医院感染管理委员会会议记录Word文档下载推荐.docx

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5、 加大院感管理培训力度。

有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。

并于12月下旬组织全员院感知识考试。

6、 加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。

7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。

8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。

二、2020年院感工作重点

新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

重点做好以下工作：

1、 完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度

1） 进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。

2） 进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

3） 发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。

2、 加强医院感染培训，提高医院感染防控意识

1） 组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2-4次，增强医院工作人员的院感防控意识。

2） 实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。

3） 开展保洁员的专项培训。

4） 组织院感管理知识考试

3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。

1） 继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。

2） 做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。

3） 落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。

4） 患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。

5）开展全院综合性监测

4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理

加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

5、 加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》

6、 继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度,定期督查。

7、 配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。

加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施,及时整改，持续改进，保障医疗安全。

三、 近期工作安排

1、 开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟定自4月份开始完善此项工作。

2、 开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。

3、 落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改

按照市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。

4、 加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。

四、 听取委员意见和建议

1、进一步加强医院感染管理知识培训；

2、深入科室督导临床科

室做好院感管理工作。

五、 赵院长讲话

赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。

记录人：

齐瑞香

2020-3-20

日期

科室

培训内容

主讲人

备注

1.10

手术室

医务人员的职业防护制度

许红霞

2.20

医院消毒隔离制度

3.15

特殊感染手术控制措施和监测

4.17

常见血源性传播疾病暴露后的紧急处理

5.22

手术部位感染的预防与控制

6.14

标准预防的内涵、隔离措施、特点

7.26

标准预防的主要内容

8.17

科室医院感染控制小组职责、监控护士职责

9.22

医院感染病例监测登记报告制度

10.12

医院感染环境监测制度

科室院感培训目录

科室培训记录表

日期：

地点：

护士办公室

培训题目：

主持人：

李志花

主讲人：

手术室人员管理和环境管理

李志右

主讲人:

（一） 、防护目的

L有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。

2.既防止血源性疾病的传播，也防止非血源性疾病的传播。

3.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。

（二） 、防护原则

实施标准预防从为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

（三） 、防护措施

L一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即吸收。

2.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。

3.脱去手套后立即洗手。

4.医务人员的脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或者围裙。

5.处理所有的锐器是应当特别注意，防止被刺伤。

6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。

7.医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及相关法律法规进行无害化处理。

（四） 、防护用品的保证

1.科室应当配备数量足够的防护用品

（1） 一次性手术包（标准配置）、放渗透围裙或手术衣、口罩（外科口罩、防护口罩）、眼罩或面罩、手套。

（2） 消毒剂：

2%戊二醛、含氯消毒剂、碘伏、75%乙醇以及速干手消毒剂等。

2.防护用品的使用与管理

（1） .医院以及科室备用足够防护用品和消毒药械，并放置在方便取用的位置。

（2） 使用的防护用品和消毒药械必须符合国家相关部门的有关规定，并在有效期内使用。

（3） 由专人负责防护用品和消毒药械的管理，发现数量不足时及时补充和领取。

（一） 人员管理

1.在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。

2.进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服，换鞋（洁污鞋分开放置）一脱袜一更衣一内走廊一手术间。

手术人员不能戴首饰、耳饰，擦亮甲油或戴假指甲，不允许有自己的衣服外露。

外出时更换鞋、衣。

3.实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

4.穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

5.手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

6.其他人员进入手术部严格控制进入手术部内的人员，控制参观人数（2V人），参观人员佩戴标识，有专人领至指定位置。

7.手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病（如痈，疳）时，一律不准进入手术间。

8.手术病人进入手术部病人入室必须要更衣、带帽、换鞋，接送病人采用双车法。

（二） 环境管理

1.分区明确，分为洁净区与非洁净区，不同洁净区之间必须设置缓冲室，以控制不同空气洁净度要求的区域间气流交叉感染，有效防止污染气流侵入洁净区。

2.手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

3.洁净手术部的物品（敷料、器械等）应分别采取有效的净化流程，各通道应符合功能流程。

4.洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术部清洁工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行，达到自净时间后关机。

