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●卵泡的生长发育过程：

卵泡发育与成熟→排卵→黄体形成→白体

●排卵时间：

下次月经前14天，不管卵泡期（月经周期多长），黄体期不变。

●雌激素来源:

颗粒细胞，卵泡内膜细胞

●孕激素来源:

颗粒黄体细胞

●雄激素来源:

卵泡外膜细胞、髓质

3、子宫内膜的周期性变化：

增生期（5-14天）→排卵后，分泌期（15-28天）→月经期（1-4天）

4、性周期调节：

●月经前半期（排卵前）：

促FSH→FSH→卵泡→雌激素↑↑→内膜增生

●月经后半期（排卵后）：

促LH→LH→黄体形成—孕激素↑↑，雌激素↑→内膜分泌

5、雌激素、孕激素区别

雌激素

孕激素

乳房

腺管增生

腺泡增生

子宫

收缩（敏感性↑）

松驰

子宫内膜

增生

分泌

宫颈粘液

变稀

变稠

阴道上皮

增生pH↓

脱落pH↑

其它

Ⅰ、Ⅱ性征发育，钠水储留

致热作用

垂体

正、负反馈

负反馈

第四章妊娠生理

1、【精子获能】

（capacitation）：

精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。

2、【顶体反应】

（acrosomereaction）：

受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。

当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。

3、【透明带反应】

（zonareaction）：

借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。

精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。

4、【受精卵着床】

（implantation）：

受精后第6～7日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。

受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3个过程。

5、受精卵着床的必备条件：

（X4）

●透明带消失；

●囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；

●囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；

●孕妇体内有足够数量的孕酮。

6、子宫内膜的变化：

受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。

将蜕膜分为三部分：

底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。

7、胎儿附属物：

胎盘、胎膜、羊水、脐带

8、胎盘组成：

羊膜（胎儿部分）、叶状绒毛膜（胎儿部分）、底蜕膜（母体部分）

9、胎膜组成：

绒毛膜和羊膜

10、羊水呈中性或弱碱性（阴道是酸性），pH约为7.20

11、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。

12、血管合体膜（vasculo-syncytialmembrane,VSM）：

是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。

是胎盘内进行物质交换的部位。

13、胎盘的功能

●代谢功能：

气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；

●防御功能：

滤过细菌；

抗体；

病毒，药物可通过。

梅毒、结核秆菌→局部病灶→破坏血管→入血

●内分泌功能：

胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。

蛋白激素有:

