肝移植常见并发症病理诊断指南最全版Word格式.docx
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为满足临床治疗的时效性，推荐建立快速肝穿刺组织石蜡包埋和制片方法，对于临床标注"
加急"
的标本，争取在送检当天或1个工作日内完成石蜡切片初步病理诊断报告[6]。
（五）肝移植专用申请单和报告单
为适应肝移植专科病理诊断的特殊性，推荐使用本指南制订的肝移植病理检查申请单和报告单。
临床医师应重点填写供肝的缺血时间、原发病、临床用药、影像学和生化检查等重要信息，这些信息对于保证病理诊断的准确性十分重要；
病理医师应在报告单中填报重要的病理学参数，并注意与前次送检肝穿刺组织的对比。
（六）移植病理医师的资质与培训
器官移植病理学是临床诊断病理学科中的一个亚专科。
从事肝移植病理诊断的医师应具有普通病理和肝脏专科病理诊断的基础，并接受移植病理专业培训；
器官移植学会应将移植病理医师的培训纳入到临床器官移植医师的整体培训规划中[7]。
建议1：
从事肝移植病理诊断的医师应接受移植病理专业培训。
为满足肝移植治疗时效性的需要，肝穿刺活检石蜡切片病理报告应尽可能在一个工作日内发出（B，Ⅰ），推荐使用肝移植病理诊断专用申请单和报告单（B，Ⅰ）。
二、供肝病理学评估
冰冻组织快速诊断是评估供肝质量的主要方法，但在冰冻条件下肝组织有时固定不佳，导致组织收缩和细胞清晰度降低，影响诊断的准确性，故应对送检组织及时进行良好固定。
（一）大泡性脂肪变性
发生大泡性脂肪变性的肝细胞对缺血再灌注损伤敏感，是导致供肝微循环和功能障碍以及诱发排斥反应的重要原因。
建议从供肝的左叶和右叶分别取活检组织，以减少肝细胞脂肪变性分布偏差对诊断的影响。
冰冻条件下肝细胞易产生冰晶，在HE染色片上与脂肪空泡、水样变性空泡及糖原空泡相似，需注意鉴别，必要时可做油红O或苏丹Ⅲ染色辅助判断。
1．脑死亡和心脏死亡供肝：
（1）轻度：
大泡性脂肪变性<
20%，以局灶性分布为主，使用安全；
（2）中度：
大泡性脂肪变性占20%～30%，以带状分布为主，使用较安全，但心脏死亡供肝易发生缺血再灌注损伤和缺血性胆管炎[8]；
（3）重度：
大泡性脂肪变性>
30%，以小叶分布为主，是导致移植肝功能丧失的独立危险因素[9,10]。
有报道显示，若无重要危险因素存在，大泡性脂肪变性达30%～60%的供肝也可以安全使用[10]。
2．活体供肝：
大泡性脂肪变性≤10%；
大泡性脂肪变性占10%～30%；
30%，可显著增加肝移植物衰竭的风险[11]。
（二）小泡性脂肪变性
单纯小泡性脂肪变性一般不影响移植肝的功能，但若同时存在中至重度的小泡性与大泡性脂肪变性时，则可能会严重影响移植肝的功能和受者的预后，应慎重使用[12]。
（三）其他
应报告肝细胞变性坏死、肝炎、肝纤维化和肝细胞胆汁淤积等病变情况。
建议2：
冰冻切片快速诊断评估供肝脂肪变性的组织学类型和严重程度时，应注意避免组织固定因素的影响，供肝最终能否被用于移植应由临床结合各种危险因素综合判定（A，Ⅰ）。
三、缺血再灌注损伤（IRI）
（一）临床特点
IRI包括供肝的热缺血、冷缺血以及再灌注等全过程引起的损伤，约40%发生在术后7d内，是诱发急性排斥反应（AR）、胆管并发症和导致移植物功能不良（IPF）和原发性无功能（PNF）的重要原因[7]。
受者常在移植后的数小时内出现血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）明显升高。
