用血的权限及分级管理（知晓范围：
1、 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3、 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，医务科通过网络批准后，方可备血。
九、 医疗技术的分类管理？
医疗技术分为禁止类技术、限制类技术、常规开展类。
十、国家禁止开展的技术有哪些？
禁止类技术禁止使用，实行医疗技术负面清单管理，包括：
克隆技术、代孕技术、医疗目的以外的肢体延长术、脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛、角膜放射性切开术均属于禁止类医疗技术。
十一、限制类技术如何管理？
所有开展的限制类医疗技术项目和人员，均需在河北省限制类医疗技术备案系统中进行备案，未申报备案的科室及人员，均不得开展限制类医疗技术。
医疗技术目录及人员备案实行动态管理，我院2年一轮进行重新准入和授权。
十二、河北省限制类医疗技术有哪些？
河北省限制类医疗技术目录包括27项（科主任要知晓本科室开展哪些限制类医疗技术项目）：
1.造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术；
2.质子、重离子加速器放射治疗技术；
3.放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）；
4.肿瘤深部热疗和全身热疗技术5.肿瘤消融治疗技术；
6.心室辅助装置应用技术；
7.颅颌面畸形颅面外科矫治术；
8.口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术；
9.人工智能辅助诊断、治疗技术；
10.各专业内镜三级以上手术；
11.人工关节置换技术（包括膝、髓和其他人工关节）；
12.神经血管介入诊疗技术；
13外周血管介入和综合介入治疗技术;
14.心血管疾病介入诊疗技术；
15.口腔种植诊疗技术；
16.基因芯片诊断技术；
17.临床基因扩增检验技术；
18.肿瘤放射治疗技术；
19.准分子激光角膜屈光手术技术；
20.血液透析治疗技术；
21.男女性外生殖器成形或再造（除外变性手术）治疗技术；
22.人工耳蜗植入技术；
23.乳房整形技术（除外隆乳手术）
24.冠状动脉旁路移植技术；
25.同种胰岛移植治疗糖尿病技术；
26；
同种异体组织移植治疗技术（仅限于角膜、骨、软骨、皮肤移植治疗技术）；
3.性别重置技术（变性手术）。
十三、有哪些限制技术管理规范：
每个限制类医疗技术都有国家及省下发的各类限制类医疗技术临床应用管理规范，（相关科室主任及人员要熟知本科室开展限制类技术的规范，尤其重点关注2019年新下发的4个介入和13个内镜技术规范与旧版的区别，能说出不同的地方）。
十四、限制临床应用医疗技术的登记和评估？
所有开展的限制临床技术应进行详细登记，登记在《邯郸市中心医院医疗技术临床应用登记表》上，科室应对开展的限制技术医疗技术临床应用应定期评估，要求科室每年对开展的限制类医疗技术项目进行质量和安全的评估，填写《邯郸市中心医院医疗技术临床应用评价表》，对开展项目的诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等方面进行质量安全评估，并上报医务科，注意关注随访，要求限制类医疗技术随访率100%。
十五、医疗技术管理组织机构（知晓范围：
医疗质量管理委员会下设医疗技术管理委员会。
十六、高风险技术操作项目管理范围？
我院把三级以上普通手术、按三级以上手术管理的腔镜、介入诊疗技术及部分特殊操作、特殊麻醉麻醉技术等列入高风险诊疗技术管理范围，实行操作医师的资格授权制，未授权人员不得从事高风
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