二甲医院评审全员应知应会手书.docx

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二甲医院评审全员应知应会手书

都江堰市第二人民医院

二级甲等综合医院评审

员工应知应会手册

医务科编制

2014年5月

第1章：

医院评审基本知识3-6页

第2章：

医疗质量与医疗安全管理6-57页

第3章：

医院文化与医院管理57-59页

第4章：

各部门重点内容60-88页

第5章：

《等级医院评审细则》考试题库89-154页

第一章医院评审基础知识

1.什么是医院评审

医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针

以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容

围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期

4年

7.医院评审各科室要准备和查阅的材料

各职能科室资料目录：

（1）科室基本情况；

（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；

各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：

（1）科室人员构成；

（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类

周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式

包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类

甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系

《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

12.《二级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成

共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心条款。

其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。

13.《二级综合医院评审标准实施细则》项目分类

基本项目、核心条款和可选项目。

14.评审表达方式

A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

）

15.评审判定原则

要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

16.评分说明遵循的原理

评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

17.二级综合医院评审结果

项目

类别

第一章至第六章基本标准

48项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

18.迎接医院等级评审领导组织机构

医院成立“评审”工作领导小组及医院二甲评审迎评办公室。

19.医院评审主要应用的评审方法

（1）访谈法：

医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。

（2）追踪方法学：

个体和系统追踪。

（3）现场查阅：

制度、规范、流程、记录与病历检查等。

（4）现场抽问/考：

制度、职责、专业理论、操作等。

（5）问卷调查：

满意度。

（6）演练、实地操作。

20.常用医疗质量管理工具

（1）传统7种工具：

调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。

（2）PDCA循环（戴明环）：

P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）—执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。

未解决的问题进入下一个PDCA循环。

（3）追踪方法学（TraceMethodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。

评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。

第二章医疗质量与医疗安全管理

1.什么是PDCA

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—plan计划：

界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—do实施：

确实执行计划。

C—check检查：

将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—action处理：

对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术

答：

鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.医院的院、科两级质量管理组织

（1）院级：

医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会与学术委员会等

（2）科级：

科室质量管理小组。

每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

4.改进住院流程

（1）转科、转院制度

①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：

病人姓名和床位号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。

如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

（3）出院病人随访、预约管理制度

①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：

所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：

需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：

一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

（4）维护患者权益

A病人的权利与合作义务

病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

B病人的权利

①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。

④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方案及预后。

在诊疗过程中医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。

⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。

⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。

⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。

C病人的合作义务

①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。

②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。

④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。

勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。

D诊疗知情同意

①履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。

手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。

并在病案中写明治疗、手术的必要性。

③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。

如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

5.患者安全目标及措施

（一）确立查对制度，识别患者身份

1.医院住院患者的唯一标识是病案号，使用病案号可以获得准确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；

（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。

转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。

对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

口头医嘱处理流程：

1.使用范围：

只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：

医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。

下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：

由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：

手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒剂擦手：

使用六步法。

（五）特殊药物的管理，提高用药安全

1.放射性药品有防护装置。

2.病区内麻醉药品实行“五专”：

专柜、专锁、专册、专方、专人。

3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

（六）临床“危急值”报告制度

1.住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。

临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

2.接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

3.医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。

护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

4.如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

5.病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

6.常见危急值（详见登记本）

7.医院信息系统提示：

如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知医生工作站。

（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（八）防范与减少患者压疮发生

（九）妥善处理医疗安全（不良）事件

1.途径：

填写《医疗安全不良事件报告表》上报相关职能部门；

2.上报内容：

按照分类分别上报；

3.上报时间：

当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。

医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分奖励。

（十）患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

6.医疗质量与医疗安全的核心制度

（1）首诊医师负责制

（2）三级医师查房制度

（3）分级护理制度

（4）疑难病例讨论制度

（5）会诊制度

（6）危重患者抢救制度

（7）术前讨论制度

（8）死亡病例讨论制度

（9）查对制度

（10）病历书写规范与管理制度

（11）手术分级制度

（12）交接班制度

（13）临床用血审核制度

（14）技术准入制度

（15）手术安全核查制度

（16）转院、转科制度

（17）处方制度

（18）处方权审批制度

（19）诊断证明书管理规定

（20）外出进修管理制度

（21）临床药事管理制度

（22）医疗安全管理制度

（23）医疗风险预警制度

（24）责任追究制度

（25）医疗缺陷管理制度

（前15项为核心制度）

7.核心制度内容问答

（1）首诊负责制的核心含义是什么

答：

首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。

医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少

答：

普通会诊：

24小时；急会诊10分钟。

（3）手术安全核对如何进行目的是什么

答：

①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

（4）三级查房制度如何执行（各级医师的查房频率）

答：

①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。

主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：

24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

（5）危重病人交接班内容

答：

危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。

接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

（6）临床用血﹥1600mL注意事项

答：

临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经科主任审核签字后交输血科，报医务科审批。

（7）临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。

患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积（HCT）大于25％的，不予输血。

失血患者（贫血患者除外）失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20％、红细胞压积（HCT）大于35％以上者，原则上不输血。

（8）科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科；从输血科领回的血液不得退回输血科。

（9）临床用血发生输血反应时，应立即停止输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因，并及时上报医务科，必要时报市中心血站。

（10）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血袋。

（11）临床申请用血时间超过24小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。

（12）病人知情同意制度包括哪些内容如何记录

答：

①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

（13）病例讨论制度包括哪些内容如何记录

答：

①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。

另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

7.关于临床路径和单病种管理质量

（1）本科室是否有疾病实行临床路径各级人员的职责是什么（全院共实行42个病种，根据本科室情况进行回答）

（2）本科室有没有实行单病种质量管理有哪些疾病实行单病种管理

医院实行6个病种单病种质量控制：

急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染。

8.病历书写有关注意事项

（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（2）首次病程录规范：

病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（3）按时完成：

入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（4）签字问题：

谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（5）等级评审强调要求：

手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：

康复或健康指导；随访时间、预约。

（6）容易遗漏的方面：

病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

9.病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保超限制使用项目：

药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。

（7）入院72小时内病情评估。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。

（9）200元以上材料使用的知情告知。

（10）病重、病危通知。

（11）重危病人诊疗转运前。

（12）输血、手术备血前。

（13）其他知情同意。

说明：

原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

10.医院丙级病历的条款

（1）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）

（2）诊疗措施严重违反医疗原则和规范

11.医院乙级病历的条款

（1）未在患者入院24小时内完成入院记录

（2）入院记录缺主诉

（3）入院记录缺现病史

（4）入院记录缺体格检查

（5）入院记录缺初步诊断

（6）入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期

（7）缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分

（8）首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案

（9）首次病程记录8小时之内未完成

（10）首次病程记录书写者不具有执业医师资格

（11）缺日常病程记录

（12）患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师