此后，于术后1周内，ALT和AST通常很快恢复正常，损伤严重时可导致PNF，出现胆红素总量（TB）和γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）持续性升高。
轻度IRI的组织学修复约需10～15d；
中至重度IRI的肝损伤指标可能在术后1至数月恢复正常[7]。
（二）组织学特点
主要表现为中央静脉周围肝细胞的水样变性/气球样变性/小泡性脂肪变性、毛细胆管胆汁淤积、肝细胞坏死和凋亡以及小胆管炎[13]，肝窦内中性粒细胞的数量和微循环障碍与IRI的严重程度有关。
（三）肝实质损伤分级标准
以下3种病变可单独或合并出现，以分级最重者作为评价标准。
1．肝细胞变性：
累及面积<
30%；
累及面积30%～50%；
累及面积>
50%。
2．肝细胞胆汁淤积：
分级标准同上。
3．肝细胞坏死：
主要累及中央静脉周围肝细胞。
肝细胞点状坏死及少量凋亡；
肝细胞灶性坏死及较多凋亡；
肝细胞融合性/带状坏死。
（四）鉴别诊断
需与AMR、急性排斥反应、药物性肝损伤、胆管并发症相鉴别。
建议3：
IRI与排斥反应等肝移植后早期并发症的临床表现相似，但治疗原则相左。
因此，病理诊断时应特别注重结合临床，并注意把握组织学特征进行鉴别诊断（B，Ⅰ）。
四、抗体介导的排斥反应
肝移植后急性AMR的发生率约为0.3%～2%，多发生于术后数天至数周之内，多见于ABO血型不相容间移植和受者血清中供者特异性抗体（DSA）阳性（平均荧光强度≥10000）者，而严重的急性AMR多见于存在高滴度DSA的受者。
此外，由于肝移植后免疫微环境的改变，8%～39%的受者还可能出现新生DSA，由此也会增加发生AMR的风险。
AMR损伤的主要靶点为血管内皮细胞（包括动脉、静脉及肝窦）[14]。
AMR的早期经有效治疗后，血清DSA滴度降低，肝功能逐步恢复，肝组织内C4d染色减弱或消失，组织学损伤程度减轻，但AMR的晚期有转为慢性排斥反应（CR）的风险[15]。
AMR的最终诊断需结合血清DSA检测、组织病理学和C4d免疫组化结果加以综合判定。
1．急性AMR的组织学特点：
（1）门静脉分支血管内皮细胞肥大，血管扩张；
（2）嗜酸粒细胞性中央静脉炎；
（3）门管区嗜酸粒细胞增多；
（4）门管区淋巴细胞浸润；
（5）淋巴细胞性静脉炎，（4）、（5）项与AMR负相关[16,17]。
此外，肝窦中性粒细胞浸润，胆管周围血管丛/门管区毛细血管炎（血管腔内出现单核细胞和嗜酸粒细胞），由嗜酸粒细胞、巨噬细胞和中性粒细胞介导的静脉内皮炎，小胆管反应性增生，肝细胞点状坏死，小叶中央肝细胞水样变性和胆汁淤积，胆管壁坏死及胆管周围血管丛小动脉消失等表现，也都可见于急性AMR[18]，而门管区急性排斥反应"
三联征"
（门管区淋巴细胞、嗜酸粒细胞和中性粒细胞等混合炎症细胞浸润，胆管上皮炎性损伤和静脉内皮炎）不典型。
2．慢性AMR的组织学特点：
表现为门管区非炎症性纤维化、轻度活动性界面炎和小叶炎、胆管狭窄、窦周纤维化、门管区胶原化、静脉分支管腔闭塞和结节再生性增生等[19,20]。
（三）诊断标准
（1）确诊：
满足以下①～③项；
（2）高度可疑：
满足以下①～③项中的任意两项，合并④和⑤中任意一项；
（3）可疑：
满足以下①～③中任意一项，合并④和⑤[21]。
①血清DSA阳性；
②肝组织内C4d阳性（判定标准见下"
C4d免疫组化染色"
）；
③出现微血管损伤和微血管炎等组织学表现；
④出现AR或CR病理表现；
⑤排除造成肝损伤的其他原因。
（四）C4d免疫组化染色
1．检测方法：
