医疗质量及标准三级医院评审标准实施细则版Word格式.doc
《医疗质量及标准三级医院评审标准实施细则版Word格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量及标准三级医院评审标准实施细则版Word格式.doc（465页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
评审计划包括：
（一）本年度参加评审的医院名册；
（二）本年度评审工作的时间安排；
（三）年度评审重点和组织实施方案；
（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。
第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
（一）医院评审申请书；
（二）医院自评报告；
（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。
第十八条卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：
（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；
医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。
（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。
第十九条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。
第二十条医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；
在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。
第二十一条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。
第四章评审的实施
第二十二条卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；
评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。
第二十三条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。
医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。
评审专家的回避由卫生行政部门决定。
第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
第二十五条书面评价的内容和项目包括：
（一）评审申请材料；
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；
（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；
（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；
（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
第二十六条医疗信息统计评价的内容和项目包括：
（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；
（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
第二十七条现场评价的主要内容包括：
（一）医院基本标准符合情况；
（二）医院评审标准符合情况；
（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；
（四）与公立医院改革相关工作开展情况；
（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
第二十八条社会评价的主要内容和项目包括：
（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；
（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；
（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
第二十九条评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。
评审工作报告应当包括：
（一）评审工作概况；
（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；
（三）被评审医院的总分及评审结论建议；
（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；
（五）应当说明的其他问题；
（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。
第三十条评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。
评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。
具体程序由省级卫生行政部门规定。
第三十一条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。
第三十二条卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。
评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。
公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。
第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。
不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。
第五章评审结论
第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。
等级证书的有效期与评审周期相同。
等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。
医院的等级标识必须与等级证书相符。
第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。
第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；
有违法违规行为的，依法进行相应处理。
第三十九条卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；
医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。
卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。
第四十条卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第四十一条卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。
第四十二条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：
（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；
（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第六章监督管理
第四十三条卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。
第四十四条卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。
第四十五条卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；
后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；
涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
第四十六条评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；
后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；
第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：
（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；
（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；
（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；
（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：
（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；
（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
（三）拒不配合评审工作的；
（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；
（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；
（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第五十条医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。
第五十一条卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。
第七章附则
第五十二条各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则。
第五十三条本办法由卫生部负责解释。
第五十四条本办法自发布之日起施行。
1995年7月21日卫生部发布的《医疗机构评审办法》（卫医发〔1995〕第30号）与本办法不符的，以本办法为准。
三级综合医院评审标准实施细则
（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；
在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
38
5
第三章患者安全
10
25
26
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
第五章护理管理与质量持续改进
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
合计
67
342
636
48
三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥l0%
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
（提供前一年手术和住院的前十大病种）
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
有国家级临床质控中心或重点专科。
二、医院内部管理机制科学规范
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：
师资、经费、培训空间等支持细则。
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1．2．4．1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1．2．5．1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量
升级会员 