妇产科知识点Word文件下载.docx
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第四章妊娠生理
【知识点1】受精卵形成及着床相关知识点：
（1）精子获能的部位在输卵管壶腹部与峡部连接处；
（2）晚期囊胚在宫腔着床时间为受精后7~8天；
（3）受精卵着床经过定位、粘附、侵入三个过程；
【知识点2】受精卵着床的条件：
①透明带消失；
②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；
③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；
④孕妇体内有足够量的孕酮。
27
【知识点3】孕周从末次月经第一日算起，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床时间提前3周；
妊娠10周（即受精后8周）内的人胚称之为胚胎；
妊娠11周起称为胎儿。
①20周前：
胎儿身长＝（妊娠月份²
）cm
②20周后：
胎儿身长＝（妊娠月份×
5）cm
【知识点4】胚胎、胎儿发育各阶段特征：
（以4周为一孕龄单位）
4周末：
可以辨认出胎盘和体蒂；
10周末：
此为胎儿和胚胎的分界点；
此时血中hCG达到最高值；
12周末：
出现不规律性无痛性宫缩；
16周末：
从生殖器可确认胎儿性别；
经产妇可自觉胎动；
20周末：
出现吞咽、排尿等活动；
初产妇可自觉胎动；
（详尽版本见P30，上述仅为常考点）
【知识点5】胎儿附属物：
是指胎儿以外的组织，包括胎盘，胎膜，脐带和羊水。
胎盘的构成：
羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜。
【知识点6】胎盘合成功能：
（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）：
由滋养细胞分泌，在受精10日后可自母体血清中测出，为诊断早孕的最敏感方法；
着床后10周达高峰，产后2周内消失；
（2）人胎盘生乳素；
（3）雌激素：
早期由卵巢黄体产生，妊娠10周后由胎儿-胎盘单位合成；
（4）孕激素：
早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠8~10周后由胎盘合体滋养细胞分泌
【知识点7】羊水：
早期羊水为无色澄清液体，由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；
中期后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；
晚期胎儿肺参与羊水生成。
38周：
羊水约1000ml；
40周：
羊水约800ml；
过期妊娠：
羊水约300ml
【知识点8】妊娠期母体循环系统变化：
（1）心脏：
心浊音界扩大，心尖搏动左移1~2cm。
部分孕妇可闻及心尖区Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，第一心音分裂及出现第三心音，产后逐渐小时。
心电图因心脏左移出现电轴左偏15°
。
心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次；
（2）心排出量：
心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰，心排出量为孕期最重要的改变，临产后在第二产程心排出量也显著增加；
（3）血压：
妊娠早期及中期血压偏低，妊娠24~26周后血压轻度升高，收缩压无变化，舒张压可轻度降低，导致
脉压稍增大。
孕妇体位影响血压。
妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合症。
侧卧位能解除子宫压迫，改善血液回流。
第五章妊娠诊断
【知识点1】妊娠全过程从末次月经第一日算起，孕龄为280日，即40周。
临床上分为3个时期：
第13周末之前为早期妊娠，第14~27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。
【知识点2】
（1）黑加征（Hegarsign）：
停经6~8周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，
称为黑加征。
早孕反应：
停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏，喜食酸食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐
等症状，多在停经12周左右自行消失。
（2）B超检查：
早期确诊宫内妊娠的最佳方法（而不是hCG），停经35日，宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊；
妊娠
6周可见胚芽和原始心管；
妊娠18周可见胎动。
（3）宫颈黏液涂片可见珠豆状椭圆体，若黏液稀薄，镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本排出早期妊娠。
（4）胎动：
初产妇20周可自觉胎动，经产妇16周可自觉胎动。
【知识点3】不同妊娠期的子宫底高度及子宫长度（选择题常考，重点！
）
妊娠周期
12周末
手测子宫底高度
耻骨联合上2~3横指
尺测子宫底高度（cm）
16周末
脐耻之间
20周末
脐下一横指
18
24周末
脐上一横指
24
28周末
脐上三横指
26
32周末
脐和剑突之间
29
36周末
剑突下2横指
32
40周末
脐和剑突之间或略高
33
可借助口诀记忆：
三四五在下腹，六一七三八中间，九剑十返妊娠完。
【知识点4】胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
（1）胎姿势：
胎儿在子宫内的姿势；
（2）胎产式：
胎体纵轴与母体纵轴关系为胎产式，胎体纵轴与母体纵轴平行者为纵产式；
（3）胎先露：
最先进入骨盆的胎儿部分成为胎先露；
（4）胎方位：
胎先露部的知识点与母体骨盆的关系为胎方位。
（注意几种易混常考方位：
若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前囟在骨盆的右前方，则为枕左后位；
若胎头矢状缝位于骨盆右斜径，前囟在骨盆的左前方，则为枕右后位。
若矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位；
反之为枕右横位。
第六章异常妊娠
【知识点1】流产：