石蜡切片组织进行C4d免疫组化染色较为方便，应使用多克隆抗体，而冰冻切片免疫荧光染色的敏感性和特异性更高。
此外，还需注意C4d阴性AMR的存在。
2．染色阳性标准：
肝组织内小血管内皮细胞阳性着色，包括肝窦内皮细胞及门管区间质毛细血管/小静脉内皮细胞染色，病变严重时胆管上皮也可以出现阳性[15]。
3．染色阳性强度：
（1）0分：
小血管无染色；
（2）1分（轻微）：
小血管染色占比<
10%；
（3）2分（灶性）：
小血管染色占比为10%～50%；
（4）3分（弥漫）：
小血管染色占比>
50%[23]。
4．阳性诊断标准：
阳性染色强度＝3分，且满足以下3项中的任意2项：
①≥4个门管区血管内皮细胞着色；
②肝窦内皮细胞线性着色；
③≥2个中央静脉血管内皮细胞着色[22]。
（五）鉴别诊断
需与IRI、AR、HBV肝炎和HCV肝炎等相鉴别。
需要注意的是，HBV和HCV肝炎复发等病变也可以出现C4d沉积，需注意结合血清学检测鉴别诊断。
建议4：
对肝移植后血清DSA阳性、疑为AMR或无明确病因的早期肝功能异常受者，及时行肝穿刺活检和C4d染色有助于AMR的早期发现和早期治疗（B，Ⅰ）。
五、急性排斥反应
发生率为30%～70%，多发生在肝移植后30d内，尤以5～15d多见[7]。
病程早期或组织损伤轻微的受者常不出现明显的临床表现，病程后期或重度损伤时，受者出现发热、移植肝体积增大和压痛、胆汁量少且色淡；
TB、ALT、AST、γ-GT和碱性磷酸酶（ALP）等肝损伤指标显著升高或反复波动，外周血中性粒细胞和嗜酸粒细胞增多也较为常见。
但上述临床和实验室表现多缺乏敏感性和特异性。
1．门管区型AR（PB-AR）：
是肝移植后最常见的AR类型，80%～90%发生在肝移植后5～30d（中位数为8d），由T淋巴细胞介导，作用靶点是血管内皮细胞和胆管上皮细胞。
经典的PB-AR具有门管区"
，国际Banff评分系统将门管区"
按排斥反应活动指数（RAI）各计3分，总分为9分[7,23]：
1～2分为无AR；
3分为交界性/不确定性AR；
4～5分为轻度AR；
6～7分为中度AR；
8～9分为重度AR。
2．中央静脉周围炎型AR（CP-AR）：
其发生与抗体及T淋巴细胞介导的排斥反应均可能有关。
CP-AR是一组病变的总称，包括中央静脉内皮炎、中央静脉周围肝细胞坏死/脱失、单核细胞浸润、周围肝窦充血和出血等病理改变组成，易导致肝腺泡Ⅲ区桥接坏死和纤维化[24]。
就诊断CP-AR而言，肝穿刺组织内中央静脉的数量>
6个可满足诊断需要，≤3个则影响诊断的准确性。
Banff分级系统主要是针对经典的PB-AR，因而需要对CP-AR进行组织学分级[7]。
Ⅰ级（轻微）：
病变累及<
50%的中央静脉，局限于腺泡Ⅲ区范围。
Ⅱ级（轻度）：
病变累及>
Ⅲ级（中度）：
50%的中央静脉，扩展到腺泡Ⅱ区范围。
Ⅳ级（重度）：
50%的中央静脉，超过腺泡Ⅱ区范围。
肝移植术后早期出现CP-AR＋PB-AR者发生移植肝功能丧失和中央静脉周围炎（CP）的概率可能增加。
CP-AR通常具有顽固性、耐药性和治疗后易复发等特点，可能会增加抗排斥反应治疗的难度。
Ⅱ级以下的CP-AR有自发缓解的可能，若与PB-AR合并出现时，提示排斥反应加重。
对顽固性CP-AR，建议在抗排斥反应治疗后进行病理学复查，在客观判断抗排斥反应效果的基础上调整治疗方案[24]。
3．迟发型AR（LAR）：
是指肝移植术后≥6个月发生的AR，发生率为7%～40%，免疫抑制剂水平不足可能是诱发因素之一[25]。
LAR除可有门管区"