5.各级手术间应设置感应式自动推拉门，并设在自动延时关闭装置，室内温度以22-25C,湿度以50%为宜。

6.负压手术部每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。

7.手术部用物必须保持整齐、清洁，表面无尘，地面无碎屑、无污迹。

定期清洗与保养。

8.定期维护

（1） 对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。

（2） 对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应当按照规定更换。

新风入口过滤网：

1周左右清洁1次，多风沙地区周期缩短；

过滤器更换周期:

粗低效过滤器1・2个月；

中低效过滤器2V个月；

亚高效过滤器1年以上；

高效过滤器3年以上。

（3） 过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。

（4） 热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。

（5） 对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洁，消毒。

（6） 对挡水板定期进行清洗，对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。

护士办公室 培训题目：

特殊感染手术控制措施和监

测

3 主讲人：

许红霞 记录人：

一、 特殊感染手术控制措施

1、 当为传染性疾病或感染性疾病病人手术时，手术通知单上应注明感染情况，尽可能安排在正负压转换形式的洁净手术室。

2、 为传染性疾病或感染性疾病病人手术时应严格隔离、谢绝参观。

3、 凡参加手术人员进入手术间后不得随意外出，所需物品应由外供护士传递。

4、 手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。

需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。

5、 手术后，手术者脱去被污染的医务方可离开。

拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗晾干备用。

6、 传染性疾病或感染病人手术用的物品、器械应单独处理，用后进行双消毒。

敷料按医疗废物处置。

7、 传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。

二、 监测

1.洁净手术部日常实行动态监测，必须项目为细菌浓度和空气的气压差。

2.每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。

3.每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。

4.每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。

5.每半年对洁净手术部进行吗一次尘埃粒子的监测，监控高校过滤器的使用状况并记录。

6.每半年对洁净手术不得正负压力进行监测并记录。

7.每季度按照洁净手术部的医院感染预防与控制规范要求对手术部的无菌物品、消毒液、工作人员手、物体表面等进行生物学监测。

常见血源性传播疾病暴露后的紧急处理

李志/

S 主讲人：

1.乙型肝炎（HBV） 乙型肝炎是医务人员面临的传播危险性最大的经血传播疾病，目前

尚无有效治疗药物。

暴露后应尽早检测抗体,并依据免疫状态及抗体水平采取相应处理措施，如脊柱乙肝高价免疫蛋白等。

2.丙型肝炎（HCV） 医务人员经血感染丙型肝炎的危险性虽低于乙型肝炎，但目前仍无

有效的预防及治疗药物。

感染后约半数形成慢性肝炎。

应于暴露后3』周内进行抗体检测，6-9个月复查以确定是否感染HCVo如感染HCV应进一步检查肝功能，为尽早使用目前认为对慢性肝炎有一定疗效的a干扰素提供依据。

3.艾滋病（AIDS） HIV感染后有2周至3个月的窗口期，因此医务人员暴露后，应于暴露

当时、暴露后1个月及6个月进行连续监测，以确定是否受感染，并尽早用zidovudine进行预防性治疗，直到排除感染。

因感染HIV后没有特效治疗药物，因此，减少意外损伤所致血液接触是关键行的预防措施。

6.14地点：

标准预防的内涵、隔离措施、特点

1.通风

（1）手术室保持正压通风，包括走廊及附近区域的空气进入。

（2）通气每小时至少保持15次，其中3次必须是新鲜空气。

（3）通过合适的过滤器过滤所有空气，并在靠近地板处排出。

（4）经天花板方向输入所有空气，并在靠近地板处排出。

（5）关闭手术室门，仅在器材、工作人员及病人通过时开放。

2.环境表面的清洁与消毒

（1）手术过程中，环境表面或设备被体液、血液污染，在下一台手术前，使用消毒剂进行局部消毒处理。

（2）污染或脏伤口手术后必须对手术室进行特殊清洁或关闭手术室门。

（3）每天最后一次手术后的白天或晚上应用消毒剂湿式清洁地面。

3.微生物标本取样培养 按卫生部《《手术部医院感染预防与控制技术规范》》进行手术室环境微生物取样培养。

4.手术器械的灭菌

（1）手术器械的灭菌要根据《消毒技术规范》要求进行。

（2）快速灭菌法只使用在紧急时，不可因为快速灭菌方便而购买较多的器械，或以节省时间为由而使用快速灭菌法。

5.手术衣及布料的灭菌

（1）戴上帽子、口罩、更换手术洗手衣进入手术室，整个手术过程都要戴好口罩。

（2）进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。

（3）不采用穿鞋套来预防手术部位的感染。

（4）穿上灭菌手术衣后戴上灭菌手套。

（5）外科手术服及覆盖布料能阻止液体通过。

（6）手术服有明显污斑、污染、血液或其他感染物渗透时必须更换。

7.26―地点：

（一） 标准预防的内涵

1.认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。

2.既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员至病人和从病人传至医务人员，再传至医务人员，又保护病人即双向防护。

3.去隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建立的，因此其隔离系统包括3种，即接触隔离、空气隔离盒微粒隔离。