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。
胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因；
子宫解剖结构异常是晚期习惯性流产的原因。
【知识点2】自然流产根据发展不同，可以分为四种类型：
先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。
临床表现
类型
病史
妇科检查
的鉴别如下表所示：
出血量
下腹痛
组织排出
宫颈口
子宫大小
先兆流产
少
无或轻
无
闭
与妊娠周数相符
难免流产
中→多
加剧
扩张
相符或略小
不全流产
少→多
减轻
部分排出
扩张或有组织堵塞
小于妊娠周数
完全流产
少→无
全部排出
正常或略大
注：
1、尤其需要注意宫颈口的张开与闭合以及子宫大小，这两点在解题中运用极为频繁
2、子宫大于妊娠周数见于胎盘早剥，需与此进行鉴别。
3、除此之外，还有稽留流产、复发性流产和流产合并感染三种特殊情况。
【知识点3】流产处理：
（1）先兆流产：
一般治疗；
（2）难免流产：
早期流产应行清宫术，晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用大剂量缩宫素，胎儿及胎盘娩出后，必要性清宫术以免残留；
（3）不全流产：
一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术；
（4）完全流产：
无感染无须特殊处理。
（5）稽留流产：
（重点！
处理较困难，胎盘机化，与子宫紧密粘连，导致刮宫困难。
晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能异常，导致DIC
甚至造成大出血。
①若凝血功能正常，口服炔雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宫肌对缩宫素的敏感性；
②子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，术中需警惕子宫穿孔，一次刮不尽可5~7日后再次刮宫；
③子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿胎盘排出；
④若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆，待凝血功能好转后，再行刮宫。
【知识点4】异位妊娠：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同可以分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
其中以输卵管妊娠最为常见。
以输卵管炎症为最常见病因。
输卵管妊娠的结局：
输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。
【知识点5】输卵管妊娠（重点！
）最常部位是壶腹部。
临床表现：
（一）典型症状为停经后腹痛与阴道流血：
（1）停经；
（2）腹痛；
（3）不规则阴道流血；
（4）晕厥与休克：
和阴道流血量不成正比；
（5）腹部包块；
（二）体征：
（1）一般情况：
有休克的体征；
（2）腹部检查：
下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为显著，但腹肌紧张轻微，出血量多时移动性浊音阳性；
（3）盆腔检查：
阴道后穹窿饱满，有触痛。
宫颈举痛征阳性（将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛。
），此为输卵管妊娠的主要体征之一。
【知识点6】输卵管的辅助检查：
（1）hCG升高对早期诊断以为妊娠至关重要；
（2）孕酮测定：
对判断正常妊娠胎的发育情况有帮助；
（3）B超声诊断：
对异位妊娠诊断必不可少；
（4）腹腔镜检查：
是诊断异位妊娠的金标准；
（5）阴道后穹窿穿刺：
适用于腹腔内出血的病人，简便可靠，穿刺抽出暗红色不凝血提示血腹症存在；
【知识点7】输卵管妊娠的鉴别诊断见P55
【知识点8】输卵管妊娠的治疗：
（一）药物治疗，多选用氨甲蝶呤，指征：
（1）无药物治疗的禁忌症；
（2）输卵管妊娠未发生破裂；
（3）妊娠囊直径≤4cm；
（4）血hCG＜2000IU/L；
（5）无明显内出血。
（二）手术治疗：
输卵管妊娠发生破裂，进行性出血，异位妊娠有进展（如血hCG＞3000IU/L者），需采用手术治疗，保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。
（1）保守手术：
伞部输卵管可行挤压将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；
峡部妊娠
行病变节段切除及断断吻合。
（2）根治手术
（注意：
如存在休克，纠正休克和手术应同时进行！
【知识点9】早产：
指妊娠满28周不足37周间分娩者，此时娩出的新生儿为早产儿。
早产最常见原因为胎膜早破。
【知识点10】早产临床症状：
（1）主要表现为子宫收缩：
先为不规则宫缩，而后为规则宫缩，与足月临产向类似。
（2）先兆早产指规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短；
（3）早产临产需符合以下条件：
①出现规律宫缩，伴有宫颈的进行性改变；
②宫颈扩张1cm以上（不足1cm为先兆早产）③宫颈展平≥80%
【知识点11】早产处理原则：
妊娠＜34周者，肺尚未成熟，应使用地塞米松促使胎儿肺成熟后引产；
妊娠＞34周者，若无母儿并发症，应停用抗早产药，顺其自然不必干预。
【知识点12】A-S反应：
输卵管胚胎死亡后，有时可见子宫内膜呈A-S反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞肥大、深染细胞质有空泡。
第七章妊娠特有疾病
【知识点1】妊娠期高血压疾病（重点）
病理生理变化：
全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，可累及多个器官及系统。
主要可以分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度和重度）、子痫以及慢性高血压病并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠，重点介绍前三种。
各期的临床表现如下表（详尽版本见P66下表适用于选择题）
妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