表现外，有时也表现为孤立性CP-AR，门管区炎症以淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞为主，可出现界面炎和小叶炎，但静脉内皮炎和胆管炎较轻。
相比于经典的PB-AR，LAR更易转为CP和导致移植物功能丧失[26]。
（三）鉴别诊断
需与AMR、IRI、自身免疫性肝炎（AIH）、病毒性肝炎、CP、胆管/血管并发症以及药物性肝损伤等相鉴别。
建议5：
病理诊断AR时应报告AR的病理类型特点，并进行规范的RAI组织学评分（A，Ⅰ）；
孤立性CP还可见于IRI、AIH、病毒性肝炎及药物性肝损伤等病变，需注意鉴别诊断（B，Ⅰ）。
六、慢性排斥反应
CR是一种形态学概念，并非依据时间划分，可发生在肝移植后任何阶段，但多发生在肝移植1年以后，5年发生率为3%～5%[7]。
CR的主要危险因素包括：
（1）增强免疫抑制治疗不能缓解或仍持续存在AR；
（2）多次AR发作史；
（3）长期存在亚临床AR。
实验室检查通常血清TB、γ-GT和ALP升高。
以小胆管退行性变（胆管萎缩、核固缩、胞浆空泡化和基底膜缺失）、数量减少或消失，以及大、中动脉闭塞性动脉病变等为基本特点，部分病例可出现门管区小动脉数量减少，病程后期可出现小叶中央纤维化。
小胆管增生是CR出现逆转或鉴别诊断的重要依据。
胆管上皮细胞的周期调控蛋白p21WAF1/Cip1抗体免疫组化染色阳性有助于CR的早期诊断。
可采用Banff系统的RAI分级标准评估CR程度，即根据胆管损伤或缺失、肝纤维化和动脉病变，分别计3分，总分为9分，其中1～4分为早期CR，对抗排斥反应治疗仍可能有应答；
5～9分为晚期CR，对抗排斥反应治疗的反应有限，常需要再次肝移植[7]。
（三）小胆管缺失的判定
CR的病理诊断中应注明有小叶间胆管减少和退行性变的门管区占全部门管区的比例，通常应做细胞角蛋白（CK7/CK19）免疫组化染色加以确认，经过≥2次肝穿刺检查证实>
50%的门管区小胆管缺失时可诊断CR，但在肝穿刺组织门管区数量不足时需谨慎诊断[7]。
需与胆管并发症、药物性肝损伤、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等相鉴别。
建议6：
病理诊断CR时应进行Banff病理分期和RAI评分；
动态肝穿刺活检观察到进行性小叶间胆管退变和数量减少是诊断CR的重要组织学依据（A，Ⅰ）。
七、胆管并发症
发生率为5%～25%，包括吻合性狭窄和非吻合性狭窄（NAS）两大类，前者指胆管吻合口发生的机械性阻塞或狭窄。
NAS的发生率为5%～15%，多发生于术后5～8个月，为肝动脉血栓或狭窄等多种因素造成胆管周围血管丛受损，导致胆管供血不足而引起肝内胆管的区段性或弥漫性狭窄和坏死，又称为缺血性胆管炎或缺血性胆管病变[13]。
有研究显示，肝移植后1年内发生的NAS主要与IRI有关，而在1年后发生的NAS则与免疫介导机制有关[27]，如AR/CR发作、巨细胞病毒感染及AIH受者等因素[28]。
胆管阻塞/狭窄的主要组织学表现是门管区水肿及小胆管增生，伴中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，常有小胆管扩张并含胆栓、小叶中央肝细胞及毛细胆管胆汁淤积、中央静脉周围肝细胞水样/气球样变性，小叶间胆管腔及胆管壁内出现中性粒细胞。
发生缺血性胆道病时，门管区少量以中性粒细胞和嗜酸粒细胞为主的炎症细胞浸润，小叶间胆管退行性变（包括胆管萎缩、上皮细胞凋亡、核固缩和基底膜缺失等），随着病变进展，可出现胆管数量减少，较大胆管黏膜上皮脱失、管壁坏死及胶原变性，胆管周围血管丛小动脉坏死或消失[13]。