（二） 标准预防的隔离措施

1.接触隔离预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、志贺痢疾杆菌、甲型肝炎病毒或轮状病毒感染以及副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。

2空气隔离该项隔离有两个基本要求：

L病人所处的环境应通风和做适当处理如消毒等。

2.医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。

4.微粒隔离又称飞沫隔离，是指预防经微粒而传播的疾病。

（三） 标准防护的特点

1.隔离的物质标准预防隔离的物质不仅包括病人的血液、全部体液，还包括病人的分泌物与排泄物等。

2.隔离的方法标准预防的隔离措施包括接触隔离、空气隔离与微粒隔离。

3.预防的对象标准预防从其内容的隔离措施来看，它强大不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止病人发生医院感染。

科室医院感染控制小组职责、监控护士职责

1.医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手。

遇有下述情况必须立即洗手;

1•摘除手套后2.接触两病人之间；

3.可能污染环境或传染其他病人时，

2.医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应带手套。

同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。

3.与普通预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其他病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其他病人、医务人员、探视者与环境间的传播。

重复使用的医疗仪器设备在用下一个病人前应进行清洁和适当的消毒。

5.医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面的消毒时，应严格遵守各项操作规程。

6.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，污染衣服及微生物的传播。

7.锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。

操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。

针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其他操作。

一次性应用的注射器、针头、刀头和其他锐利物品应置于适当的耐穿刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处。

须重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。

8.容器、复苏袋或其他呼吸装置应置于需复苏操作处。

9.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

医院感染病例监测登记报告制度

医院感染控制小组职责

1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点，制定医院感染管理制度，并组织实施。

2.督促科室工作人员严格执行无菌操作技术规程及医院感染预防和控制的各项规章制度。

3.掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。

4.掌握医院感染诊断标准，熟练处理本专科医院感染性疾病的诊断、治疗。

5.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。

6.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科。

7.发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

8.积极参与预防和控制医院感染知识的培训。

9.对就诊患者进行医院感染预防知识的宣传教育和技术指导。

10.熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。

医院感染监控护士职责

1.在科主任和护士长领导下，在医院感染专职人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理及监测工作。

2.督促、检查本科室预防和控制医院感染制度的落实情况。

3.预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作技术。

4.发现医院感染病例，积极采取相应预防和控制或隔离措施，防止医院感染流行。

5.督促住院医师按时填报“感染病例登记表”，对疑有医院感染者，督促留取标本，送细菌培养及药敏试验，了解细菌种类及耐药情况，以便指导合理用药。

6.各科室定期开展无菌物品、使用中消毒液及工作人员手的监测，遇有医院感染暴发或流行趋势，考虑可能与环境卫生有关系时应进行环境卫生学监测。

7.负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。

8.负责对新人科人员进行有关医院感染知识的培训。

10.12地点：

1.认真贯彻执行国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健全医院感染病例的发现、登记、报告、分析反馈系统。

2.临床各科医师，要熟练医院感染分类诊断标准，并不断加强有关医院感染的基础理论学习，不断提高感染控制的水平。

3.当出现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室的感染监控小组负责人报告，并于24小时内报告医院感染控制科。

4.感染控制科专职人员每周深入科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，将医院感染漏报率控制在10%以内。

5.感染病例调查表，由各科室住院医师填写，兼职医师、护士、专