子痫
血压
≥140/90mmHg
140~160/90~110mmHg
≥160/110mmHg
症状
一般无症状
少数有上腹部不适
可有上腹部不适、头痛
持续上腹部不适
+头痛+视觉障碍
抽搐、昏迷
蛋白尿
－
＋
+++~++++
不作为诊断标准
水肿
可有
备注
产后12小时血压
恢复正常，产后方
水肿为参考标准
只要出现抽搐、
昏迷即可确诊
可确诊
【知识点2】妊高症的治疗原则为：
休息、镇定、解痉，有指征的降压、利尿，密切检测母胎情况，适时终止妊娠。
【知识点3】硫酸镁防止子痫：
硫酸镁是治疗子痫的一线用药
（一）作用机制：
①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛；
②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反映，从而缓解血管痉挛状态，减少血管内皮损伤；
③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；
④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
（二）注意事项：
使用硫酸镁的必备条件：
①膝反射存在；
②呼吸≥16次/分钟；
③尿量≥17ml/h或≥400ml/h；
④备有10%葡萄糖酸钙
硫酸镁中毒最早出现的现象是膝反射消失。
硫酸镁抢救：
10%葡萄糖酸钙静推。
【知识点4】妊娠期高血压其他药物运用指征：
（1）肼苯达唑：
适用于血压很高的孕妇的降压治疗；
（2）甘露醇：
适用于出现明显颅高压的治疗；
（3）哌替啶、氯丙嗪：
适用于硫酸镁疗效不佳的患者的镇静。
【知识点5】妊高症终止妊娠的时机：
（1）妊娠期高血压、轻度子痫前去的孕妇可期待至足月；
（2）重度子痫前期：
妊娠＜26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；
妊娠26~28周根据母胎情况及当地情况决定是否期待治疗；
妊娠28~34周，如病情不稳定，经积极治疗24~48小时后病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠，如病情稳定，可考虑期待治疗；
妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠；
（3）子痫：
控制2小时后可考虑终止妊娠。
【知识点6】HELLP综合症：
为妊娠期高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。
HELLP综合在最主要死因是MODS及DIC。
第八章妊娠合并内外科疾病
【知识点1】妊娠期心脏病：
最常见心脏病为先天性心脏病（其中以房间隔缺损最为常见）最为危险的三个时期是：
（1）妊娠期32~34周，此时心排出量达到最高；
（2）分娩期，为心脏负担最重的时期；
（3）产褥早期（产后3天内）
【知识点2】妊娠期心脏病的防治：
（1）妊娠期：
决定是否能妊娠、定期产前检查、防止心理衰竭、观察心脏功能等；
（2）分娩期：
①对于心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下行阴道分娩；
②对于心功能Ⅲ~Ⅳ级者，应该择期剖宫产，前提是纠正心衰，全身状况良好；
（3）产后3天：
严密检测，及时处理。
第十章胎儿异常与多胎妊娠
【知识点1】胎儿窘迫：
指胎儿在子宫因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
记性胎儿窘迫多发生在分娩期、慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。
【知识点2】急性胎儿窘迫：
（1）产时胎心率异常：
正常胎心基线为110~160bpm。
缺氧早期，胎心监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；
随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜100bpm。
当胎心基线＜100bpm，基线变异＜5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时可提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。
（2）羊水污染：
最主要的影响因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；
（3）胎动异常：
早起贫乏，继而减弱减少甚至消失；
（4）酸中毒：
采取胎儿头皮血进行血气分析，若pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg，可诊断为胎儿酸中毒。
【知识点3】急性胎儿窘迫的处理：
（1）一般处理；
（2）病因治疗
（3）尽快终止妊娠：
1）剖宫产指征：
①胎心基线变异消失半胎心基线＜110bpm，或伴频发晚期减速，或伴频繁重度变异减速；
③正弦波；
④胎儿头皮血pH＜7.20
2）若宫口开全且S≥3，则可考虑经阴道分娩
第十一章胎盘与胎膜异常
【知识点1】前置胎盘：
正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。
妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。
前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
前置胎盘的诊断公式：
妊娠晚期无明显诱因、无痛性反复阴道流血+子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相等。
首选辅助检查为B超
【知识点2】前置胎盘的高危因素及病因（了解）
多次流产及反复刮宫，高龄产妇（>
35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常等（初孕妇不是高危因素）
病因：
子宫内膜病变或损伤，胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓。
【知识点3】前置胎盘分类：
完全性前置胎盘：
胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
（又称中央性~）部分性前置胎盘：
胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
边缘性前置胎盘：
胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。
（低置胎盘：
胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘）
这种分类并不是完全固定的，因为在临产后由于宫口扩张，完全性前置胎盘可以边位部分性前置胎盘。
【知识点4】前置胎盘的临床表现P127
1、症状：
典型症状为妊娠晚期或临产，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
阴道流血发生的情况与前置胎盘的类型有关：
（1）完全性前置胎盘初次出血多发生在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；
（2）边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期（37~40周）或临产后；
（3）部分性前置胎盘初次出血时间、出血量以及繁复出血次数，介于两者之间。
2、体征：
（1）患者一般情况与出血量有关，贫血程度与阴道流血程度相符。
大出血呈现出休克表现（。
2）腹部检查：
子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符（。
3）由于子宫下段被胎盘所占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。
（4）反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重出现胎死宫内（。
5）当前置胎盘附着于子宫内壁时，可在耻骨联合上方问及胎盘杂音。
【知识点5】前置胎盘的诊断与鉴别诊断（了解）
首选辅助检查：
B超（实际上妇产科绝大部分首选检查都是B超）
1、胎盘早剥：
常有明显诱因（妊高症或腹部直接撞击），痛性子宫出血，贫血程度与阴道流血程度不相符。
2、先兆子宫破裂：
见于产程长、有梗阻性难产的产妇，有子宫病理复缩环、下腹压痛、胎心率异常和血尿四大表现。
3、子宫破裂：
出现严重腹膜刺激征，常出现休克。
4、羊水过多：
腹部胀痛，呼吸困难，无阴道出血。
【知识点6】前置胎盘对母儿影响：
产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。
【知识点7】前置胎盘处理原则：
抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1、期待疗法：
适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、流血量不多、一般情况良好的孕妇
2、一般处理：
取侧卧位、绝对卧床休息；
密切观察阴道出血情况；
检测胎儿生命体征（一般不采用阴道B超检查）
3、终止妊娠的指征：
（1）孕妇反复发生多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟与否，为了保全孕妇安全应该终止妊娠；
（2）胎龄达妊娠36周以上者；
（3）胎儿成熟度检查胎儿肺成熟者；
（4）胎龄在妊娠34~36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常，检测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；
（5）胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。
（完全性前置胎盘及出现先露高浮的部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘选择剖宫产，仅少部分情况良好的边缘性前置胎盘可考虑经阴道分娩，选择题大多选剖宫产）
【知识点8】胎盘早剥：
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥。
胎盘早剥的诊断公式：
诱因（妊高症或腹部直接撞击）+痛性阴道出血+子宫大小等于或大于妊娠周数/子宫硬如板状
【知识点9】胎盘早剥主要病理改变为底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。
按病理分为三种类型：
显性剥离、隐性剥离，混合型出血。
以混合型出血的危险性最大。
子宫胎盘卒中：
又称库弗莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，此时血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现蓝紫色淤斑。
【知识点10】胎盘早剥的临床表现：
按病情严重程度可以分为3度Ⅰ度：
以外出血为主，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显。
腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见母体面有血凝块及压迹即可诊断；
Ⅱ度：
胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。
无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。
腹部检查见子宫大于妊娠周数。
胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活；
Ⅲ度：
胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，可出现呕吐、恶心以及休克症状。
腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
【知识点11】胎盘早剥并发症：
胎儿宫内死亡、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞。
（注：
胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，其次为稽留流产）
【知识点12】胎盘早剥治疗原则：
早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。
（1）纠正休克
（2）及时终止妊娠：
一旦确诊ⅡⅢ度胎盘早剥应立即终止妊娠：
①阴道分娩：
情况好的Ⅰ度患者；
②剖宫产：
大部分胎盘早剥患者。
（3）并发症处理：
①产后出血：
给予子宫收缩药物，胎儿娩出后人工剥离
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