胆管并发症后期可出现桥接纤维化[27,28]。
需与AR、CR、药物性肝损伤和PSC等相鉴别。
建议7：
胆道造影及影像学检查是诊断胆管并发症的主要依据。
当临床难以将胆管并发症与其他并发症相区别时，病理学检查具有一定的辅助诊断意义，特别是在与排斥反应等并发症的鉴别诊断中具有重要价值（A，Ⅰ）。
八、药物性肝损伤（DILI）
国外报道肝移植后免疫抑制背景下DILI的发生率为2%，发生时间中位数为术后60d（15～965d）[29]；
国内报道发生率为12.5%，44%的病例发生在术后30d（5～1643d），其中68.1%由抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物所致，31.9%由抗肿瘤药物和免疫抑制剂等药物所致[30]。
肝移植后通常需要较长时期使用免疫抑制剂和非免疫抑制剂等药物，这些药物间的相互作用也使得判断DILI的发生模式更为复杂，而免疫抑制剂的治疗浓度与中毒浓度之间差别并不大，一些无临床症状的DILI仅在程序性肝穿刺检查时得以发现。
目前临床上以无症状受者出现血清ALT>
3倍正常值上限（3×
ULN）和ALP>
2×
ULN作为诊断DILI的主要实验室指标[31]，当难以与其他并发症引起的肝功能异常相区别时，常需要借助肝穿刺活检进行鉴别。
病理学检查作为一种排除性诊断，可参考以下辅助诊断条件：
（1）临床存在可能引起DILI的用药史；
（2）出现DILI的肝功能损伤指标；
（3）免疫抑制剂的血药浓度过高或波动较大；
（4）出现以肝细胞变性和毛细胆管胆栓为主的形态学改变；
（5）排除其他引起移植肝功能异常的并发症；
（6）停用可疑药物后，临床症状改善、肝损伤指标下降或转为正常，肝组织学损伤减轻或消失。
引发DILI的药物类型与组织学损伤类型之间缺乏关联性，80%的DILI为轻至中度损伤，作用靶点以肝实质细胞为主，也可累及胆管细胞和血管内皮细胞，共性表现为肝腺泡Ⅲ区肝细胞水样/气球样变性、脂肪变性和毛细胆管胆汁淤积，肝细胞凋亡及核分裂易见，门管区和肝窦出现中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞混合性炎症细胞浸润，严重者出现肝腺泡Ⅲ区为主的融合坏死及桥接坏死；
病程迁延者可出现肝细胞大泡性脂变、门管区炎性纤维组织和小胆管增生及肉芽肿病变等。
发生血管内皮细胞损伤时还可导致肝静脉阻塞症和肝紫癜症等[29,30,31]。
有报道显示，不同免疫抑制剂引起的DILI有一定差异，如：
（1）环孢素A（CsA）：
肝细胞气球样变、胆汁淤积和点状坏死；
（2）他克莫司：
中央静脉周围肝细胞缺失，肝窦扩张淤血，肝细胞胆汁淤积和灶性坏死，可出现结节性增生改变；
（3）肾上腺糖皮质激素：
肝细胞气球样变或脂肪变性，大剂量使用可能诱发移植后淋巴组织增生病；
（4）西罗莫司：
门管区少量单核细胞和嗜酸粒细胞浸润、轻度界板炎和肝窦淤血；
（5）硫唑嘌呤：
轻度肝细胞胆汁淤积和肝窦扩张淤血，或呈紫癜样改变，严重者出现小叶中央性肝细胞坏死、中央静脉纤维化、胆汁淤积性肝炎以及胆管上皮损伤，长期用药可能出现局灶性结节性增生[7,29,30,31]。
（三）组织学分级
着重观察肝细胞水样变性、脂肪变性、坏死和胆汁淤积的范围和程度。
30%，肝细胞点状坏死；
累及面积30%～50%，肝细胞融合性坏死；
50%，肝细胞片状坏死。