人绒毛膜促性腺激素hCG、胎盘生乳素PRL、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。

甾体激素有雌激素、孕激素等。

合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

还有细胞因子、生长因子等

●免疫功能：

胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：

早期胚胎无抗原性；

胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。

妊娠期母体免疫力低下：

妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。

保持胚胎不被母体排斥，否则流产。

第五章妊娠诊断

1、早孕的诊断：

1）症状与体征

●停经：

生育期年龄，月经规则，出现停经，超过10天，8周以上更确切。

除外老年妇女、未婚、无性生活者。

●早孕反应：

6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。

●尿频；

●乳房变化：

增大，乳晕着色，蒙氏结节

●妇科检查：

宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色；

宫颈峡部极软（hegarsign）；

子宫增大

2）辅助检查

●妊娠试验：

检测绒毛膜促性腺激素（HCG）

●超声检查：

B超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。

●黄体酮试验（阴道出血——阳性=未孕，不出血——阴性=则怀孕）

●基础体温测定

●宫颈粘液检查

2、胎姿势（fetalattitude）：

胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。

（正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前）

3、胎产式（fetallie）：

胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。

三种：

纵产式、横产式、斜产式

4、胎先露（fetalpresentation）：

最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。

●头先露：

枕先露、前囟先露、额先露及面先露。

●臀先露：

混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。

●肩先露

5、胎方位（Fetalposition）：

胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。

指示点：

①枕先露→枕骨粗隆（O）；

②面先露→颏骨（M）；

③臀先露→骶骨（S）（不是臀部和软组织）；

④肩先露→肩胛骨（Sc）（不是肩）

6、具体胎位：

●枕先露→6种，枕左（右）前位，占95%，属正常胎位；

其它胎位，属异常胎位。

●臀先露→6种，占2-4%，均属异常。

●面先露→占0.5%，异常胎位。

●肩先露→占0.5%，异常胎位。

第六章异常妊娠

一、自然流产

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。

妊娠12周前流产为早期流产，之后为晚期流产。

多为早期流产，其中50％～60％与胚胎染色体异常有关。

1.病因：

●胚胎因素：

染色体异常

●母体因素：

全身性疾病；

生殖器官异常；

内分泌异常；

强烈应激与不良习惯；

免疫功能异常。

●父亲因素：

精子染色体异常

●环境因素：

过多接触放射物和化学物质

二、异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。

95％为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。

1.输卵管妊娠的病因：

输卵管炎（最常见）；

输卵管妊娠史或手术史；

输卵管发育不良或功能异常；

辅助生殖技术；

避孕失败；

其他如子宫肌瘤等。

2.病理变化及转归：

流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化（子宫可以稍增大变软；

子宫内膜出现蜕膜反应；

排出三角形蜕膜管型；

无绒毛，Arias-Stella（A-S）反应）

3.输卵管妊娠的临床表现

1）症状：

典型症状为停经后腹痛与阴道，还有流血晕厥、休克，腹部包块。

2）体征：

●一般情况：

贫血貌；

生命体征：

脉快而细弱，血压下降等休克表现。

体温一般正常

●腹部检查：

压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音（+），下腹部可触及包块

①后穹窿饱满，触痛；

②患侧输卵管增粗③宫颈举痛、摇摆痛；

④子宫漂浮感。

⑤阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。

6、输卵管妊娠的辅助检查：

●血HCG测定；

●B超：

⏹宫内不见胎囊，内膜增厚

⏹宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动

⏹直肠子宫陷凹处有积液

●阴道后穹隆穿刺：

若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血；

若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结；

因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在

●腹腔镜：

金标准。

适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。

●子宫内膜病理检查：

有绒毛则为宫内孕；

仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠

7、输卵管妊娠的鉴别诊断：

●阑尾炎：

无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温↑（提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染），血象↑直肠右侧高位压痛。