需与IRI、AR、CR、AIH、HBV/HCV肝炎、感染和胆管并发症等相鉴别。
建议8：
肝移植受者始终存在DILI风险，对于无明确病因出现肝损伤指标显著升高者应怀疑DILI可能（A，Ⅰ）。
但DILI的组织学表现缺乏诊断特异性，最终病理诊断应建立在鉴别诊断的基础之上（B，Ⅰ）。
九、新发自身免疫性肝炎（dn-AIH）
是指患者因非AIH原因接受肝移植治疗，移植后发生了典型的AIH，出现高丙种球蛋白血症及相应自身抗体升高。
儿童和成人的发生率分别为5%～10%和1%～2%，可发生于术后任何时期，是导致肝移植后晚期（>
1年）移植肝功能丧失的原因之一。
肝移植后HCV复发、多次AR发作史以及免疫抑制剂水平低等是诱发因素。
患者对标准的AIH治疗方案有效，而对抗排斥反应治疗无效[32]。
Banff工作组曾提出dn-AIH最低诊断标准：
（1）存在慢性肝炎的组织学表现；
（2）抗核抗体滴度增高（≥1∶160）；
（3）高γ球蛋白血症；
（4）除外其他引起肝功能异常的原因。
呈典型AIH慢性肝炎表现，包括门管区淋巴浆细胞浸润并穿入邻近肝实质，形成界面炎和桥接纤维化，肝细胞玫瑰花环形成以及伴浆细胞浸润的小叶中央肝细胞坏死等，严重者可出现桥接/融合坏死；
发生孤立性CP及腺泡Ⅲ区和（或）门管区纤维化者预后不良。
当dn-AIH富含浆细胞（≥30%）时也称为浆细胞性肝炎（PCH），IgG4免疫组化染色阳性浆细胞占25%以上的PCH，其炎症活动度和纤维化程度会加重，但对加强免疫抑制治疗的反应较好[33]。
小叶中央坏死性炎的活动度及小叶中央浆细胞的比例达到30%～50%时，对诊断dn-AIH的特异性和敏感性较高[34]。
当组织学检查显示门管区浆细胞增多时，应提示临床做自身抗体检测。
目前Banff工作组将dn-AIH和浆细胞性肝炎都归于富浆细胞性排斥反应[20]。
需与AR、CR、特发性移植后肝炎（IPTH）、胆管并发症、药物引起的自身免疫样肝炎及HCV肝炎伴自身免疫现象等相鉴别。
建议9：
当肝移植后无明确病因的肝功能异常患者出现慢性肝炎的组织学表现时，应考虑到dn-AIH的可能，必要时行CD38和CD138免疫组化染色明确浆细胞成分，结合实验室检查结果，按照AIH诊断标准进行评估和诊断（B，Ⅰ）。
十、特发性移植后肝炎
是指肝移植受者在无明确病毒感染或AIH等情况下出现了慢性肝炎的病理改变，可伴有肝脏功能轻度异常。
IPTH多在肝移植后5年和10年进行的程序性肝穿刺检查时发现，术后10年发生率为65%，成年人为10%～30%，儿童为22%～64%，24%～73%的患者出现血清低滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体[35]，多次发生AR或LAR者发生IPTH的概率可增加2.8倍。
有研究认为IPTH可能是由免疫介导性损伤所致，与免疫抑制剂不足有关。
IPTH具有类固醇依赖性，预后较差，随访10年的肝穿刺检查病例中，50%可出现桥接纤维化或肝硬化，并与CR的发生相关；
早期发现和增强免疫抑制治疗有可能使病变逆转[36]。
IPTH主要表现为门管区界面炎伴单核细胞浸润，可累及门管区周围肝实质，门管区因小胆管增生和不规则界面炎而扩大，还可出现不同程度的小叶炎、肝细胞脱失和凋亡以及CP等表现，静脉周围可出现单核细胞浸润，但无明显静脉内皮炎和胆管炎；
应对肝纤维化程度进行组织学分级[36]。
需与各类病毒性肝炎（HBV、巨
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