●急性输卵管炎：

无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺：

脓性分泌物。

●流产：

停经史，流血，宫口开。

●黄体破裂：

无停经史，月经中期—后期，无举痛，HCG（—）；

●卵巢囊肿蒂扭转：

突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象↑，妇检。

痛性包块，B超包块，HCG（－）。

●

8、输卵管妊娠的治疗：

●期待疗法

●药物治疗：

全身常用的药物有氨甲喋呤（MTX）、米非司酮、5-氟脲嘧啶

●手术治疗：

保守手术、根治手术（输卵管切除）、腹腔镜手术

第七章妊娠特有疾病

1、妊娠期高血压疾病：

发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。

2、基本病理生理变化：

全身小血管痉挛，各系统各脏器灌流减少。

3、妊娠期高血压疾病分类：

⏹妊娠期高血压、

⏹子痫前期（轻度重度）、

⏹子痫

⏹慢性高血压并发子痫前期

⏹妊娠合并慢性高血压

4、妊娠期高血压疾病诊断

●妊娠期高血压：

Bp≥140/90mmHg；

尿蛋白（－）；

既往无高血压

●子痫前期轻度：

尿蛋白（+）；

●子痫前期重度：

Bp≥160/110mmHg；

尿蛋白（++）；

持续性头痛或视觉障碍等

●子痫：

子痫前期表现；

抽搐

5、子痫（eclampsia）：

符合子痫前期条件的患者发生非神经性疾病（癫痫）引起抽搐

6、子痫抽搐的特点：

眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续约1-1.5分钟，无呼吸。

神智异常，昏迷，损伤。

7、处理

1）妊娠期高血压

●休息：

取左侧卧位。

●镇静：

一般不需用药，必要时可给予安定。

●密切监护母儿状态

●间断吸氧

●饮食：

充足蛋白质、热量，补足铁和钙剂。

不限盐和液体。

全身浮肿者应限制食盐。

。

2）子痫前期

取左侧卧位

地西泮在抽搐时不用。

冬眠药物：

哌替啶+异丙嗪；

哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪

●解痉：

硫酸镁

a.用药指征：

①控制子痫抽搐及防止再抽搐；

②预防重度子痫前期发展为子痫；

③子痫前期临产前用药预防抽搐

b.用药方案：

静脉给药结合肌内给药

c.硫酸镁的毒性反应：

首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。

d.使用硫酸镁的注意事项：

膝反射必须存在:

呼吸每分钟不少于16次:

尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h；

治疗时须备钙剂作为解毒剂（10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射）。

●降压药物：

>

160/100mmHg应该降压。

理想血压：

收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。

●扩容治疗：

一般不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。

●利尿药物：

一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。

常用呋噻米、甘露醇等。

●适时终止妊娠：

妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。

3）子痫的处理：

●控制抽搐：

药物首选硫酸镁

●控制血压：

血压过高时给予降压药

●纠正缺氧和酸中毒

●终止妊娠：

抽搐控制后2小时

●护理：

保持环境安静，避免声光刺激；

吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；

密切观察生命体征、神志、尿量

●密切观察病情变化：

及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。

8、HELLP综合征：

妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。

9、妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）：

妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增加。

10、特点：

临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征；

主要危害胎儿；

明显地域和种族差异

11、对母儿的影响

●孕妇：

VitK的吸收减少，致凝血功能障碍，致产后出血；

糖脂代谢紊乱

●胎儿：

不可预测的突然胎死宫内

12、临床表现及诊断

●临床症状：

皮肤瘙痒及黄疸

●血清胆酸和甘胆酸（CG）升高（最主要的特异性实验室证据，早期诊断的最敏感方法）

●肝功能:

ALT、AST（轻至中度升高）

●病理检查

13、治疗：

●一般处理：

吸氧、左侧卧位

腺苷蛋氨酸（首选）；

熊去氧胆酸：

●适时终止妊娠

十二、子痫诊断与治疗

1、病史：

有无高危因素；

有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。

2、主要临床表现：

1）高血压；

2）蛋白尿；

3）水肿；

4）自觉症状；

5）抽搐与昏迷

3、辅助检查：

1）血液检查；

2）肝肾功能测定；

3）尿液检查；

4）眼底检查；

5）其他检查：

心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。

1、妊娠期高血压：

（1）休息：

（2）镇静（3）密切监护母儿状态（4）间断吸氧（5）饮食：

应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。

2、子痫前期：

应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。

治疗原则:

1）休息；

2）镇静：

安定、冬眠药物；

3）解痉：

硫酸镁；

4）降压：

心痛定，复方降压片，硝酸甘油；

5）合理扩容：

低右，白蛋白，血浆；

6）必要时利尿：

速尿，甘露醇；

7）密切监测母胎状态；

8）适时终止妊娠：

引产，剖宫产

第十一章胎盘与胎膜异常

一、前置胎盘

正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。

妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。

1.病因

●子宫内膜病变或损伤

●胎盘异常

●受精卵滋养层发育迟缓

2.分类

●完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：

胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

●部分性前置胎盘：

胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

●边缘性前置胎盘：

胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。

3.典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。

4.超声检查是主要诊断依据。

5.对母儿影响：

产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。

6.处理:

抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

●期待疗法：

适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。

必要时给予地西泮等镇静剂。

●紧急转运：

凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。

二、胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。

●孕妇血管病变

●宫腔内压力骤减

●机械性因素

●其他高危因素：

高龄孕妇、吸烟等

2.病理及病理生理改变：

底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。

3.临床表现及分类

Ⅰ度：

以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。

腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

Ⅱ度：

胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。

腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。

胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度:

胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。

可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。

腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

4.诊断根据病史、临床表现结合超声检查。

5.并发症：

胎儿宫内死亡；

弥漫性血管内凝血；

产后出血；

急性肾衰竭；

羊水栓塞

6.治疗：

●纠正休克：

建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。

●及时终止妊娠：

⑴阴道分娩：

Ⅰ度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。

⑵剖宫产：

适用于：

①Ⅱ度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；

②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；

③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；

④破膜后产程无进展者。

●并发症的处理

三、胎膜早破

临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。

生殖道感染；

羊膜腔压力增高；

胎膜受力不均；

营养因素；

其他如羊膜穿刺不当等。

2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。

3.窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。

4.治疗：

妊娠＜24周的孕妇应终止妊娠；

妊娠28～35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；

若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；

对胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞36周，终止妊娠。

第十三章产前检查与孕期保健

1、围生期（perinatalperiod）：

指产前、产时、产后的一段时间。

分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重>

1000g；

或身长>

35厘米）→产后1周。

最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。

2、产前检查的时间

●从确诊早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者：

共9次。

①妊娠20-36周：

每4周检查一次；

②妊娠36周起：

每周检查1次；

●高危孕妇者酌情增加次数。

3、预产期计算：

末次月经开始之日，月份+9或-3，天数+7（旧历+15），年份酌情+1或不变

4、骨盆测量

骨盆外测量（多用）

髂棘间径：

（23-26cm）/髂嵴间径；

（25-28cm）/骶耻外径（18-20cm）

骨盆入口平面

前后径（真结合径）11cm；

横径13cm；

斜径：

12.75cm

中骨盆平面

前后径10cm；

横径（坐骨棘间径）11.5cm

骨盆出口平面

横径（坐骨结节间径）9cm；

前矢状径6cm；

后矢状径8.5cm

骨盆倾斜度

骨盆入口平面与地平面角度：

60°

耻骨弓角度（90度，<

80算异常）

●骨盆内测量（准确，阴道检查，少用）

5、胎心：

胎背传导最清楚。

正常为120-160次/分

6、胎动计数：

30次/12小时→正常；

<

10次/12小时→异常，提示缺氧，最简单。

7、胎心率FHR：

基线：

120-160bpm

基线摆动：

变异振幅（15-20bpm），变异频率（1min>

6次）

加速（胎儿良好的表现）；

（说白了就是变异振幅+变异频率）

减速：

随宫缩出现的短暂胎心率减慢

早期减速（宫缩胎头受压）；

变异减速（脐带受压）；

晚期减速（宫内缺氧，胎盘功能差）；

8、无应激实验（NST，nonstresstest）：

在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。

阳性：

有胎心改变，反应好，正常。

9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：

诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。

（看有无变异减速、晚期减速，有则是阳性）

阴性：

安全，一周复查；

阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。

10、胎盘功能检查

（1）孕妇尿雌三醇测定：

15mg/24h正常，10~15境界，<

10危险

（2）孕妇HPL测定：

（3）胎动：

≥30次/12h正常；

10次/12h异常

（4）OCT：

NST无反应者才做OCT，OCT阳性表示胎盘功能低下

（5）阴道脱落细胞检查

11、孕期合理用药原则：

●避免联合用药

●避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药

●避免用大剂量药物

●严格掌握药物剂量和用药持续时间。

第十五章正常分娩

1、分娩（delivery）:

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程.（28周前叫流产）

早产（prematuredelivery）：

28周≤孕期＜37周；

足月产（termdelivery）：

37周≤孕期＜42周；

过期产（posttermdelivery）：

孕期>

42周

急产<

3h<

正常<

24h<

滞产

2、分娩四要素：

●产力：

子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力

●产道：

骨产道、软产道

大小、胎位、畸形

●精神心理因素

3、子宫收缩力特点:

节律性（临产的标志）、对称性（）、极性、缩复作用

缩复（retraction）：

宫缩时子宫体部肌纤维缩短，间歇期肌纤维虽然松弛变长变窄，但不能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越段，此现象叫~

4、骨产道

骨盆入口平面（横椭圆形）

前后径（真结合径）11cm；

横径13cm；

斜径12.75cm

中骨盆平面（纵椭圆形）

前后径11.5cm